2000 Australia Beechcraft King Air katastrofa - 2000 Australia Beechcraft King Air crash
.jpg)
| |
| Wypadek | |
|---|---|
| Data | 4 września 2000 |
| Streszczenie | Ubezwłasnowolnienie załogi z powodu niekontrolowanej dekompresji ; przyczyna nieznana |
| Strona | 65 km na południowy wschód od Burketown , Queensland , Australia |
| Samolot | |
| Typ samolotu | Beechcraft 200 Super King Air |
| Rejestracja | VH-SKC |
| Początek lotu | Port lotniczy Perth , Perth , Australia Zachodnia |
| Miejsce docelowe | Lotnisko Leonora , Leonora, Australia Zachodnia |
| Pasażerowie | 7 |
| Załoga | 1 |
| Ofiary śmiertelne | 8 |
| Ocaleni | 0 |
4 września 2000 roku wyczarterowany samolot Beechcraft 200 Super King Air wyleciał z Perth do górniczego miasta Leonora w Australii Zachodniej. Samolot rozbił się w pobliżu Burketown w stanie Queensland w Australii , w wyniku czego zginęło wszystkich ośmiu pasażerów. Podczas lotu samolot wzniósł się powyżej wyznaczonej wysokości. Kiedy kontrola ruchu lotniczego (ATC) skontaktowała się z pilotem, mowa pilota znacznie się pogorszyła i nie był w stanie reagować na polecenia. Trzy samoloty przechwyciły Beechcraft, ale nie były w stanie nawiązać kontaktu radiowego. Samolot kontynuował lot prosto w kierunku północno-wschodnim przez pięć godzin, zanim skończyło mu się paliwo i rozbił się o 65 km na południowy wschód od Burketown. Katastrofa stała się znana w mediach jako „Lot Duchów”.
Późniejsze dochodzenie przeprowadzone przez Australijskie Biuro Bezpieczeństwa Transportu (ATSB) wykazało, że pilot i pasażerowie zostali ubezwłasnowolnieni i cierpieli na niedotlenienie , brak tlenu w organizmie, co oznacza, że pilot nie byłby w stanie obsługiwać samolotu. Pod koniec lotu lewy silnik zatrzymał się z powodu wyczerpania paliwa i samolot uderzył w ziemię. W raporcie z dochodzenia stwierdzono, że z powodu rozległych uszkodzeń samolotu, śledczy nie byli w stanie stwierdzić, czy którykolwiek z ośmiu na pokładzie używał systemu tlenowego. W raporcie końcowym stwierdzono, że ATSB nie może określić, co ubezwłasnowolniło pasażerów. Po wypadku wydano szereg zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.
Tło
Samolot biorący udział w katastrofie to Beechcraft 200 Super King Air , rejestracja VH-SKC, numer seryjny BB-47, wyprodukowany w 1975 roku. Przed katastrofą samolot przepracował około 19 000 godzin. Ilość powietrza przepuszczanego do kabiny jest kontrolowana przez zawory odpowietrzające w silnikach. Pozycje zaworów powietrza upustowego mogą być zmieniane przez pilota. Według raportu z dochodzenia „Samolot nie był wyposażony w dźwiękowe urządzenie ostrzegawcze na dużej wysokości w kabinie i nie było to wymagane”. Samolot był wyposażony w awaryjny system tlenowy – zbiornik tlenu, który mógł dostarczać tlen załodze przez dwie maski umieszczone w kokpicie, a pasażerom przez maski opadające z sufitu kabiny.
Śledczy stwierdzili, że w momencie katastrofy samolot był zdatny do lotu, a pilot, który latał samolotem wcześniej tego dnia, powiedział, że samolot działał normalnie. W raporcie z dochodzenia stwierdzono, że „poświadczenie obsługi technicznej było aktualne, a badanie dokumentacji obsługi technicznej statku powietrznego nie wykazało powtarzających się problemów z obsługą, które mogły być czynnikami wypadku”.
Rozbić się
W poniedziałek 4 września 2000 r Beechcraft, wyczarterowany przez przedsiębiorstwo górnicze Sons of Gwalia , odszedł Perth , Australia Zachodnia , dla miasta Leonora , Australia Zachodnia, na pokładzie było siedmiu górników podróżujący do Gwalia Gold Mine . Samolot wystartował z Perth o godzinie 18:09 czasu lokalnego (1009 uniwersalnego czasu koordynowanego (UTC)), a ATC zezwolił na wzniesienie się do FL 130 (13 000 stóp (4 000 m)). Pięć minut później, o godz. 10:15, został zezwolony na wysokość przelotową FL250 (25 000 stóp (7600 m)); z instrukcją, aby być na FL160 o 36 mil morskich (67 km; 41 mil) od Perth. Pilot potwierdził tę transmisję.
Pięć minut później, o 10:20, gdy samolot wzniósł się przez FL156 (15600 stóp (4800 m)) został oczyszczony do punktu nawigacyjnego DEBRA. Pilot ponownie potwierdził. Około 1033 samolot przeszedł przez wyznaczony poziom, a na FL256 (7800 m) ATC poprosił pilota o potwierdzenie jego wysokości. — Sierra Kilo Charlie… hm… gotowość — odparł pilot. Była to ostatnia ustna transmisja z samolotu i kontynuowano jego wznoszenie. Według raportu ze śledztwa, nastąpiło kilka transmisji z otwartym mikrofonem, z dźwiękami silników w tle, osobą oddychającą, „jedna niezrozumiała sylaba” i „dwa dźwięki przypominające dzwonki, podobne do tych generowanych przez urządzenia elektroniczne”. W tym czasie ATC próbował odzyskać kontakt z pilotem. O 1040 kontroler zawołał: „Sierra Kilo Charlie Sierra Kilo Charlie, Melbourne Centre, jeśli otrzyma ten identyfikator squawk”. O 1041 kontroler ponownie zapytał: „Sierra Kilo Charlie, odbieram od ciebie tylko otwarty mikrofon. Czy mógłbyś się ze mną skontaktować na jeden dwa pięć po przecinku dwa.
Samolot kontynuował wznoszenie i pozostawił zasięg radaru na 1102, przechodząc FL325 (32500 stóp (9900 m)). Trzydzieści jeden minut później australijska firma Search and Rescue poprosiła załogę biznesowego odrzutowca o zbliżenie się do Beechcrafta. Poinformowali, że znajdował się w locie poziomym na FL343 (34300 stóp (10500 m)) i nie widzieli żadnego ruchu na pokładzie ani w kabinie. Warunki utrudniały jednak uważną obserwację.
Dwa inne samoloty, które zostały poproszone o monitorowanie Beechcrafta, przechwyciły go nad Terytorium Północnym , na północny zachód od Alice Springs . Piloci poinformowali, że teraz jest w stałym opadaniu i oba samoloty podążały za nim, gdy jego prędkość wzrosła. W raporcie z dochodzenia stwierdzono, że piloci zaobserwowali, że „chociaż jego zewnętrzne światła były włączone, nic nie było widać wewnątrz kabiny”. Raport z dochodzenia opisuje następnie, w jaki sposób „załogi pościgowego samolotu próbowały skontaktować się z pilotem Beechcrafta drogą radiową, ale nie otrzymały odpowiedzi”. O 1510 samolot skręcił w lewo o 90 stopni, schodząc na wysokość 1500 metrów. Około 40 mil (65 km) na południowy wschód od Burketown w stanie Queensland uderzył w ziemię i rozpadł się. Zginął pilot i siedmiu pasażerów.
Dochodzenie
Wypadek został zbadany przez Australijskie Biuro Bezpieczeństwa Transportu (ATSB), federalny organ odpowiedzialny za badanie wypadków transportowych w Australii. Raport końcowy został opublikowany w marcu 2001 roku. Raport nie był w stanie sformułować definitywnych wniosków co do przyczyny katastrofy.
Raport wykazał, że wszyscy na pokładzie samolotu, w tym pilot, prawdopodobnie stali się niepełnosprawni i zaczęli cierpieć na niedotlenienie .
W raporcie stwierdzono: „Po tym, jak samolot wzniósł się powyżej wyznaczonej wysokości FL250, wzorce mowy i oddechu pilota, widoczne podczas transmisji radiowych, wykazywały zmiany zgodne z niedotlenieniem”. Badacze nie byli jednak w stanie jednoznacznie odrzucić toksycznych oparów jako przyczyny. „Ubezwłasnowolnienie pilota i pasażerów było prawdopodobnie spowodowane niedotlenieniem hipobarycznym z powodu dużej wysokości kabiny i nieotrzymywania przez nich dodatkowego tlenu” – czytamy w raporcie, dodając: „Powody, dla których pilot i pasażerowie nie otrzymują dodatkowego tlenu [ze zbiornika z tlenem na pokładzie samolotu] nie można było ustalić."
ATSB uznał za prawdopodobne, że autopilot był włączony, co spowodowało, że samolot leciał po prostej; pionowa ścieżka samolotu wskazywana moc wznoszenia została ustawiona przed obezwładnieniem pasażerów samolotu. Według raportu „projekt systemów samolotu był taki, że przy włączonym autopilocie silniki nadal działały, a samolot nadal latał bez udziału człowieka, dopóki nie został zakłócony przez inne zdarzenia, takie jak kolizja lub zużycie paliwa." Sugerowano, że pod koniec lotu zbiornik paliwa lewego silnika był prawie pusty. „Prawie wyczerpanie się paliwa w zbiornikach lewego skrzydła mogło spowodować co najmniej jedną, a prawdopodobnie kilka, chwilowych strat mocy lewego silnika na krótko przed utratą całej mocy” – czytamy w raporcie. „Samolot zboczył i przetoczył się w kierunku lewego silnika, co zaobserwowano na krótko przed zderzeniem samolotu z ziemią”.
W raporcie stwierdzono, że z powodu uszkodzenia samolotu po uderzeniu w ziemię śledczy nie byli w stanie stwierdzić, czy którykolwiek z ośmiu na pokładzie używał systemu tlenowego. Jednak raport stwierdził: „Brak wezwania radiowego w niebezpieczeństwie lub próba zejścia z samolotu oraz prawdopodobieństwo, że pilot nie założył maski tlenowej, sugerowało, że pilot nie był świadomy, że samolot był pozbawiony ciśnienia lub rozhermetyzowany”. W raporcie dodali też, że pasażerowie prawdopodobnie nie nosili masek tlenowych, ponieważ w transmisjach ATC nie zarejestrowano żadnych dźwięków wskazujących, że próbują pomóc pilotowi.
Badacze nie byli w stanie określić, co spowodowało obniżenie ciśnienia w samolocie, ale podali prawdopodobne przyczyny to albo nieprawidłowy dobór przełącznika spowodowany błędem pilota , albo awaria mechaniczna w układzie zwiększania ciśnienia samolotu. Nagrania kontroli ruchu lotniczego sugerowały, że gwałtowna dekompresja jest mało prawdopodobna . Raport wyjaśnia, w jaki sposób „podczas wybuchu lub gwałtownego rozhermetyzowania samolotu pod ciśnieniem, hałas, zmiany ciśnienia, zmiany temperatury i przeciągi w kabinie zaalarmowałyby pasażerów, że nastąpiła poważna awaria”. W dokumencie wymieniono dwa główne czynniki katastrofy jako:
1. Samolot był prawdopodobnie pozbawiony ciśnienia przez znaczną część wznoszenia i przelotu z nieokreślonych powodów.
2. Pilot i pasażerowie byli ubezwłasnowolnieni, prawdopodobnie z powodu hipoksji hipobarycznej, z powodu dużej wysokości kabiny i nieotrzymywania dodatkowego tlenu.
Ostrzeżenie dźwiękowe
W następstwie incydentu w 1999 roku, w którym pilot Beechcraft Super King Air cierpiał na niedotlenienie, ATSB opublikował Raport 199902928 i zalecił zamontowanie ostrzeżenia dźwiękowego na pokładzie wszystkich samolotów australijskich Beechcraft Super King Air. Pokład nawigacyjny Beechcraft Super King Air ma jedynie wizualne ostrzeżenie o niewystarczającym ciśnieniu w kabinie.
W następstwie lotu duchów, Urząd Bezpieczeństwa Lotnictwa Cywilnego wydał dokument do dyskusji i zawiadomienie o proponowanym tworzeniu reguł (NPRM), oba proponując dźwiękowe ostrzeżenie w Beechcraft Super King Air i innych samolotach ciśnieniowych. W wyniku konsultacji w sprawie NPRM Urząd Bezpieczeństwa Lotnictwa Cywilnego nie nakazał ostrzeżenia dźwiękowego o niewystarczającym ciśnieniu w kabinie, co rozgniewało rodziny niektórych ofiar. Zamiast tego Urząd Bezpieczeństwa Lotnictwa Cywilnego wydał zawiadomienie dla właścicieli samolotów ciśnieniowych zarejestrowanych w Australii i zalecił instalację ostrzeżenia dźwiękowego, ale nie uczynił tego obowiązkowym. Powiadomienie mówi: „Korzyść dla twoich pilotów i pasażerów polega na zmniejszeniu ryzyka niekontrolowanego rozhermetyzowania prowadzącego do incydentu lub wypadku śmiertelnego. Korzyść jest znacznie większa niż koszt zakupu i instalacji jednego z tych tanich systemów ”.
Dochodzenie koronera
.jpg)
Koroner Australii Zachodniej, pan Alistair Hope, przeprowadził śledztwo w sprawie śmierci ośmiu pasażerów samolotu. Dochodzenie wykazało, że zgony były przypadkowe, ale nie udało się ustalić przyczyny katastrofy. Koroner zalecił dźwiękowy system alarmowy dla samolotów ciśnieniowych oraz tani rejestrator danych lotu .
Koroner skrytykował słabą koordynację między ATSB, policją Queensland i Urzędem Bezpieczeństwa Lotnictwa Cywilnego (CASA). Skrytykował również ATSB za nie sporządzanie notatek podczas przesłuchiwania świadków oraz za słabą prezentację dowodów.
Kontrola ruchu lotniczego
Kiedy kontroler ruchu lotniczego odpowiedzialny za Beechcraft odebrał transmisję z otwartym mikrofonem, zaalarmował swojego przełożonego, że obawia się, że pilot może cierpieć na niedotlenienie. Kontroler i jego przełożony wypełnili standardową listę kontrolną, która w tamtym czasie nie zawierała procedury postępowania w przypadku ubezwłasnowolnienia lub niedotlenienia. W następstwie katastrofy lista kontrolna została zmieniona, aby „zawierać procedury, których powinni przestrzegać kontrolerzy ruchu lotniczego, gdy kontroler podejrzewa, że pilot jest dotknięty niedotlenieniem”.
Zobacz też
- 1999 Awaria odrzutowca Learjet w Południowej Dakocie
- 2000 w lotnictwie
- 2000 w Australii
- Bezpieczeństwo lotnicze
- Lot Helios Airways 522
- Wybitne wypadki i incydenty dekompresyjne
Bibliografia
- Uwagi
Dalsza lektura
- Ubezwłasnowolnienie pilota i pasażera (raport z dochodzenia 200003771) (PDF). Australia:Australijskie Biuro Bezpieczeństwa Transportu. Marzec 2001. s. 50. NumerISBN 0-642-20046-7.
Współrzędne : 18.125 ° S 140,05 ° E 18°07′30″S 140°03′00″E /