Historia reformy służby zdrowia w Stanach Zjednoczonych - History of health care reform in the United States

Historia reformy systemu opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych trwa już wiele dziesięcioleci reforma opieki zdrowotnej będących przedmiotem debaty politycznej, ponieważ na początku 20 wieku. Ostatnie reformy pozostają aktywną kwestią polityczną. W wyborach prezydenckich w 2008 i 2016 r . obaj główni kandydaci przedstawili alternatywne propozycje reform .

Propozycje federalnej opieki zdrowotnej

Koniec XVIII wieku

16 lipca 1798 r. prezydent John Adams podpisał pierwszą federalną ustawę o zdrowiu publicznym „Ustawę o pomocy chorym i niepełnosprawnym marynarzom ”. To oceniało każdego marynarza w portach amerykańskich na 20 centów miesięcznie. Był to pierwszy plan opieki medycznej opłacany z góry w Stanach Zjednoczonych. Pieniądze zostały przeznaczone na opiekę nad chorymi marynarzami i budowę szpitali marynarskich. Ustawa ta utworzyła Morską Służbę Szpitalną w ramach Departamentu Skarbu . W 1802 roku w Bostonie działały szpitale morskie ; Newport ; Norfolku ; oraz Charleston, SC i usługi medyczne zostały zakontraktowane w innych portach.

19 wiek

Inną z najwcześniejszych propozycji dotyczących opieki zdrowotnej na szczeblu federalnym był projekt ustawy z 1854 r. na rzecz ubogich obłąkanych , który ustanawiałby azyle dla ubogich chorych psychicznie, a także niewidomych i głuchych, poprzez federalne dotacje ziemskie dla stanów. Ustawa ta została zaproponowana przez aktywistkę Dorotheę Dix i przeszła przez obie izby Kongresu, ale została zawetowana przez prezydenta Franklina Pierce'a . Pierce przekonywał, że rząd federalny nie powinien angażować się w opiekę społeczną , za którą odpowiadają stany.

Po wojnie secesyjnej rząd federalny ustanowił pierwszy system opieki medycznej na Południu, znany jako Biuro Ludzi Wyzwoleńców . Rząd zbudował 40 szpitali, zatrudniał ponad 120 lekarzy i leczył ponad milion chorych i umierających byłych niewolników. Szpitale były krótkotrwałe, trwające od 1865 do 1870 roku . Szpital Wyzwoleńców w Waszyngtonie działał do końca XIX wieku, kiedy stał się częścią Uniwersytetu Howarda .

Kolejna ważna inicjatywa pojawiła się w ustawodawstwie New Deal z lat 30. XX wieku, w kontekście Wielkiego Kryzysu .

1900-1920

W pierwszych 10-15 latach XX wieku progresywizm oddziaływał zarówno na Europę, jak i Stany Zjednoczone. Wiele krajów europejskich uchwaliło pierwsze ustawy o opiece społecznej i stworzyło podstawę dla obowiązkowych rządowych lub dobrowolnie dotowanych programów opieki zdrowotnej. Wielka Brytania uchwaliła ustawę o ubezpieczeniach społecznych z 1911 r., która zapewniała opiekę medyczną i zastępowanie części utraconych zarobków w przypadku zachorowania pracownika. Nie obejmowała jednak małżonków ani osób pozostających na utrzymaniu. Już w wyborach prezydenckich w 1912 r. były prezydent Theodore Roosevelt niejasno wezwał do utworzenia narodowej służby zdrowia w piętnastym panelu swojej platformy Partii Postępowej . Jednak ani Roosevelt, ani jego przeciwnicy nie omawiali szczegółowo planów opieki zdrowotnej, a Roosevelt przegrał wybory z Woodrow Wilsonem . Unikalna amerykańska historia decentralizacji w rządzie, ograniczony rząd i tradycja klasycznego liberalizmu są możliwymi wyjaśnieniami podejrzeń wokół idei obowiązkowego ubezpieczenia prowadzonego przez rząd. American Medical Association (AMA) był również głęboko i wokalnie przeciwieństwie do idei, którą oznaczony „ uspołecznionej ”. Ponadto wielu pracowników miejskich w USA miało już dostęp do ubezpieczenia chorobowego za pośrednictwem funduszy chorobowych opartych na pracodawcy.

Wczesne przemysłowe ubezpieczenie chorobowe zakupione przez pracodawców było jednym z wpływowych ekonomicznych źródeł obecnego amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej. Te systemy ubezpieczeń chorobowych z końca XIX i początku XX wieku były ogólnie niedrogie dla pracowników: ich niewielka administracja i administracja lokalna utrzymywały koszty ogólne na niskim poziomie, a ponieważ ludzie, którzy wykupili ubezpieczenie, byli pracownikami tej samej firmy, uniemożliwiało to osobom, które były już chore od zakupu. Obecność funduszy chorobowych opartych na pracodawcy mogła przyczynić się do tego, że pomysł ubezpieczeń rządowych nie przyjął się w Stanach Zjednoczonych w tym samym czasie, w którym poruszała się Wielka Brytania i reszta Europy w kierunku uspołecznionych programów, takich jak brytyjska ustawa o ubezpieczeniach społecznych z 1911 r. Tak więc na początku XX wieku Amerykanie byli przyzwyczajeni do kojarzenia ubezpieczeń z pracodawcami, co utorowało drogę do rozpoczęcia ubezpieczenia zdrowotnego od odpowiedzialności cywilnej w latach 30. XX wieku.

1930-1950

List z kwietnia 1949 r. od prezydenta Harry'ego Trumana broniący jego propozycji Fair Deal w sprawie obowiązkowego programu ubezpieczenia zdrowotnego.

W czasach Wielkiego Kryzysu coraz więcej osób nie mogło sobie pozwolić na usługi medyczne. W 1933 Franklin D. Roosevelt poprosił Isidore'a Falka i Edgara Sydenstrictera o pomoc w opracowaniu przepisów do oczekującej na Roosevelta ustawy o Ubezpieczeniach Społecznych, aby uwzględnić programy opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych . Reformy te zostały zaatakowane przez Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne, a także stanowe i lokalne oddziały AMA jako „obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne”. Roosevelt ostatecznie usunął świadczenia zdrowotne z ustawy w 1935 roku. Strach przed sprzeciwem zorganizowanej medycyny wobec powszechnej opieki zdrowotnej stał się standardem przez dziesięciolecia po latach 30. XX wieku.

W tym czasie poszczególne szpitale zaczęły oferować własne programy ubezpieczeniowe, z których pierwszym stał się Blue Cross . Grupy szpitali oraz grupy lekarzy (tj. Błękitna Tarcza) wkrótce zaczęły sprzedawać grupowe polisy zdrowotne pracodawcom, którzy następnie oferowali je swoim pracownikom i zbierali składki. W latach czterdziestych Kongres uchwalił przepisy, które wspierały nowych ubezpieczycieli zewnętrznych. Podczas II wojny światowej przemysłowiec Henry J. Kaiser zastosował układ, w którym lekarze omijali tradycyjne opłaty za opiekę i byli zakontraktowani, aby zaspokoić wszystkie potrzeby medyczne jego pracowników na projektach budowlanych na zachodnim wybrzeżu. Po zakończeniu wojny upublicznił plan jako organizacja non-profit pod nazwą Kaiser Permanente .

Podczas II wojny światowej rząd federalny wprowadził kontrolę płac i cen. W celu dalszego przyciągania i zatrzymywania pracowników bez naruszania tych kontroli, pracodawcy oferowali i sponsorowali pracownikom ubezpieczenie zdrowotne zamiast wynagrodzenia brutto. Był to początek zewnętrznego systemu płatności, który zaczął zastępować bezpośrednie płatności z własnej kieszeni.

Po wojnie światowej prezydent Harry Truman wezwał do powszechnej opieki zdrowotnej w ramach swojego Fair Deal w 1949 roku, ale silny sprzeciw powstrzymał tę część Fair Deal. Jednak w 1946 roku uchwalono Narodową Ustawę o Zdrowiu Psychicznym , podobnie jak Ustawę o badaniach szpitalnych i budownictwie lub Ustawę Hill-Burton . W 1951 roku IRS zadeklarował składki grupowe opłacane przez pracodawców jako koszt prowadzenia działalności gospodarczej , co umocniło pozycję firm ubezpieczeniowych jako głównych dostawców dostępu do opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych.

1960-1980

1960

W dobie praw obywatelskich lat 60. i wczesnych 70. opinia publiczna zwróciła się w stronę problemu osób nieubezpieczonych, zwłaszcza starszych. Ponieważ opieka nad osobami starszymi dotknie kiedyś wszystkich, zwolennicy reformy służby zdrowia mogli uniknąć najgorszych obaw przed „medycyną uspołecznioną”, która była uważana za brzydkie słowo ze względu na związek z komunizmem. Po tym, jak Lyndon B. Johnson został wybrany na prezydenta w 1964, scena została przygotowana pod przejście Medicare i Medicaid w 1965. Plan Johnsona nie był jednak pozbawiony sprzeciwu. „Przeciwnicy, zwłaszcza AMA i firmy ubezpieczeniowe, sprzeciwiali się propozycji administracji Johnsona, argumentując, że jest ona obowiązkowa, reprezentuje medycynę socjalną, obniża jakość opieki i jest „nieamerykańska”. Program Medicare został ustanowiony po podpisaniu przez prezydenta Lyndona B. Johnsona zmian w sprawie zabezpieczenia społecznego z 1965 r. w dniu 30 lipca 1965 r. Medicare to program ubezpieczeń społecznych zarządzany przez rząd Stanów Zjednoczonych, zapewniający ubezpieczenie zdrowotne osobom w wieku co najmniej 65 lat lub spełniającym inne specjalne kryteria.

lata 70.

W 1970 roku Kongres USA przedstawił trzy propozycje powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego dla jednego płatnika, finansowanego z podatków od wynagrodzeń i ogólnych dochodów federalnych. W lutym 1970 r. przedstawicielka Martha Griffiths ( D - MI ) wprowadziła ustawę o narodowym ubezpieczeniu zdrowotnym – bez podziału kosztów – opracowaną z AFL-CIO . W kwietniu 1970 roku, senator Jacob Javits ( R - NY ) wprowadził ustawę o przedłużeniu Medicare do all-zachowując istniejący Medicare podziału kosztów i zasięg granic opracowany po konsultacji z prezesem Nelson Rockefeller ( R - NY ) i byłego administracji Johnson HEW Sekretarza Wilbur Cohen . W sierpniu 1970 r. senator Ted Kennedy ( D - MA ) przedstawił ponadpartyjną ustawę o narodowym ubezpieczeniu zdrowotnym – bez podziału kosztów – opracowaną z Komitetem ds. Narodowego Ubezpieczenia Zdrowotnego założoną przez prezydenta United Auto Workers (UAW) Waltera Reuthera , wraz z wprowadzeniem odpowiedniej ustawy w Izbie w następnym miesiącu przez przedstawiciela Jamesa Cormana ( D – CA ). We wrześniu 1970 roku Senacka Komisja Pracy i Opieki Społecznej przeprowadziła pierwsze od dwudziestu lat przesłuchania w Kongresie w sprawie narodowego ubezpieczenia zdrowotnego.

W styczniu 1971 roku Kennedy rozpoczął dekadę jako przewodniczący podkomisji zdrowia senackiej Komisji Pracy i Opieki Społecznej i przedstawił uzgodnioną, dwupartyjną ustawę Kennedy'ego-Griffithsa, proponującą powszechne narodowe ubezpieczenie zdrowotne. W lutym 1971 r. prezydent Richard Nixon zaproponował bardziej ograniczoną reformę ubezpieczenia zdrowotnego – nakaz oferowania przez pracodawcę prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli pracownicy zgłosili się na ochotnika do płacenia 25 procent składek, federalizację Medicaid dla ubogich z nieletnimi dziećmi na utrzymaniu oraz wsparcie dla organizacji opieki zdrowotnej ( HMO). Przesłuchania w sprawie narodowego ubezpieczenia zdrowotnego odbyły się w 1971 r. przez Domową Komisję Środków i Środków oraz Senacką Komisję Finansową , ale żaden projekt nie uzyskał poparcia przewodniczących komisji, przedstawiciela Wilbura Millsa ( D - AR ) lub senatora Russella Longa ( D - LA ).

W październiku 1972 r. Nixon podpisał Poprawki do Ubezpieczeń Społecznych z 1972 r. rozszerzające Medicare na osoby w wieku poniżej 65 lat, które były poważnie niepełnosprawne przez ponad dwa lata lub cierpią na schyłkową niewydolność nerek (ESRD), i stopniowo podniosły podatek od wynagrodzeń Medicare Część A z 1,1% do 1,45% w 1986 r. W wyborach prezydenckich w 1972 r. Nixon wygrał reelekcję w miażdżącej sytuacji, pokonując jedynego demokratycznego kandydata na prezydenta , który w swojej historii nie był popierany przez AFL-CIO , senatora George'a McGovern'a ( D - SD ), który był współsponsorem ustawę Kennedy'ego-Griffithsa, ale nie uczynił państwowego ubezpieczenia zdrowotnego głównym problemem w swojej kampanii.

W październiku 1973 r. Long i senator Abraham Ribicoff ( D - CT ) wprowadzili ponadpartyjną ustawę o katastrofalnym ubezpieczeniu zdrowotnym dla pracowników finansowanych z podatków od wynagrodzeń i dla beneficjentów Medicare oraz federalizację Medicaid z rozszerzeniem na biednych bez nieletnich dzieci na utrzymaniu. W lutym 1974 r. Nixon zaproponował bardziej kompleksową reformę ubezpieczenia zdrowotnego – nakaz pracodawcy do oferowania prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli pracownicy zgłoszą się na ochotnika do opłacania 25 procent składek, zastąpienie Medicaid przez państwowe plany ubezpieczenia zdrowotnego dostępne dla wszystkich ze składkami i kosztami opartymi na dochodach współdzielenie i zastąpienie Medicare nowym programem federalnym, który wyeliminował limit dni hospitalizacji, dodał limity oparte na dochodach z własnej kieszeni i dodał ambulatoryjne ubezpieczenie leków na receptę. W kwietniu 1974 r. Kennedy i Mills wprowadzili ustawę o prawie powszechnym krajowym ubezpieczeniu zdrowotnym z świadczeniami identycznymi z rozszerzonym planem Nixona – ale z obowiązkowym udziałem pracodawców i pracowników poprzez podatki od wynagrodzeń i z niższym podziałem kosztów – oba plany zostały skrytykowane przez pracowników, organizacje konsumenckie i seniorów ze względu na ich znaczny podział kosztów.

W sierpniu 1974 r., po rezygnacji Nixona i wezwaniu prezydenta Geralda Forda do reformy ubezpieczeń zdrowotnych, Mills próbował wypracować kompromis oparty na planie Nixona – ale z obowiązkowym udziałem pracodawców i pracowników poprzez składki na prywatne firmy ubezpieczeniowe i ubezpieczenie na wypadek katastrofy. finansowany z podatków od wynagrodzeń – ale zrezygnował, gdy nie mógł uzyskać więcej niż 13–12 głosów swojej komisji, aby poprzeć jego kompromisowy plan. W grudniu 1974 roku Mills zrezygnował z funkcji przewodniczącego Komitetu Środków i Środków, a jego następcą został przedstawiciel Al Ullman ( D - OR ), który sprzeciwiał się podatkowi od wynagrodzeń i ogólnemu federalnemu finansowaniu narodowego ubezpieczenia zdrowotnego.

W styczniu 1975 roku, w środku najgorszej recesji w ciągu czterech dekad od czasu Wielkiego Kryzysu , Ford powiedział, że zawetuje każdą reformę ubezpieczeń zdrowotnych, a Kennedy powrócił do sponsorowania swojej pierwotnej ustawy o powszechnym narodowym ubezpieczeniu zdrowotnym. W kwietniu 1975 r., gdy jedna trzecia sponsorów zniknęła po wyborach w listopadzie 1974 r., AMA zastąpiła swój plan „Medicredit” propozycją mandatu pracodawcy podobną do planu Nixona z 1974 r. W styczniu 1976 r. Ford zaproponował dodanie katastrofalnego ubezpieczenia do Medicare, zrekompensowanego zwiększonym podziałem kosztów. W kwietniu 1976 roku demokratyczny kandydat na prezydenta Jimmy Carter zaproponował reformę opieki zdrowotnej, która zawierała kluczowe elementy powszechnej ustawy o ubezpieczeniach zdrowotnych Kennedy'ego.

W grudniu 1977 roku prezydent Carter powiedział Kennedy'emu, że jego ustawa musi zostać zmieniona, aby zachować dużą rolę prywatnych firm ubezpieczeniowych, zminimalizować wydatki federalne (wykluczając finansowanie z podatku od wynagrodzeń) i być wprowadzana stopniowo, aby nie zakłócać równoważenia budżetu federalnego. Kennedy i zorganizowana siła robocza skompromitowali się i wprowadzili żądane zmiany, ale zerwali z Carterem w lipcu 1978 r., kiedy nie zobowiązał się do realizacji jednego projektu ustawy z ustalonym harmonogramem wprowadzania kompleksowego ubezpieczenia.

W maju 1979 r. Kennedy zaproponował nową, ponadpartyjną ustawę o powszechnym narodowym ubezpieczeniu zdrowotnym – wybór konkurencyjnych, regulowanych federalnie prywatnych planów ubezpieczenia zdrowotnego, bez podziału kosztów finansowanych ze składek opartych na dochodach za pośrednictwem mandatu pracodawcy i mandatu indywidualnego, zastąpienie Medicaid płatnościami rządowymi w wysokości składki dla prywatnych ubezpieczycieli oraz rozszerzenie Medicare poprzez dodanie ubezpieczenia na leki na receptę oraz wyeliminowanie składek i podziału kosztów. W czerwcu 1979 r. Carter zaproponował bardziej ograniczoną reformę ubezpieczenia zdrowotnego – mandat pracodawcy do zapewnienia katastrofalnego prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego plus pokrycie bez podziału kosztów dla kobiet w ciąży i niemowląt, federalizacja Medicaid z rozszerzeniem na bardzo biedne, bez nieletnich dzieci na utrzymaniu oraz wzmocnienie Medicare poprzez dodanie zasięgu katastroficznego. W listopadzie 1979 r. Long kierował ponadpartyjną konserwatywną większością w Senackiej Komisji Finansów, aby wesprzeć mandat pracodawcy do zapewnienia prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego na wypadek katastrofy i ulepszenia Medicare poprzez dodanie ubezpieczenia katastroficznego, ale zrezygnował z wysiłków w maju 1980 r. z powodu ograniczeń budżetowych. pogarszającej się gospodarki.

lata 80.

Ustawa Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act z 1985 r. (COBRA) zmieniła ustawę o zabezpieczeniu dochodów emerytalnych pracowników z 1974 r. (ERISA), aby dać niektórym pracownikom możliwość kontynuowania ubezpieczenia zdrowotnego po odejściu z pracy.

Inicjatywa Clintona

Reforma opieki zdrowotnej była głównym problemem administracji Billa Clintona kierowanej przez Pierwszą Damę Hillary Clinton . 1993 Plan Clinton opieki zdrowotnej zawiera obowiązkową rejestrację w plan ubezpieczeń zdrowotnych, dopłat do zagwarantowania przystępności we wszystkich zakresach dochodach oraz ustanowienie sojuszy zdrowotnych w każdym państwie. Każdy obywatel czy stały mieszkaniec miałby więc zagwarantowaną opiekę medyczną. Ustawa spotkała się z miażdżącą krytyką republikanów, kierowanych przez Williama Kristola , który wyraził obawę, że demokratyczna ustawa o opiece zdrowotnej „ożywi reputację... Demokratów jako hojnego obrońcy interesów klasy średniej. zadać karny cios republikańskim roszczeniom o obronę klasy średniej poprzez powstrzymywanie rządu”. Ustawa nie została uchwalona.

„Health Security Express”, podróż przez kraj wielu autobusów przewożących zwolenników narodowej reformy systemu opieki zdrowotnej prezydenta Clintona, rozpoczęła się pod koniec lipca 1994 r. Podczas każdego przystanku pasażerowie autobusów opowiadali o swoich osobistych doświadczeniach, katastrofach zdrowotnych i dlaczego uważali, że dla wszystkich Amerykanów ważne jest posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego.

2000-2008: Debaty ery Busha

W 2000 r. Amerykańskie Towarzystwo Ubezpieczeń Zdrowotnych (HIAA) nawiązało współpracę z Families USA i Amerykańskim Stowarzyszeniem Szpitali (AHA) nad propozycją „dziwnych towarzyszów łóżka”, mającą na celu znalezienie wspólnej płaszczyzny w rozszerzeniu zakresu ubezpieczenia dla nieubezpieczonych.

W 2001 roku w Kongresie debatowano nad Kartą Praw Pacjenta , która zapewniłaby pacjentom wyraźną listę praw dotyczących ich opieki zdrowotnej. Inicjatywa ta polegała zasadniczo na przejęciu niektórych pomysłów zawartych w Karcie Praw Konsumentów i zastosowaniu jej w dziedzinie opieki zdrowotnej. Podjęto ją w trosce o jakość opieki nad wszystkimi pacjentami poprzez zachowanie integralności procesów zachodzących w branży ochrony zdrowia. Taka standaryzacja charakteru placówek ochrony zdrowia okazała się dość prowokacyjna. W rzeczywistości wiele grup interesu , w tym Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (AMA) i przemysł farmaceutyczny , stanowczo sprzeciwiły się ustawie Kongresu. Zasadniczo, zapewnienie pomocy medycznej w nagłych wypadkach każdemu, bez względu na status ubezpieczenia zdrowotnego, a także prawo pacjenta do rozliczania swojego planu zdrowotnego z wszelkich wyrządzonych szkód okazało się największymi przeszkodami dla tego rachunku. W wyniku tej intensywnej opozycji, inicjatywa Karty Praw Pacjentów ostatecznie nie przeszła Kongresu w 2002 roku.

Jako prezydent Bush podpisał ustawę Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act, która zawierała plan leków na receptę dla starszych i niepełnosprawnych Amerykanów.

Podczas wyborów prezydenckich w 2004 r. zarówno kampanie George'a Busha, jak i Johna Kerry'ego oferowały propozycje dotyczące opieki zdrowotnej. Propozycje Busha dotyczące rozszerzenia zakresu opieki zdrowotnej były skromniejsze niż te wysuwane przez senatora Kerry'ego. Dokonano kilku szacunków, porównując koszty i wpływ propozycji Busha i Kerry'ego. Chociaż szacunki się różniły, wszystkie one wskazywały, że zarówno zwiększenie zasięgu, jak i wymagania dotyczące finansowania planu Busha będą niższe niż w przypadku bardziej kompleksowego planu Kerry'ego.

W 2006 roku następca organizacji HIAA , Amerykańskie Plany Ubezpieczeń Zdrowotnych (AHIP), wydał kolejny zestaw propozycji reform.

W styczniu 2007 r. przedstawiciel John Conyers , Jr. (D-MI) wprowadził w Izbie Reprezentantów ustawę o ochronie zdrowia Stanów Zjednoczonych (HR 676) . Od października 2008 r. HR 676 ma 93 współsponsorów. Również w styczniu 2007 r. senator Ron Wyden wprowadził w Senacie Ustawę o Zdrowych Amerykanach (S. 334) . W październiku 2008 r. S. 334 miał 17 współsponsorów.

Również w 2007 roku AHIP przedstawił propozycję zagwarantowania dostępu do ochrony na rynku indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych oraz propozycję poprawy jakości i bezpieczeństwa amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej.

„Economic Survey of the United States 2008: Health Care Reform” Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju , opublikowany w grudniu 2008 roku, stwierdza, że:

Należy znieść ulgi podatkowe z ubezpieczeń opartych na pracodawcy.
Uzyskane dochody podatkowe powinny być przeznaczone na dofinansowanie zakupu ubezpieczeń przez osoby fizyczne.
Subsydia te, „które mogłyby przybrać różne formy, takie jak dotacje bezpośrednie lub ulgi podatkowe podlegające zwrotowi, poprawiłyby obecną sytuację na co najmniej dwa sposoby: dotarłyby do tych, którzy nie korzystają obecnie z wyłączenia podatkowego; bardziej świadomy koszt zakupu planów ubezpieczenia zdrowotnego i usług opieki zdrowotnej, ponieważ, w przeciwieństwie do nieograniczonego wyłączenia podatkowego, takie dotacje zmniejszyłyby motywację do zakupu planów zdrowotnych przy niewielkim podziale kosztów."

W grudniu 2008 r. Institute for America's Future wraz z przewodniczącym podkomisji Ways and Means Health, Pete Stark, przedstawili propozycję Jacoba Hackera, współdyrektora Centrum Zdrowia UC Berkeley School of Law, która w istocie mówi że rząd powinien oferować publiczny plan ubezpieczenia zdrowotnego, aby konkurować na równych zasadach z prywatnymi planami ubezpieczeniowymi. Mówiono, że jest to podstawa planu Obamy/Bidena. Argument opiera się na trzech podstawowych punktach. Po pierwsze, publiczne plany odnoszą sukces w zarządzaniu kontrolą kosztów (wydatki medyczne Medicare wzrosły o 4,6% rocznie w porównaniu z 7,3% na prywatne ubezpieczenie zdrowotne na podobnych zasadach w ciągu 10 lat od 1997 do 2006 r.). Po drugie, ubezpieczenia publiczne mają lepsze metody płatności i poprawy jakości ze względu na duże bazy danych, nowe metody płatności i strategie koordynacji opieki. Po trzecie, może ustanowić standard, z którym muszą konkurować prywatne plany, co pomogłoby zjednoczyć społeczeństwo wokół zasady szeroko dzielonego ryzyka przy jednoczesnym budowaniu większego zaufania do rządu w dłuższej perspektywie.

Również w grudniu 2008 r. Amerykańskie Plany Ubezpieczeń Zdrowotnych (AHIP) ogłosiły zestaw propozycji, które obejmowały ustalenie krajowego celu ograniczenia przewidywanego wzrostu wydatków na opiekę zdrowotną o 30%. AHIP powiedział, że jeśli ten cel zostanie osiągnięty, przyniesie to skumulowane pięcioletnie oszczędności w wysokości 500 miliardów dolarów. Wśród propozycji znalazło się utworzenie niezależnej jednostki porównawczej skuteczności, która porównuje i ocenia korzyści, ryzyko i dodatkowe koszty nowych leków, urządzeń i leków biologicznych. We wcześniejszej „Notatce technicznej” opublikowanej przez AHIP w czerwcu 2008 r. oszacowano, że pakiet reform obejmujący badania porównawcze skuteczności, technologię informacyjną w dziedzinie zdrowia (HIT), reformę odpowiedzialności medycznej, „płatność za wyniki” oraz zarządzanie chorobami i zapobieganie im krajowe wydatki na zdrowie „aż o 9 procent do roku 2025, w porównaniu z obecnymi trendami bazowymi”.

Debata w wyborach prezydenckich 2008

Chociaż obaj kandydaci mieli system opieki zdrowotnej, który obracał się wokół prywatnych rynków ubezpieczeniowych z pomocą programów ubezpieczeń publicznych, obaj mieli różne opinie na temat tego, jak ten system powinien działać, gdy zostanie wprowadzony.

Senator John McCain zaproponował plan, który skupiał się na uczynieniu opieki zdrowotnej bardziej przystępną cenowo. Senator zaproponował zastąpienie specjalnych ulg podatkowych dla osób objętych opieką zdrowotną po stronie pracodawcy uniwersalnym systemem ulg podatkowych. Kredyty te, 2500 dolarów na osobę i 5000 dolarów na rodzinę, byłyby dostępne dla Amerykanów bez względu na dochód, zatrudnienie czy zobowiązania podatkowe. W swoim planie senator McCain zaproponował Plan Gwarantowanego Dostępu, który zapewniłby federalną pomoc stanom w celu zabezpieczenia ubezpieczenia zdrowotnego na obszarach wysokiego ryzyka.

Senator McCain zaproponował także ideę otwartego systemu konkurencji. Dałoby to rodzinom możliwość przekraczania granic stanów i kupowania planów zdrowotnych, rozszerzając osobiste opcje przystępnego ubezpieczenia i zmuszając towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych do konkurowania o pieniądze konsumentów na niespotykaną dotąd skalę.

Barack Obama wezwał do powszechnej opieki zdrowotnej . Jego plan opieki zdrowotnej wzywał do utworzenia Krajowej Giełdy Ubezpieczeń Zdrowotnych , która obejmowałaby zarówno prywatne plany ubezpieczeniowe, jak i opcję rządową podobną do Medicare. Ochrona byłaby gwarantowana niezależnie od stanu zdrowia, a składki nie różniłyby się również w zależności od stanu zdrowia. Wymagałoby to od rodziców pokrycia swoich dzieci, ale nie wymagało od dorosłych wykupienia ubezpieczenia.

Philadelphia Inquirer poinformował, że oba plany mają różne cele filozoficzne. Opisali cel planu McCaina jako „uczynienie ubezpieczenia bardziej przystępnym”, podczas gdy celem planu Obamy było „ubezpieczenie zdrowotne większej liczby osób”. Podobnie scharakteryzował plany Des Moines Register .

Sondaż opublikowany na początku listopada 2008 r. wykazał, że wyborcy popierający Obamę wymienili opiekę zdrowotną jako drugi priorytet; wyborcy popierający McCaina wymienili go na czwartym miejscu, związanym z wojną w Iraku. Przystępność cenowa była głównym priorytetem opieki zdrowotnej wśród obu grup wyborców. Wyborcy Obamy byli bardziej skłonni niż wyborcy McCaina wierzyć, że rząd może wiele zrobić z kosztami opieki zdrowotnej.

Debata na temat reformy w 2009 r.

W marcu 2009 AHIP zaproponował zestaw reform mających na celu rozwiązanie problemu marnotrawstwa i niezrównoważonego wzrostu na obecnym rynku opieki zdrowotnej. Reformy te obejmowały:

Indywidualne upoważnienie ubezpieczeniowe z karą finansową w zamian za gwarantowaną emisję
Aktualizacje harmonogramu opłat lekarskich Medicare;
Wyznaczanie standardów i oczekiwań dotyczących bezpieczeństwa i jakości diagnostyki;
Promowanie koordynacji opieki i opieki skoncentrowanej na pacjencie poprzez wyznaczenie „ domu medycznego ”, który zastąpiłby rozdrobnioną opiekę skoordynowanym podejściem do opieki. Lekarze otrzymywaliby okresową opłatę za zestaw określonych usług, takich jak koordynacja opieki, która integruje całe leczenie otrzymane przez pacjenta podczas choroby lub ostrego zdarzenia. Sprzyjałoby to ciągłemu, kompleksowemu zarządzaniu opieką, optymalizowało stan zdrowia pacjentów i pomagało pacjentom w poruszaniu się po systemie opieki zdrowotnej
Powiązanie płatności z jakością, przestrzeganie wytycznych, osiąganie lepszych wyników klinicznych, lepsze doświadczenie pacjenta i obniżenie całkowitego kosztu opieki.
Płatności wiązane (zamiast indywidualnych rachunków) za leczenie przewlekłych schorzeń, w których świadczeniodawcy ponoszą wspólną odpowiedzialność i odpowiedzialność za leczenie przewlekłych schorzeń, takich jak choroba wieńcowa, cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc i astma, itp.
Stała stawka all-inclusive średnia opłata za ostre epizody opieki, które mają tendencję do podążania za wzorcem (nawet jeśli niektóre epizody ostrej opieki mogą kosztować więcej lub mniej).

5 maja 2009 r. Komisja Finansowa Senatu Stanów Zjednoczonych przeprowadziła przesłuchania w sprawie reformy opieki zdrowotnej. Do panelu „zaproszonego interesariusza” nie zaproszono żadnego zwolennika systemu opieki zdrowotnej dla jednego płatnika . W panelu wzięli udział republikańscy senatorowie i paneliści branżowi, którzy sprzeciwiali się jakiemukolwiek rozszerzeniu opieki zdrowotnej. Wykluczenie z dyskusji opcji jednego płatnika wywołało spory protest lekarzy na widowni.

Obecnie przed Kongresem znajduje się jeden projekt ustawy, ale oczekuje się, że wkrótce zostaną przedstawione inne. Prawdopodobnym wynikiem jest scalony pojedynczy rachunek. Ustawa o przystępnych cenach zdrowotnych jest obecnie przed Izbą Reprezentantów, a główne punkty sporne na etapie marży projektu ustawy dotyczyły dwóch obszarów; czy rząd zapewni opcję publicznego planu ubezpieczeń, aby konkurować bezpośrednio z prywatnym sektorem ubezpieczeń, a po drugie, czy badania porównawcze efektywności powinny być wykorzystywane do ograniczania kosztów ponoszonych przez publicznych świadczeniodawców opieki zdrowotnej. Niektórzy Republikanie wyrazili sprzeciw wobec opcji ubezpieczeń publicznych, wierząc, że rząd nie będzie uczciwie konkurować z prywatnymi ubezpieczycielami. Republikanie wyrazili również sprzeciw wobec stosowania badań porównawczych skuteczności w celu ograniczenia zasięgu w każdym planie sektora publicznego (w tym w każdym publicznym systemie ubezpieczeń lub w każdym istniejącym programie rządowym, takim jak Medicare), które uważają za racjonowanie tylnymi drzwiami. Demokraci twierdzili, że ustawa tego nie zrobi, ale niechętnie wprowadzają klauzulę, która uniemożliwi, argumentując, że ograniczy to prawo DHHS do zapobiegania płatności za usługi, które wyraźnie nie działają. Amerykańskie Plany Ubezpieczeń Zdrowotnych, organizacja parasolowa prywatnych dostawców ubezpieczeń zdrowotnych w Stanach Zjednoczonych, ostatnio wezwała do korzystania z CER w celu obniżenia kosztów poprzez ograniczenie dostępu do nieskutecznych terapii i nieefektywnych kosztów/korzyści. Republikańskie poprawki do ustawy nie uniemożliwiłyby prywatnym sektorom ubezpieczeniowym powoływania się na CER w celu ograniczenia pokrycia i racjonowania ich funduszy, co spowodowałoby nierównowagę konkurencji między ubezpieczycielami sektora publicznego i prywatnego. Proponowany, ale jeszcze nie uchwalony, krótki projekt ustawy z takim samym skutkiem to sponsorowana przez Republikanów Ustawa o Pacjentach z 2009 roku .

15 czerwca 2009 r. Biuro Budżetowe Kongresu USA (CBO) opublikowało wstępną analizę głównych postanowień Ustawy o niedrogich wyborach zdrowotnych. CBO oszacowało, że dziesięcioletni koszt dla rządu federalnego głównych postanowień ustawy związanych z ubezpieczeniami wynosi około 1,0 biliona dolarów. W tym samym dziesięcioletnim okresie od 2010 do 2019 roku CBO oszacowało, że ustawa zmniejszy liczbę nieubezpieczonych Amerykanów o około 16 milionów. Mniej więcej w tym samym czasie Associated Press poinformowała, że CBO przekazało urzędnikom Kongresu szacunkową kwotę 1,6 biliona dolarów na koszt środków towarzyszących opracowywanych przez senacką komisję finansów. W odpowiedzi na te szacunki, Senacka Komisja Finansowa opóźniła prace nad swoim projektem ustawy i rozpoczęła prace nad obniżeniem kosztów propozycji do 1,0 biliona dolarów, a debata nad ustawą o przystępnych cenach zdrowotnych stała się bardziej zacięta. Demokraci w Kongresie byli zaskoczeni wielkością szacunków, a niepewność wytworzona przez szacunki zwiększyła zaufanie republikanów, którzy są krytyczni wobec podejścia administracji Obamy do opieki zdrowotnej.

Jednak w czerwcowym artykule redakcyjnym New York Times , ekonomista Paul Krugman przekonywał, że pomimo tych szacunków, powszechne ubezpieczenie zdrowotne jest nadal dostępne. „Podstawowym faktem jest to, że stać nas na powszechne ubezpieczenie zdrowotne – nawet te wysokie szacunki były mniejsze niż 1,8 biliona dolarów kosztu cięć podatkowych Busha”.

W przeciwieństwie do wcześniejszego popierania programu opieki zdrowotnej finansowanego ze środków publicznych , w sierpniu 2009 r. urzędnicy administracji Obamy ogłosili, że poprą spółdzielnię ubezpieczeń zdrowotnych w odpowiedzi na głębokie niepokoje polityczne wśród republikanów w Kongresie i wśród obywateli na spotkaniach w ratuszu odbywających się w całej Ameryce. Jednak w sondażu NBC News / Wall Street Journal z czerwca 2009 r. 76% stwierdziło, że „niezwykle” lub „dość” ważne jest „danie ludziom wyboru zarówno publicznego planu administrowanego przez rząd federalny, jak i prywatnego planu ich realizacji. ubezpieczenie zdrowotne."

Latem 2009 roku członkowie „Partii Herbaty” protestowali przeciwko proponowanym reformom opieki zdrowotnej. Były dyrektor ds. PR ubezpieczeniowego Wendell Potter z Center for Media and Democracy – którego finansowanie pochodzi z grup takich jak Tides Foundation – przekonuje, że hiperbola generowana przez to zjawisko jest formą korporacyjnego astroturfingu , o którym mówi, że pisał dla CIGNA . Przeciwnicy większego zaangażowania rządu, tacy jak Phil Kerpen z Americans for Prosperity – którego finansowanie pochodzi głównie z korporacji Koch Industries, kontrargumentują, że te korporacje sprzeciwiają się publicznemu planowi , ale niektórzy próbują naciskać na rządowe działania, które przyniosą im niesprawiedliwe korzyści, jak mandaty pracodawcy zmuszające prywatne firmy do wykupienia ubezpieczenia zdrowotnego. Dziennikarz Ben Smith nazwał połowę 2009 roku „Latem Astroturf”, biorąc pod uwagę organizację i koordynację wysiłków podejmowanych przez różne grupy zarówno po stronie proreformatorskiej, jak i antyreformatorskiej.

Debata na temat ochrony zdrowia, 2008–2010

Reforma opieki zdrowotnej była głównym tematem dyskusji podczas demokratycznych prawyborów prezydenckich w 2008 roku . W miarę jak wyścig się zawężał, uwaga skupiła się na planach przedstawionych przez dwóch czołowych kandydatów, senator z Nowego Jorku Hillary Clinton i ewentualnego kandydata, senatora z Illinois Baracka Obamy. Każdy kandydat zaproponował plan pokrycia około 45 milionów Amerykanów, którzy, jak się szacuje, nie mają ubezpieczenia zdrowotnego w pewnym momencie każdego roku. Plan Clintona wymagałby od wszystkich Amerykanów uzyskania ubezpieczenia (w efekcie indywidualnego mandatu na ubezpieczenie zdrowotne ), podczas gdy Obama zapewnił dotację, ale nie zawierał mandatu. Podczas wyborów parlamentarnych Obama powiedział, że naprawa opieki zdrowotnej będzie jednym z jego czterech najważniejszych priorytetów, jeśli wygra prezydenturę.

Prezydent Obama przemawiający na Kongresie w sprawie reformy służby zdrowia , 9 września 2009 r.

Po inauguracji Obama ogłosił na wspólnej sesji Kongresu w lutym 2009 r. zamiar współpracy z Kongresem w celu opracowania planu reformy służby zdrowia. Do lipca komisje Izby Reprezentantów zatwierdziły szereg projektów ustaw . Po stronie senackiej od czerwca do września Senacka Komisja Finansów odbyła cykl 31 posiedzeń w celu opracowania projektu reformy służby zdrowia. Ta grupa – w szczególności senatorowie Max Baucus (D-MT) , Chuck Grassley (R-IA) , Kent Conrad (D-ND) , Olympia Snowe (R-ME) , Jeff Bingaman (D-NM) i Mike Enzi (R-WY) – spotkało się ponad 60 godzin, a zasady, o których dyskutowali wspólnie z pozostałymi komisjami, stały się podstawą senackiej ustawy o reformie służby zdrowia.

Z powszechną opieką zdrowotną jako jednym z deklarowanych celów administracji Obamy, Demokraci z Kongresu i eksperci ds. Polityki zdrowotnej, tacy jak Jonathan Gruber i David Cutler, argumentowali, że gwarantowany problem wymagałby zarówno oceny społeczności, jak i indywidualnego mandatu, aby zapobiec selekcji negatywnej i/lub jeżdżeniu na gapę. od stworzenia ubezpieczeniowej spirali śmierci ; przekonali Obamę, że jest to konieczne, przekonując go do zaakceptowania propozycji Kongresu zawierających mandat. Podejście to było preferowane, ponieważ prezydenci i przywódcy Kongresu doszli do wniosku, że bardziej liberalne plany, takie jak opieka zdrowotna dla wszystkich , nie mogą zdobyć poparcia w Senacie. Celowo czerpiąc z idei ponadpartyjnych – ten sam podstawowy zarys poparli byli przywódcy większości w Senacie Howard Baker (R-TN) , Bob Dole (R-KS) , Tom Daschle (D-SD) i George Mitchell (D-ME) – Projektanci ustawy mieli nadzieję na zwiększenie szans na uzyskanie niezbędnych głosów do uchwalenia.

Jednak po przyjęciu indywidualnego mandatu jako centralnego elementu proponowanych reform przez Demokratów, Republikanie zaczęli sprzeciwiać się temu mandatowi i grozić obstrukcją wszelkich ustaw, które go zawierały. Przywódca mniejszości w Senacie Mitch McConnell (R-KY) , który kierował strategią republikańskiego Kongresu w odpowiedzi na ustawę, obliczył, że Republikanie nie powinni popierać ustawy i pracował nad utrzymaniem dyscypliny partyjnej i zapobieganiem ucieczkom:

Absolutnie krytyczne było, aby wszyscy byli razem, ponieważ jeśli zwolennicy ustawy mogli powiedzieć, że jest ona ponadpartyjna, to zwykle przekazuje opinii publicznej, że to jest w porządku, musieli to rozgryźć.

Senatorowie republikańscy, w tym ci, którzy popierali poprzednie ustawy o podobnym mandacie, zaczęli określać mandat jako „niekonstytucyjny”. Pisząc w The New Yorker , Ezra Klein stwierdził, że „ostatecznym rezultatem była... polityka, która kiedyś cieszyła się szerokim poparciem w Partii Republikańskiej, nagle napotkała zjednoczoną opozycję”. New York Times następnie zauważył: „To może być trudne do zapamiętania teraz, biorąc pod uwagę zaciekłość, z jaką wielu Republikanie atakują go jako atak na wolność, ale przepis prezydenta Obamy ustawy zdrowotnej wymagające wszystkich Amerykanów do zakupu ubezpieczenia zdrowotnego, ma swoje korzenie w konserwatywne myślenie”.

Protestujący na Tea Party podczas marszu podatników w Waszyngtonie , 12 września 2009 r.

Negocjacje reformatorskie przyciągnęły również dużą uwagę lobbystów , w tym umowy między niektórymi lobby i zwolennikami prawa, aby zdobyć poparcie grup, które sprzeciwiały się wysiłkom reformatorskim w przeszłości, na przykład w 1993 roku. Sunlight Foundation udokumentowała wiele zgłoszonych powiązania między „kompleksem lobbystów opieki zdrowotnej” a politykami obu głównych partii.

Podczas letniej przerwy w kongresie w sierpniu 2009 r. wielu członków wróciło do swoich dzielnic i bawiło się na zebraniach w ratuszu, aby zasięgnąć opinii publicznej na temat propozycji. W czasie przerwy ruch Tea Party zorganizował protesty, a wiele konserwatywnych grup i osób skupiło się na zebraniach w ratuszu Kongresu, aby wyrazić swój sprzeciw wobec proponowanych reform. W trakcie debaty w Kongresie padło również wiele gróźb pod adresem członków Kongresu i wielu otrzymało dodatkową ochronę.

Aby utrzymać postęp procesu legislacyjnego, po powrocie Kongresu z przerwy, we wrześniu 2009 roku prezydent Obama wygłosił przemówienie na wspólnej sesji Kongresu, wspierając trwające negocjacje Kongresu, aby ponownie podkreślić swoje zaangażowanie w reformy i ponownie przedstawić swoje propozycje. Potwierdził w nim polaryzację debaty i zacytował list nieżyjącego już senatora Teda Kennedy'ego wzywający do reformy: „to, przed czym stoimy, jest przede wszystkim kwestią moralną; stawką są nie tylko szczegóły polityki, ale podstawowe zasady sprawiedliwości społecznej i charakteru naszego kraju”. 7 listopada Izba Reprezentantów uchwaliła ustawę o przystępnej cenie dla Ameryki w głosowaniu 220–215 i przekazała ją Senatowi do zatwierdzenia.

Senat

Senat rozpoczął prace nad własnymi propozycjami, podczas gdy Izba nadal pracowała nad ustawą o przystępnej cenie w Ameryce . Zamiast tego Senat przyjął HR 3590, projekt ustawy o ulgach w podatku mieszkaniowym dla członków służby. Ponieważ Konstytucja Stanów Zjednoczonych wymaga, aby wszystkie projekty ustaw związanych z dochodami powstawały w Izbie, Senat przyjął tę ustawę od czasu, gdy została ona po raz pierwszy uchwalona przez Izbę jako związana z dochodami modyfikacja Kodeksu Podatkowego . Ustawa została następnie wykorzystana jako narzędzie Senatu do przedstawienia propozycji reformy służby zdrowia, całkowicie rewidując treść ustawy. Zmieniony projekt ustawy ostatecznie zawierałby elementy propozycji, które zostały pozytywnie zgłoszone przez senackie komisje zdrowia i finansów .

Ponieważ mniejszość republikańska w Senacie przysięgała, że zlikwiduje każdą ustawę, której nie poparła, wymagając głosowania nad zamknięciem debaty, konieczne byłoby 60 głosów , aby uzyskać przepustkę w Senacie. Na początku 111. Kongresu Demokraci mieli tylko 58 głosów; miejsce w Senacie w Minnesocie, które miałby zdobyć Al Franken, wciąż przechodziło ponowne przeliczenie, a Arlen Specter wciąż był republikaninem.

Aby uzyskać 60 głosów, podjęto negocjacje w celu zaspokojenia żądań umiarkowanych Demokratów i próby ściągnięcia na pokład kilku republikańskich senatorów; szczególną uwagę zwrócono na Boba Bennetta (R-UT) , Chucka Grassleya (RIA) , Mike'a Enzi (R-WY) i Olympia Snowe (R-ME) . Negocjacje trwały nawet po 7 lipca – kiedy Al Franken został zaprzysiężony na urząd i do tego czasu Arlen Specter zmienił partie – z powodu sporów dotyczących treści ustawy, która wciąż była przygotowywana w komisji, i ponieważ umiarkowani Demokraci mieli nadzieję na wygraną wsparcie ponadpartyjne. Jednak 25 sierpnia, zanim ustawa mogła zostać poddana pod głosowanie, Ted Kennedy – długoletni zwolennik reformy opieki zdrowotnej – zmarł, pozbawiając Demokratów ich 60. głosu. Przed obsadzeniem mandatu zwrócono uwagę na senator Snowe, który zagłosował za projektem ustawy w Komisji Finansów 15 października, jednak wprost stwierdziła, że nie oznacza to poparcia ostatecznego projektu ustawy. Paul Kirk został mianowany tymczasowym zastępcą senatora Kennedy'ego 24 września.

Po głosowaniu Komisji Finansów negocjacje zwróciły się w stronę żądań umiarkowanych Demokratów, aby sfinalizować swoje poparcie, których głosy byłyby konieczne do przełamania republikańskiego obstrukcji. Lider większości Harry Reid koncentrował się na zadowoleniu centrowych członków frakcji Demokratów, dopóki opory nie zawęziły się do Joe Liebermana z Connecticut , niezależnego, który prowadził rozmowy z Demokratami, i Bena Nelsona z Nebraski . Lieberman, mimo intensywnych negocjacji w poszukiwaniu kompromisu przez Reida, odmówił poparcia opcji publicznej ; ustępstwo przyznane dopiero po tym, jak Lieberman zgodził się zobowiązać się do głosowania za ustawą, jeśli przepis nie zostanie uwzględniony, mimo że uzyskała ona poparcie większości w Kongresie. Wśród zwolenników ustawy toczyła się debata na temat znaczenia opcji publicznej, chociaż zdecydowana większość zwolenników uznała, że jest to niewielka część całości reformy i że walka o nią demokratów w Kongresie przyniosła różne ustępstwa; obejmowało to warunkowe zwolnienia umożliwiające stanom ustanowienie publicznych opcji stanowych, na przykład Vermont's Green Mountain Care .

Senat głosuje według stanu.

Demokratyczne tak

Niezależne tak

republikański nie

Republikanin nie głosuje

Kiedy każdy inny Demokrata jest teraz za, a każdy inny Republikanin otwarcie się sprzeciwia, Biały Dom i Reid przeszli do zajęcia się obawami senatora Nelsona, aby zdobyć poparcie dla ustawy; w tym momencie doszli do wniosku, że „to strata czasu zajmowanie się [Snowe]”, ponieważ po jej głosowaniu za projektem ustawy w Komisji Finansów Snowe znalazła się pod silną presją republikańskiego kierownictwa Senatu, które sprzeciwiało się reformom. (Snowe przeszła na emeryturę pod koniec kadencji, powołując się na stronniczość i polaryzację). Po ostatnich 13-godzinnych negocjacjach, poparcie Nelsona dla ustawy zostało zdobyte dzięki dwóm ustępstwom: kompromisowi w sprawie aborcji, zmodyfikowaniu języka ustawy, „aby dać państwom prawo do zakazania pokrycia aborcji w ramach ich własnych giełd ubezpieczeniowych”. wymagać, aby konsumenci płacili za procedurę z własnej kieszeni, jeśli tak postanowiło państwo; oraz poprawka oferująca wyższą stawkę zwrotu kosztów Medicaid w Nebrasce. Druga połowa kompromisu była szyderczo określana jako „Cornhusker Kickback”, a później została uchylona przez późniejszą ustawę o poprawce pojednawczej.

23 grudnia Senat przegłosował 60–39 głosów za zakończeniem debaty nad ustawą: głosowanie nad kloszem, aby zakończyć obstrukcję przeciwników. Ustawa została następnie przegłosowana w głosowaniu 60-39 w dniu 24 grudnia 2009 r., przy czym wszyscy Demokraci i dwóch niezależnych głosowali za, a wszyscy Republikanie głosowali przeciw, z wyjątkiem jednego ( Jim Bunning (R-KY) , nie głosujący). Projekt został zatwierdzony przez AMA i AARP .

Kilka tygodni po głosowaniu, 19 stycznia 2010 r., Republikanin z Massachusetts Scott Brown został wybrany do Senatu w specjalnych wyborach, aby zastąpić zmarłego Teda Kennedy'ego , po kampanii na rzecz przyznania mniejszości republikańskiej 41. głosu potrzebnego do podtrzymania obstrukcji, nawet podpisywania autografów jako „Scott 41”. Wybory specjalne stały się istotne w debacie o reformie ze względu na ich wpływ na proces legislacyjny. Pierwszy był psychologiczny: symboliczne znaczenie utraty tradycyjnie demokratycznej („niebieskiej”) siedziby w Massachusetts, którą poprzednio posiadał Ted Kennedy, zagorzałe poparcie dla reform, sprawiło, że wielu demokratów w Kongresie zaniepokoiło się politycznymi kosztami uchwalenia ustawy. Drugi efekt był bardziej praktyczny: utrata superwiększości Demokratów skomplikowała strategię legislacyjną zwolenników reform.

Dom

Głosowanie w domu przez okręg kongresowy.

Demokratyczne tak

Demokratyczny nay

republikański nie

Brak przedstawiciela siedzącego

Prezydent Obama podpisuje ustawę o ochronie pacjenta i przystępnej cenie 23 marca 2010 r.

Wybór Scotta Browna oznaczał, że Demokraci nie mogli już dłużej łamać obstrukcji w Senacie. W odpowiedzi szef sztabu Białego Domu, Rahm Emanuel, argumentował, że Demokraci powinni ograniczyć się do mniej ambitnego projektu ustawy; Przewodnicząca Izby Reprezentantów Nancy Pelosi odepchnęła się, odrzucając pomniejszone podejście Emanuela jako „Kiddie Care”. Obama nadal nalegał na kompleksowe reformy, a wiadomość, że Anthem w Kalifornii zamierza podnieść składki dla swoich pacjentów aż o 39%, dała mu nową linię argumentacji, by uspokoić nerwowych Demokratów po zwycięstwie Scotta Browna. 22 lutego Obama przedstawił „senatologiczną” propozycję konsolidacji ustaw. Odbył także spotkanie 25 lutego z przywódcami obu partii, domagając się uchwalenia projektu reformy. Szczyt okazał się sukcesem w przesunięciu narracji politycznej ze straty Massachusetts z powrotem do polityki zdrowotnej.

Z Demokraci utraciwszy do obstrukcji odporne kwalifikowanej w Senacie, ale które już uchwalił ustawę Senatu z 60 głosów na 24 grudnia, najbardziej opłacalnym rozwiązaniem dla zwolenników kompleksowej reformy było dla domu, aby porzucić własne reformy zdrowia list przewozowy, Affordable Health Care for America Act i zamiast tego uchwalić ustawę Senatu, The Patient Protection and Affordable Care Act. Różni eksperci ds. polityki zdrowotnej zachęcali Izbę do przyjęcia senackiej wersji ustawy. Jednak Izba Demokratów nie była zadowolona z treści ustawy senackiej i spodziewała się, że przed uchwaleniem ostatecznej ustawy będą w stanie wynegocjować zmiany na konferencji Izba-Senat . Z tą opcją nie wchodziło w grę, ponieważ każdy projekt ustawy, który wyszedł z Konferencji, który różniłby się od ustawy senackiej, musiałby zostać uchwalony w Senacie przez innego republikańskiego obłudnika; większość Demokratów Izby Reprezentantów zgodziła się uchwalić ustawę Senatu pod warunkiem, że zostanie ona poprawiona przez kolejną ustawę. Opracowali projekt ustawy o pogodzeniu opieki zdrowotnej i edukacji , która mogła zostać uchwalona w procesie pojednania . W przeciwieństwie do przepisów w normalnym porządku, zgodnie z Ustawą Budżetową Kongresu z 1974 r., pojednanie nie może podlegać obstrukcji , która wymaga 60 głosów do zerwania , ale proces jest ograniczony do zmian budżetowych ; dlatego procedura ta nigdy nie mogła być wykorzystana do uchwalenia kompleksowej ustawy reformatorskiej, takiej jak ACA, ze względu na z natury pozabudżetowe regulacje. Podczas gdy uchwalona już ustawa Senatu nie mogła zostać poddana pojednaniu, większość żądań Izby Demokratów dotyczyła budżetu: „te zmiany – wyższe poziomy dotacji, różne rodzaje podatków do zapłacenia, zerwanie umowy Medicaid z Nebraską – dotyczą głównie podatków i Innymi słowy, są to dokładnie te rodzaje polityki, które dobrze nadają się do pojednania”.

Pozostałą przeszkodą była kluczowa grupa demokratów pro-life, początkowo niechętnych do poparcia ustawy, kierowana przez kongresmana Barta Stupaka . Grupa uznała, że możliwość federalnego finansowania aborcji byłaby wystarczająco istotna, aby uzasadnić sprzeciw. Senacka ustawa nie zawierała języka, który spełniałby ich obawy dotyczące aborcji, ale nie mogli uwzględnić dodatkowego takiego języka w ustawie pojednawczej, ponieważ byłoby to poza zakresem procesu ze względu na ograniczenia budżetowe. Zamiast tego prezydent Obama wydał rozporządzenie wykonawcze 13535 , potwierdzające zasady zawarte w poprawce Hyde'a . Ustępstwo to zyskało poparcie Stupaka i członków jego grupy oraz zapewniło uchwalenie ustawy. Izba uchwaliła ustawę senacką stosunkiem głosów 219 do 212 w dniu 21 marca 2010 r., przeciw 34 demokratom i wszystkim 178 republikanom. Następnego dnia Republikanie wprowadzili ustawę uchylającą ustawę. Obama podpisał ustawę ACA w dniu 23 marca 2010 r. Projekt nowelizacji, The Health Care and Education Reconciliation Act, został również uchwalony przez Izbę w dniu 21 marca, następnie przez Senat w drodze pojednania w dniu 25 marca, a ostatecznie podpisany przez prezydenta Obamę 30 marca.

Wysiłki na rzecz reformy państwa i miasta

Kilka stanów podjęło kroki w kierunku powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, w szczególności Minnesota , Massachusetts i Connecticut . Przykłady obejmują ustawę o reformie zdrowia stanu Massachusetts z 2006 r. oraz plan SustiNet z Connecticut, mający na celu zapewnienie opieki zdrowotnej mieszkańcom stanów. Napływ ponad ćwierć miliona nowo ubezpieczonych mieszkańców doprowadził do przepełnienia poczekalni i przepracowanych lekarzy pierwszego kontaktu, których i tak brakowało w Massachusetts. Inne stany, chociaż nie próbują ubezpieczyć wszystkich swoich mieszkańców, pokrywają dużą liczbę osób refundacją szpitali i innych świadczeniodawców opieki zdrowotnej, korzystając z tego, co ogólnie określa się jako program opieki charytatywnej ; New Jersey jest przykładem stanu stosującego tę drugą strategię.

Zaproponowano kilka referendów dotyczących pojedynczych płatników na poziomie stanowym, ale jak dotąd wszystkie się nie przeszły: Kalifornia w 1994 roku, Massachusetts w 2000 i Oregon w 2002 roku. Ustawa, system opieki zdrowotnej z jednym płatnikiem. Za każdym razem gubernator Arnold Schwarzenegger (R) zawetował ustawę, raz w 2006 roku i ponownie w 2008 roku.

Odsetek mieszkańców nieubezpieczonych różni się w zależności od stanu. W 2008 roku Teksas miał najwyższy odsetek mieszkańców bez ubezpieczenia zdrowotnego, 24%. Nowy Meksyk miał drugi najwyższy odsetek nieubezpieczonych w tym roku (22%).

Państwa odgrywają różne role w systemie opieki zdrowotnej, w tym nabywców opieki zdrowotnej i organów nadzorujących świadczeniodawców i plany zdrowotne, co daje im wiele możliwości, aby spróbować poprawić jego funkcjonowanie. Chociaż państwa aktywnie pracują nad ulepszeniem systemu na różne sposoby, pozostaje jeszcze miejsce, aby zrobić więcej.

Jedna gmina, San Francisco w Kalifornii , ustanowiła program zapewniający opiekę zdrowotną wszystkim nieubezpieczonym mieszkańcom ( Zdrowe San Francisco ).

W lipcu 2009 r. Connecticut uchwaliło plan o nazwie SustiNet , którego celem jest objęcie opieką zdrowotną 98% mieszkańców do 2014 r. Ustawa SustiNet powołuje zarząd składający się z dziewięciu członków, który ma zarekomendować ustawodawcy do 1 stycznia 2011 r. , szczegóły i proces wdrażania samoubezpieczonego planu opieki zdrowotnej o nazwie SustiNet. Zalecenia muszą dotyczyć (1) stopniowego oferowania planu SustiNet dla pracowników państwowych i emerytów, beneficjentów HUSKY A i B, osób bez ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę (ESI) lub z nieopłacalnymi ESI, małych i dużych pracodawców i innych; (2) powołanie podmiotu, który może zawierać umowy z ubezpieczycielami i świadczeniodawcami, ustalać stawki refundacji, rozwijać domy medyczne dla pacjentów oraz zachęcać do korzystania z informatyki medycznej; (3) modelowy pakiet świadczeń; oraz (4) zasięg opinii publicznej i sposoby identyfikacji nieubezpieczonych obywateli. Rada musi powołać komisje, które wydadzą jej zalecenia dotyczące technologii informacji zdrowotnej, domów medycznych, wytycznych dotyczących opieki klinicznej i bezpieczeństwa oraz profilaktyki i poprawy wyników zdrowotnych. Ustawa ustanawia również niezależne biuro informacyjne, które ma informować pracodawców, konsumentów i opinię publiczną o SustiNet i prywatnych planach opieki zdrowotnej oraz tworzy grupy zadaniowe do rozwiązywania problemów związanych z otyłością, używaniem tytoniu i pracownikami służby zdrowia. Data wejścia w życie ustawy SustiNet to 1 lipca 2009 r. dla większości postanowień.

W maju 2011 r. stan Vermont stał się pierwszym stanem, który uchwalił przepisy ustanawiające system opieki zdrowotnej z jednym płatnikiem. Ustawodawstwo, znane jako Ustawa 48, określa opiekę zdrowotną w stanie jako „prawo człowieka” i nakłada na państwo odpowiedzialność za zapewnienie systemu opieki zdrowotnej, który najlepiej odpowiada potrzebom mieszkańców Vermont. W grudniu 2014 r. gubernator stanu Vermont zawiesił plany wdrożenia tego systemu jednego płatnika ze względu na jego koszt.

Languages

In other projects