Lot 1420 American Airlines - American Airlines Flight 1420

Lot American Airlines 1420
	Ostateczna pozycja N215AA po przekroczeniu pasa startowego i zderzeniu ze światłami podejścia do drogi startowej
Wypadek
Data	1 czerwca 1999 r.
Streszczenie	Wyjechanie z pasa startowego przy niesprzyjającej pogodzie z powodu błędu pilota
Strona	Lotnisko krajowe ; Little Rock Little Rock , Arkansas , Stany Zjednoczone ; 34° 44,18′N 92°11,97′W / 34,73633°N 92,19950°W Współrzędne : 34°44,18′N 92°11,97′W / 34,73633°N 92,19950°W
Samolot
Typ samolotu	McDonnell Douglas MD-82
Operator	amerykańskie linie lotnicze
Numer lotu IATA	AA1420
Numer lotu ICAO	AAL1420
Znak wywoławczy	AMERYKAŃSKI 1420
Rejestracja	N215AA
Początek lotu	Międzynarodowy port lotniczy Dallas/Fort Worth ; Dallas , Teksas , Stany Zjednoczone
Miejsce docelowe	Little Rock National Airport ; Little Rock , Arkansas , Stany Zjednoczone
Mieszkańcy	145
Pasażerowie	139
Załoga	6
Ofiary śmiertelne	11
Urazy	110
Ocaleni	134

American Airlines Flight 1420 był lotem z międzynarodowego lotniska Dallas/Fort Worth (DFW) na lotnisko Little Rock w Stanach Zjednoczonych. 1 czerwca 1999 r. McDonnell Douglas MD-82 działający jako lot 1420 przejechał pas startowy po wylądowaniu w Little Rock i rozbił się. Zginęło jedenaście ze 145 osób na pokładzie — kapitan i 10 pasażerów.

Samolot

N215AA, samolot biorący udział w wypadku, na lotnisku międzykontynentalnym George'a Busha , rok przed katastrofą

Tabela miejsc dla American Airlines Flight 1420 stworzona przez NTSB , ujawniająca lokalizację pasażerów i brak obrażeń, stopień obrażeń i zgonów

Samolot udział w zdarzeniu był McDonnell Douglas MD-82 ( rejestracja N215AA) pochodną McDonnell Douglas DC-9 części serii McDonnell Douglas MD-80 i samolotów. Został dostarczony jako nowy do American Airlines w 1983 roku i od tego czasu był obsługiwany nieprzerwanie przez linie lotnicze, łącznie z 49 136 godzinami lotu. Samolot był napędzany dwoma turbowentylatorowymi silnikami odrzutowymi Pratt & Whitney JT8D-217C .

Samolot był wyposażony w radar pogodowy w paśmie X , który jest podatny na tłumienie podczas silnych opadów i nie posiadał alarmu tłumienia ostrzegającego załogę lotniczą o uszkodzeniu systemu podczas obfitych opadów. Radarowy system pogodowy miał wybiegający w przyszłość projekt, który oferował załodze lotniczej jedynie ograniczone pole widzenia przed samolotem.

Załoga pokładowa

Lot 1420 był dowodzony przez kapitana Richarda Buschmanna, lat 48, bardzo doświadczonego głównego pilota, który wylatał łącznie 10 234 godzin, z czego około połowa została zgromadzona podczas lotu samolotami serii MD-80. Buschmann ukończył United States Air Force Academy w 1972 roku, służył w lotnictwie aż 1979. Pełnił rangę podpułkownika z US Rezerw Dowództwa Sił Powietrznych , i został zatrudniony przez American Airlines w lipcu 1979 roku wystąpił co pływa pod Boeing 727 dla Amerykanina, przeszedł do latania dwusilnikową serią MD-80 w 1991 roku.

Pierwszym oficerem lotu był Michael Origel, lat 35. Pierwszym oficerem był w linii lotniczej niecały rok i miał tylko 182 godziny lotu w American Airlines jako pilot MD-80. Jednak pierwszy oficer przeszkolił się jako pilot Marynarki Wojennej Stanów Zjednoczonych i miał wcześniejsze doświadczenie w lotach komercyjnych jako pilot korporacyjny, z łącznie 4292 godzinami doświadczenia w czasie incydentu.

Lot 1420 był obsadzony czterema stewardesami, z których wszyscy zostali zakwalifikowani na MD-80 i niedawno przeszli szkolenie odświeżające w zakresie procedur awaryjnych.

Warunki lotu i pogoda

Odtwórz multimedia

Symulacja warunków pogodowych

Lot 1420 miał odlecieć z DFW o 20:28 (20:28) czasu środkowoamerykańskiego i wylądować w Little Rock o 21:41 (21:41). Załoga została poinformowana przed wejściem na pokład, że odlot będzie opóźniony, a National Weather Service wydała podczas lotu komunikaty pogodowe wskazujące na silne burze na planowanym torze lotu. Niesprzyjająca pogoda spowodowała, że samolot przeznaczony do lotu 1420 był opóźniony w przybyciu do DFW. Polityka linii lotniczych określała maksymalny czas dyżuru pilota na 14 godzin, a lot 1420 był ostatnim lotem załogi tego dnia. Pierwszy oficer powiadomił dyspozytora linii lotniczych, że załoga lotnicza nie będzie mogła odlecieć po godzinie 23:16 (23:16). Linia lotnicza zastąpiła inny MD-80, numer ogonowy N215AA, co pozwoliło lotowi 1420 odlecieć z DFW o 22:40 22:40).

O 23:04 (23:04) kontrolerzy ruchu lotniczego wydali komunikat pogodowy wskazujący na silne burze na obszarze obejmującym lotnisko Little Rock, a załoga lotnicza była świadkiem błyskawicy podczas podejścia. Załoga omówiła raporty pogodowe, ale zdecydowała się przyspieszyć podejście, zamiast kierować się na wyznaczone lotnisko zapasowe ( Nashville International Airport ) lub wracać do DFW.

Kontrola ruchu lotniczego w Little Rock pierwotnie powiedziała lotowi 1420, aby spodziewał się podejścia do pasa 22L. O 23:39 (23:39) kontroler powiadomił załogę o alarmie o uskoku wiatru i zmianie kierunku wiatru. W rezultacie kapitan Buschmann poprosił o zmianę pasa startowego 4R, aby podczas lądowania lot miał wiatr czołowy, a lot 1420 został zezwolony na wizualne podejście do tego pasa startowego. Ponieważ samolot był już blisko lotniska, kontroler musiał skierować go dalej, aby ustawić go w kolejce do lądowania na 4R. W rezultacie lot 1420 przez kilka minut odwracał się od lotniska, a ponieważ radar pogodowy samolotu miał wąskie i skierowane do przodu pole widzenia, załoga nie widziała burzy zbliżającej się do lotniska podczas swojej tury. W miarę zbliżania się samolotu nad lotniskiem nadeszła silna burza i o 23:44 pierwszy oficer powiadomił kontrolera, że załoga straciła z oczu pas startowy. Następnie kontroler zezwolił, aby samolot wylądował na 4R, korzystając z podejścia instrumentalnego systemu lądowania (ILS).

Piloci rzucili się do lądowania tak szybko, jak to było możliwe, co doprowadziło do błędów w ocenie, w tym do niewypełnienia przez załogę przed lądowaniem listy kontrolnej przed lądowaniem. Było to kluczowe wydarzenie w łańcuchu wypadków , ponieważ załoga przeoczyła wiele krytycznych systemów lądowania na liście kontrolnej. Załodze lotniczej nie udało się uzbroić automatycznego systemu spoilera , który automatycznie przesuwa dźwignię sterowania spojlerem i rozkłada spojlery po lądowaniu. Piloci nie włączyli też automatycznego układu hamulcowego samolotu. Załodze nie udało się również ustawić klap do lądowania , co było kolejnym punktem na liście kontrolnej przed lotem, ale gdy samolot zszedł poniżej 1000 stóp (300 m), pierwszy oficer zdał sobie sprawę, że klapy nie zostały ustawione, a załoga ustawiła klapy na 40° lądowanie.

O 23:49:32 kontroler wydał ostatni raport pogodowy przed lądowaniem lotu 1420, informując, że wiatry na lotnisku wynoszą 330° i 25 węzłów. Zgłoszone wiatry przekroczyły limit wiatru bocznego dla MD-82 20 węzłów do lądowania w ograniczonej widzialności na mokrej drodze startowej. Pomimo silnego bocznego wiatru i dwóch raportów o uskokach wiatru, kapitan Buschmann nie zrezygnował z podejścia samolotu do Little Rock, zamiast tego zdecydował się kontynuować podejście do 4R.

Rozbić się

Odtwórz multimedia

Symulacja lądowania

Samolot wylądował na pasie startowym 4R o 23:50:20. Około dwóch sekund po tym, jak koła dotknęły ziemi, pierwszy oficer Origel stwierdził: „Jesteśmy w dół. Zjeżdżamy!” Ponieważ piloci nie uzbroili autospoilera, spojlery nie wysuwały się automatycznie podczas lądowania, a załoga lotnicza nie rozkładała ich ręcznie. Autospoilery i automatyczne hamulce są niezbędne, aby zapewnić samolotowi zdolność do zatrzymania się na mokrym pasie startowym, szczególnie takim, który jest narażony na silne i porywiste wiatry. Spoilery zakłócają przepływ powietrza nad skrzydłami, uniemożliwiają im generowanie siły nośnej i powodują, że podwozie jest przenoszone na większą część ciężaru samolotu. Około 65% masy Lotu 1420 byłoby podtrzymywane przez podwozie samolotu, gdyby spoilery zostały rozmieszczone, ale bez spoilerów liczba ta spadła do zaledwie 15%. Przy lekkim obciążeniu podwozia hamulce samolotu nie były skuteczne w spowalnianiu samolotu, który z dużą prędkością leciał po pasie startowym. Kontrola kierunku została utracona, gdy kapitan Buschmann zastosował zbyt duży ciąg wsteczny, co zmniejszyło skuteczność steru samolotu i statecznika pionowego.

Samolot przeleciał dalej przez koniec pasa startowego, pokonując kolejne 800 stóp i uderzając w ogrodzenie ochronne i tablicę lokalizatora ILS. Samolot zderzył się następnie z konstrukcją zbudowaną w celu wsparcia świateł podejścia do pasa startowego 22L, które sięgały do rzeki Arkansas . Takie konstrukcje są zwykle łamliwe , zaprojektowane tak, aby odciąć się po uderzeniu, ale ponieważ światła podejścia znajdowały się na niestabilnym brzegu rzeki, były mocno zakotwiczone. Zderzenie z solidną konstrukcją zmiażdżyło nos samolotu i zniszczyło lewą stronę kadłuba samolotu, od kokpitu z powrotem do pierwszych dwóch rzędów siedzeń w autokarze. Uderzenie rozbiło samolot na duże sekcje, które zatrzymały się tuż nad brzegiem rzeki.

Kapitan Buschmann i 10 ze 139 pasażerów samolotu zginęło w katastrofie, w tym dwóch pasażerów zmarło w szpitalu w następnych tygodniach. Pierwszy oficer Origel, trzy z czterech stewardes i 41 pasażerów doznało poważnych obrażeń, pozostała stewardesa i 64 pasażerów doznało drobnych obrażeń, a 24 pasażerów nie odniosło żadnych obrażeń.

Dochodzenie

National Transportation Safety Board (NTSB) badali katastrofę.

Automatyczne spojlery i układy hamulcowe

NTSB przeprowadził szeroko zakrojone testy w celu ustalenia, czy automatyczny spoiler i układy hamulcowe zostały uzbrojone przez pilotów przed lądowaniem.

Sprawdzono rejestrator rozmów w kabinie samolotu (CVR) i nie zarejestrował żadnych dźwięków zgodnych z uzbrajaniem spoilera lub automatycznym rozkładaniem. NTSB przeprowadziło dwa loty testowe samolotów American Airlines MD-80, które potwierdziły, że ręczne uzbrajanie spoilera powoduje słyszalny dźwięk kliknięcia, odróżniający się od tego, który powstaje przy automatycznym uruchamianiu systemu, wyraźnie słyszalny podczas odtwarzania CVR. NTSB przeprowadził również testy naziemne na podobnych samolotach, w tym na innym American Airlines MD-80, w przypadku którego system autospoilera nie zadziałał podczas najazdu pasa startowego w Palm Springs w Kalifornii , co nie spowodowało zniszczenia samolotu.

Po locie 1420 i incydencie w Palm Springs, American Airlines zrewidowały swoją listę kontrolną, aby piloci potwierdzili, że spoilery są uzbrojone do automatycznego rozmieszczenia przed lądowaniem, potwierdzają rozmieszczenie spoilerów i rozmieszczają spoilery ręcznie, jeśli nie udało się ich automatycznie rozmieścić.

Zachowanie pilota dotyczące burz

Dochodzenie NTSB skupiło się również na zachowaniu pilotów podczas niesprzyjającej pogody, aby określić wpływ, jaki burze mogły mieć na proces decyzyjny pilotów podczas zbliżania się do lotniska Little Rock.

Eksperci z Massachusetts Institute of Technology przeprowadzili badanie rejestrujące zachowanie pilotów lądujących na lotnisku Dallas/Fort Worth, którego celem było sprawdzenie, czy piloci są skłonni do lądowania podczas burzy. Spośród łącznie 1952 spotkań z burzami, 1310 pilotów (67%) wpadło w burzę podczas prób lądowania. Badanie wykazało, że piloci wykazywali większą lekkomyślność, jeśli spóźniali się z harmonogramem, próbowali lądować w nocy, a samoloty przed nimi z powodzeniem lądowały przy podobnej pogodzie. W późniejszym wywiadzie, Greg Feith , główny śledczy NTSB, powiedział, że był zaskoczony, gdy dowiedział się, że piloci wykazywali takie zachowanie. Feith dodał, że piloci mogli wykazywać „dostań się tam”, ponieważ piloci wiedzieli, że zbliżają się do swoich 14-godzinnych limitów służby.

Zmęczenie

Raport NTSB przytoczył zmęczenie jako czynnik przyczyniający się. Tego dnia kapitan nie spał 16 godzin; Badania wskazują, że piloci po 13 godzinach czuwania popełniają znacznie więcej błędów. Czas katastrofy nastąpił kilka godzin po zwykłej porze snu obu pilotów. Pierwszy oficer zgłosił, że tej nocy czuł się zmęczony, a na CVR słychać było ziewanie. Raport stwierdza, że osoby pozbawione snu prawdopodobnie będą próbować tej samej metody rozwiązywania problemów bez szukania alternatyw.

Przyczyna

23 października 2001 r. NTSB wydał orzeczenie w sprawie przyczyny katastrofy:

Narodowa Rada Bezpieczeństwa Transportu stwierdza, że prawdopodobnymi przyczynami tego wypadku było niezaprzestanie podejścia przez załogę, gdy gwałtowne burze i związane z nimi zagrożenia dla operacji lotniczych przeniosły się na obszar lotniska oraz niezapewnienie przez załogę, że spoilery wysunęły się po przyziemienie.

Do wypadku przyczyniły się: (1) pogorszenie osiągów załogi lotniczej wynikające ze zmęczenia i stresu sytuacyjnego związanego z zamiarem lądowania w danych okolicznościach, (2) kontynuacja podejścia do lądowania, gdy przekroczona została maksymalna składowa wiatru bocznego armatora, oraz (3) użycie ciągu wstecznego większego niż 1,3 stosunku ciśnienia silnika po lądowaniu.

Zagadnienia prawne

Po katastrofie wniesiono wiele pozwów, a 15 grudnia 1999 r. Panel Sądowy ds. Sporów Wielodystryktowych skonsolidował różne pozwy federalne w celu skonsolidowania i skoordynowanego postępowania przygotowawczego i przydzielił sprawę starszemu sędziemu Sądu Okręgowego Stanów Zjednoczonych Henry'emu Woodsowi ze Wschodniego Dystryktu Arkansas. W procesach pasażerowie domagali się od American Airlines odszkodowań odszkodowawczych i karnych.

Sędzia Woods podzielił sprawy pasażerskie na te dotyczące pasażerów krajowych i międzynarodowych, ponieważ różne prawa regulowały prawa wnioskodawców w każdej kategorii. Na przykład pasażerom podróżującym na biletach międzynarodowych zakazała umowa międzynarodowa ( konwencja warszawska ) dochodzenia odszkodowania za straty moralne. Dlatego Woods orzekł, że tylko pasażerowie krajowi będą mogli dochodzić roszczeń odszkodowawczych.

W pierwszej kolejności toczyły się roszczenia odszkodowawcze. American Airlines „przyznały się do odpowiedzialności za wypadek, a indywidualne procesy zostały zaplanowane w celu oszacowania odpowiedniej kwoty odszkodowania. Następnie American Airlines osiągnęły porozumienia ugodowe z większością krajowych Powodów”.

„Trzy procesy o odszkodowanie odszkodowawcze z udziałem krajowych powodów zostały ostatecznie osądzone przed ławą przysięgłych i przyznano nagrody w wysokości 5,7 miliona dolarów, 3,4 miliona dolarów i 4,2 miliona dolarów”. Ci trzej Powodowie prowadzili dochodzenie, ale ostatecznie utracili roszczenia o odszkodowanie za straty moralne. Sąd Okręgowy wydał wyrok uproszczony na korzyść American Airlines w sprawie odszkodowania za straty moralne, stwierdzając, że zgodnie z prawem stanu Arkansas dowody były niewystarczające do przedłożenia sprawy ławie przysięgłych w celu podjęcia decyzji. Orzeczenie to zostało później podtrzymane w apelacji.

W jedynym procesie o odpowiedzialności wynikającym z katastrofy lotu 1420, federalne ławy przysięgłych w Little Rock przyznały rodzinie kapitana Buschmanna 2 miliony dolarów odszkodowania za śmierć w wyniku niesłusznego pozwu, który złożyli przeciwko Little Rock National Airport. Jury uznało, że śmierć Buschmanna nastąpiła, ponieważ samolot zderzył się z nielegalnymi, niełamliwymi wspornikami świateł podejścia, ustawionymi w miejscu, które powinno być strefą bezpieczeństwa pasa startowego . Stwierdzono, że lotnisko nie spełniało norm bezpieczeństwa portu lotniczego. Posiadłość Buschmanna przedstawiła dowody na to, że spoilery zostały rozmieszczone i działały nieprawidłowo (nie z winy kapitana), a samolot nie napotkał turbulencji. Ława przysięgłych odrzuciła argument lotniska, że Buschmann był winien spowodowania własnej śmierci.

Werdykt ławy przysięgłych miał całkowicie zwolnić Buschmanna z wszelkiej winy za wypadek, ale NTSB nie zmieniła orzeczenia o prawdopodobnej przyczynie, a American Airlines przyznały się do odpowiedzialności za wypadek i „wypłaciły pasażerom wiele milionów dolarów odszkodowania i ich rodziny." Około 10 lat po katastrofie, David Rapoport, prawnik, który był członkiem powołanego przez sąd Komitetu Sterującego Powodów, stwierdził: „po tych wszystkich latach [czy kapitan Buschmann został „zwolniony” z wszelkiej odpowiedzialności za katastrofę] nadal jest sprawa, w której rozsądne osoby, które są w pełni poinformowane, mogą się nie zgodzić”, jednak należy dojść do konsensusu „operacje lotnicze nie powinny być prowadzone w obszarze terminalu, gdy na torze lotu znajdują się burze, a przedmioty niełamliwe nie powinny być umieszczane w przewidywalnych miejscach samolot może odlecieć."

Następstwa

W 2004 r. w sąsiedztwie lotniska odbyła się uroczystość upamiętniająca. W ceremonii uczestniczyła ocalała Jeana Varnell, która w artykule prasowym stanowczo sprzeciwiła się upamiętnieniu kapitana Buschmanna.

American Airlines nadal latają do Little Rock z Dallas, ale używany samolot to głównie Embraer E170 .

W kulturze popularnej

Wydarzenia z lotu 1420 zostały przedstawione w „Racing the Storm”, odcinku pierwszego sezonu (2003) kanadyjskiego serialu telewizyjnego Mayday (zwanym Air Emergency i Air Disasters w USA oraz Air Crash Investigation w Wielkiej Brytanii i na całym świecie ). Dramatyzacja była emitowana w Stanach Zjednoczonych pod tytułem „Fatal Landing”. Lot został również zawarty w Mayday sezon osiem (2009) Science of Disaster Special zatytułowanej „Cruel Skies”, który wyglądał w roli złej pogody w katastrofach lotniczych.
Weather Channel szczegółowo opisał historię lotu w jednym z odcinków Storm Stories , podobnie jak Biography Channel w programie Flightmares .

Languages

In other projects