Owrzodzenie żylne - Venous ulcer

Owrzodzenie żylne
Inne nazwy	Owrzodzenie niewydolności żylnej, zastoinowe zapalenie skóry, zastoinowe zapalenie skóry, wrzód żylakowy, owrzodzenie podudzi, owrzodzenie podudzi
Owrzodzenie żylne z tyłu prawej nogi.
Specjalność	Dermatologia

Owrzodzenia żylne to rany, które, jak się uważa, powstają z powodu nieprawidłowego funkcjonowania zastawek żylnych , zwykle nóg (stąd owrzodzenia nóg ). Stanowią one główne występowanie ran przewlekłych , występujących w 70% do 90% przypadków owrzodzeń nóg. Owrzodzenia żylne rozwijają się głównie wzdłuż przyśrodkowej dystalnej części nogi i mogą być bolesne z negatywnym wpływem na jakość życia.

Ćwiczenia wraz z pończochami uciskowymi przyspieszają gojenie. Wytyczne NICE zalecają, aby każdy z żylnym owrzodzeniem podudzi, nawet wyleczony, był kierowany na „usługę naczyniową” w celu wykonania podwójnego USG żylnego i oceny pod kątem chirurgii wewnątrzżylnej.

Symptomy i objawy

Oznaki i objawy owrzodzeń żylnych obejmują:

• Umiarkowany ból, który poprawia się wraz z wysokością (w przeciwieństwie do owrzodzeń tętniczych, które pogarszają się wraz z wysokością)
• Nieregularne, pochyłe krawędzie
• towarzyszący obrzęk, spowodowany zwiększonym ciśnieniem hydrostatycznym, który przyczynia się do „atrofii blanche”
• "Atrophie blanche", zlokalizowana utrata pigmentacji skóry z powodu śmierci erytrocytów i blizn
• Lipodermatoskleroza , stwardnienie skóry, które może prowadzić do wyglądu „odwróconej butelki szampana” na nodze
• Powiązane żylaki powierzchowne lub „ zaostrzenie się kostki ”, zbiór małych, ciemnych, nabrzmiałych żył powierzchownych

• 

  Owrzodzenie żylne przed operacją

• 

  Proces gojenia przewlekłego zastoinowego owrzodzenia żylnego podudzia

• 

  Gojące się owrzodzenie żylne po miesiącu

Patofizjologia

Dokładna przyczyna owrzodzeń żylnych nie jest pewna, ale wspólnym mianownikiem jest ogólnie zastój żylny , który może być spowodowany przewlekłą niewydolnością żylną i/lub zastoinową niewydolnością serca . Zastój żylny powoduje wzrost ciśnienia w żyłach. Organizm potrzebuje gradientu ciśnienia między tętnicami i żyłami , aby serce pompowało krew przez tętnice i żyły. Kiedy istnieje nadciśnienie żylne , tętnice nie mają już znacznie wyższego ciśnienia niż żyły, a krew nie jest tak skutecznie pompowana do lub z tego obszaru.

Nadciśnienie żylne może również rozciągać żyły i umożliwiać białkom krwi przeciekanie do przestrzeni pozanaczyniowej , izolując cząsteczki macierzy zewnątrzkomórkowej (ECM) i czynniki wzrostu , uniemożliwiając im pomoc w gojeniu się rany. Wyciek fibrynogenu z żył oraz niedobory fibrynolizy mogą również powodować gromadzenie się fibryny wokół naczyń, uniemożliwiając dotarcie tlenu i składników odżywczych do komórek . Niewydolność żylna może również powodować gromadzenie się białych krwinek (leukocytów) w małych naczyniach krwionośnych , uwalniając czynniki zapalne i reaktywne formy tlenu (ROS, wolne rodniki ) i dalej przyczyniając się do przewlekłego powstawania ran. Nagromadzenie białych krwinek w małych naczyniach krwionośnych może również zatykać naczynia, dodatkowo przyczyniając się do niedokrwienia . To zablokowanie naczyń krwionośnych przez leukocyty może być odpowiedzialne za „ zjawisko braku reflow ”, w którym tkanka niedokrwienna nigdy nie jest w pełni reperfuzowana. Umożliwienie napływu krwi z powrotem do kończyny, na przykład poprzez jej uniesienie, jest konieczne, ale także przyczynia się do uszkodzenia reperfuzyjnego . Przyczyną owrzodzeń żylnych mogą być również inne choroby współistniejące .

To właśnie w crus pojawia się klasyczny żylny wrzód zastoinowy. Zastój żylny wynika z uszkodzenia układu zastawkowego żył kończyny dolnej i w skrajnych przypadkach powoduje, że ciśnienie w żyłach może być wyższe niż ciśnienie w tętnicach. Ucisk ten powoduje przesiąkanie mediatorów stanu zapalnego do tkanki podskórnej kończyny dolnej, a następnie rozpad tkanki, w tym skóry.

Rany dystalnych kończyn dolnych wynikające z przyczyn niezwiązanych bezpośrednio z niewydolnością żylną (np. zadrapanie, ugryzienie, oparzenie lub nacięcie chirurgiczne) mogą ostatecznie nie ulec zagojeniu, jeśli nie zostanie odpowiednio rozwiązana leżąca u podłoża (często nierozpoznana) choroba żylna.

Diagnoza

Klasyfikacja

Opracowano ocenę stopnia nasilenia klinicznego w celu oceny przewlekłych owrzodzeń żylnych. Opiera się na systemie klasyfikacji CEAP (klinicznej, etiologii, anatomii i patofizjologii) opracowanym przez panel ekspertów. Wysoki wynik daje złe rokowanie.

Odróżnienie od owrzodzenia tętniczego

Owrzodzenie żylne ma tendencję do występowania po przyśrodkowej stronie nogi, zwykle wokół kostki przyśrodkowej w „obszarze ochraniacza”, podczas gdy owrzodzenie tętnicze zwykle pojawia się po bocznej stronie nogi i nad wypukłościami kostnymi. Owrzodzenie żylne jest zazwyczaj płytkie z nieregularnie pochyłymi krawędziami, podczas gdy owrzodzenie tętnicze może być głębokie i ma wygląd „podziurawiony”. Owrzodzenia żylne są zazwyczaj „mokre” z wysiękiem od umiarkowanego do ciężkiego, podczas gdy owrzodzenia tętnicze są zazwyczaj „suche” i pokryte strupami. Skóra otaczająca owrzodzenie żylne może być obrzęknięta (spuchnięta) i mogą być widoczne żylaki; skóra otaczająca owrzodzenie tętnicze może być blada, zimna, błyszcząca i bezwłosa. Zarówno owrzodzenia żylne, jak i tętnicze mogą być bolesne, jednak owrzodzenia tętnicze bywają bardziej bolesne, zwłaszcza przy uniesieniu nogi, na przykład w łóżku.

Diagnostyka różnicowa

Owrzodzenia nóg mogą być wynikiem różnych procesów patologicznych. Częste przyczyny owrzodzeń nóg obejmują niedostateczny przepływ krwi i dostarczanie tlenu do tkanek, co obserwuje się w chorobie tętnic obwodowych i owrzodzeniach zastoinowych żylnych. Dodatkowe przyczyny obejmują neutrofilowe choroby skóry, takie jak piodermia zgorzelinowa lub zespół Sweeta ; procesy naczyniowe, takie jak krioglobulinemia ; kalcyfilaksja (często obserwowana u osób ze schyłkową niewydolnością nerek, ale może również wystąpić podczas stosowania leków takich jak warfaryna ); nowotwory, takie jak rak płaskonabłonkowy ( wrzód Marjolin ) lub zespół mielodysplastyczny ; neuropatia (np. obwodowa neuropatia cukrzycowa ); lub infekcje atypowe, takie jak nokardioza , sporotrychoza lub infekcje prątkami .

Zapobieganie

Wydaje się, że pończochy uciskowe zapobiegają powstawaniu nowych wrzodów u osób z historią owrzodzeń żylnych.

Leczenie

Głównym celem zabiegu jest stworzenie takiego środowiska, które umożliwia wzrost skóry w poprzek owrzodzenia. W większości przypadków wymaga to znalezienia i leczenia podstawowego refluksu żylnego. Narodowy Instytut Zdrowia i Opieki Excellence (NICE) zaleca skierowanie do służby naczyniowej dla każdego z owrzodzenia nóg, który nie został uzdrowiony w ciągu 2 tygodni lub ktokolwiek z gojenia owrzodzenia nóg.

Większość owrzodzeń żylnych reaguje na edukację pacjenta, uniesienie stopy, kompresję elastyczną i ocenę (znaną jako schemat Bisgaarda). Ćwiczenia wraz z pończochami uciskowymi przyspieszają gojenie. Nie ma dowodów na to , że antybiotyki podawane dożylnie lub doustnie są przydatne. Produkty ze srebra również nie są zazwyczaj przydatne, chociaż istnieją pewne dowody na korzyści ze stosowania kremów z jodem kadeksomerowym . Brakuje wysokiej jakości dowodów dotyczących stosowania miodu klasy medycznej do żylnych owrzodzeń podudzi.

Zalecenia dotyczące opatrunków do leczenia owrzodzeń żylnych różnią się w poszczególnych krajach. Często zaleca się stosowanie antybiotyków tylko na zalecenie lekarza ze względu na pojawienie się oporności bakterii na antybiotyki. Jest to problem w przypadku owrzodzeń żylnych, ponieważ mają tendencję do gojenia się wolniej niż na przykład ostre rany. Na rynku istnieją naturalne alternatywy, które nadają się do dłuższego stosowania, takie jak miód i maść z żywicy . Produkty te są uważane za wyroby medyczne w UE i muszą być oznaczone znakiem CE.

Nie ma pewności, czy opatrunek alginianowy jest skuteczny w gojeniu owrzodzeń żylnych w porównaniu z opatrunkiem hydrokoloidowym lub zwykłym opatrunkiem nieprzywierającym.

Nie ma pewności, czy ultradźwięki lecznicze poprawiają gojenie owrzodzenia żylnego.

Terapia uciskowa

Nieelastyczna, ambulatoryjna kompresja poniżej kolana (BK) przeciwdziała wpływowi refluksu na awarię pompy żylnej. Terapia uciskowa stosowana jest w żylnych owrzodzeniach podudzi i może zmniejszać średnicę i ciśnienie naczyń krwionośnych, co zwiększa ich skuteczność, zapobiegając cofaniu się krwi. Kompresja jest również stosowana w celu zmniejszenia uwalniania cytokin zapalnych , zmniejszenia ilości płynu wyciekającego z naczyń włosowatych , a tym samym zapobiegania obrzękom i zapobieganiu krzepnięciu poprzez zmniejszenie aktywacji trombiny i zwiększenie aktywacji plazminy . Kompresja jest nakładana za pomocą elastycznych bandaży lub butów specjalnie zaprojektowanych do tego celu.

Jeśli chodzi o skuteczność, opatrunki uciskowe poprawiają gojenie. Nie jest jasne, czy systemy nieelastyczne są lepsze niż wielowarstwowy system elastyczny. Pacjenci powinni nosić tyle kompresji, ile jest to wygodne. W leczeniu istniejącego owrzodzenia rodzaj opatrunku nakładanego pod ucisk wydaje się nie mieć znaczenia, a hydrokoloid nie jest lepszy niż proste opatrunki o niskiej przyczepności. Dobre wyniki w leczeniu wrzodów uzyskano po zastosowaniu pończoch o podwójnym ucisku, np. pończoch wrzodowych. Systemy te zawierają dwie różne pończochy, często jedną w kolorze białym. Ten ma być założony jako pierwszy, jest również noszony na noc i wywiera podstawowe ciśnienie 20 mmHg lub mniej. Utrzymuje również opatrunek na miejscu. Druga skarpeta, często brązowa, czasem czarna, osiąga ciśnienie 20–30 mmHg i jest nakładana na drugą pończochę w ciągu dnia.

Można stosować przerywane pneumatyczne urządzenia uciskowe, ale nie jest jasne, czy przewyższają one proste opatrunki uciskowe.

Nie jest jasne, czy interwencje mające na celu pomoc ludziom w przestrzeganiu terapii uciskowej są skuteczne. W tej dziedzinie potrzebne są dalsze badania.

Leki

Pentoksyfilina jest użytecznym dodatkiem do leczenia pończoch uciskowych i może również pomóc sama. Działa poprzez zmniejszenie agregacji płytek krwi i tworzenia skrzepliny. Jako potencjalne działanie niepożądane zgłoszono zaburzenia żołądkowo-jelitowe.

Sulodeksyd , który zmniejsza tworzenie się skrzepów krwi i zmniejsza stan zapalny, może poprawiać gojenie owrzodzeń żylnych, gdy jest przyjmowany w połączeniu z odpowiednią miejscową pielęgnacją ran. Konieczne są dalsze badania w celu określenia potencjalnych działań niepożądanych, skuteczności i protokołu dawkowania w leczeniu sulodeksydem .

Doustna dawka aspiryny jest badana jako potencjalna opcja leczenia dla osób z owrzodzeniami żylnymi. W przeglądzie systematycznym Cochrane z 2016 r. stwierdzono, że konieczne są dalsze badania, zanim ta opcja leczenia zostanie potwierdzona jako bezpieczna i skuteczna.

Doustne suplementy cynku nie okazały się skuteczne we wspomaganiu gojenia owrzodzeń żylnych, jednak konieczne są dalsze badania, aby potwierdzić te wyniki.

Zasugerowano terapie mające na celu zmniejszenie aktywności proteazy w celu wspomagania gojenia ran przewlekłych, jednak korzyści pozostają niepewne. Brakuje również dowodów na skuteczność testowania podwyższonych proteaz w owrzodzeniach żylnych i leczenia ich terapią modulującą proteazę. Nie ma dowodów na to, że leczenie macierzą modulującą proteazę jest pomocne w gojeniu owrzodzenia żylnego.

Flawonoidy mogą być przydatne w leczeniu owrzodzeń żylnych, ale dowody należy interpretować ostrożnie.

Rozwiązania do oczyszczania ran

Nie ma wystarczających dowodów, aby stwierdzić, czy czyszczenie ran jest korzystne lub czy roztwory do czyszczenia ran (biguanid poliheksametylenowy, wodny nadtlenek tlenu itp.) są lepsze niż sterylna woda lub roztwory soli fizjologicznej w leczeniu owrzodzeń żylnych podudzi. Nie ma pewności, czy wybór roztworu czyszczącego lub metody aplikacji ma jakikolwiek wpływ na gojenie żylnego owrzodzenia podudzi.  

Przeszczepy skóry i sztuczna skóra

Stwierdzono, że dwie warstwy skóry utworzone ze źródeł zwierzęcych jako przeszczep skóry są przydatne w żylnych owrzodzeniach podudzi.

Sztuczna skóra , zbudowana z kolagenu i hodowanych komórek skóry, służy również do pokrywania owrzodzeń żylnych i wydalania czynników wzrostu, aby wspomóc ich gojenie. Przegląd systematyczny wykazał, że dwuwarstwowa sztuczna skóra z bandażami kompresyjnymi jest przydatna w gojeniu owrzodzeń żylnych w porównaniu z prostymi opatrunkami.

Chirurgia

Randomizacją wykazały, że operacja „zmniejsza nawrotom wrzodów na cztery lata, a wyniki w proporcji większej wrzodów wolnego czasu”.

Chirurgia wewnątrzżylna w znieczuleniu miejscowym z zastosowaniem termoablacji (wewnątrzna ablacja laserowa lub radiofrekwencja), zamknięcie perforatora (TRLOP) i skleroterapia pianką wykazała 85% wskaźnik powodzenia gojenia, bez nawrotu wygojonych owrzodzeń po średnio 3,1 roku oraz kliniczną poprawę w zakresie 98% w wybranej grupie żylnych owrzodzeń podudzi.

Nie znaleziono badań dotyczących wpływu termoablacji wewnątrzżylnej na gojenie wrzodów, nawroty i jakość życia.

Zastosowanie podpowięziowej endoskopowej chirurgii perforatorowej jest niepewne w leczeniu owrzodzenia żylnego.

Opatrunki

Nie ma pewności, które opatrunki i środki do stosowania miejscowego są najskuteczniejsze w leczeniu żylnych owrzodzeń podudzi. Opatrunki zawierające srebro mogą zwiększać prawdopodobieństwo wyleczenia żylnych owrzodzeń podudzi. Badanie kliniczne zostało pomyślnie przeprowadzone z mieszaniną 60% cukru lub glukozy w proszku i 40% wazeliny. Przegląd systematyczny Cochrane z 2013 r. miał na celu określenie skuteczności opatrunków piankowych we wspomaganiu leczenia żylnych owrzodzeń podudzi. Autorzy doszli do wniosku, że nie ma pewności, czy opatrunki piankowe są bardziej skuteczne niż inne rodzaje opatrunków i że potrzebne są więcej randomizowanych, kontrolowanych badań , aby odpowiedzieć na to pytanie badawcze. Istnieją jednak pewne dowody na to, że opatrunki ibuprofenowe mogą łagodzić ból osobom z żylnym owrzodzeniem podudzi.

Rokowanie

Leczenie owrzodzeń żylnych jest kosztowne i istnieje duże prawdopodobieństwo, że po wygojeniu powrócą ; jedno badanie wykazało, że do 48% owrzodzeń żylnych powróciło do piątego roku po wygojeniu. Jednak leczenie za pomocą miejscowych technik znieczulenia wewnątrzżylnego sugeruje, że możliwe jest zmniejszenie tego wysokiego odsetka nawrotów.

Bez odpowiedniej opieki owrzodzenie może ulec zakażeniu, co prowadzi do zapalenia tkanki łącznej lub zgorzeli, aw przyszłości może wymagać amputacji części kończyny.

Niektóre leki stosowane miejscowo w leczeniu owrzodzeń żylnych mogą powodować egzemę żylną .

Badania

Obecnie „najlepszą” praktyką w Wielkiej Brytanii jest leczenie podstawowego refluksu żylnego po wygojeniu się owrzodzenia. Wątpliwe jest, czy leczenie wewnątrzżylne powinno być oferowane przed gojeniem się owrzodzeń, ponieważ obecne dowody nie popierają tego podejścia jako standardowej opieki. Badanie EVRA (Early Venous Reflux Ablation) – randomizowane badanie kliniczne finansowane przez NIHR HTA w Wielkiej Brytanii w celu porównania wczesnego i opóźnionego leczenia wewnątrzżylnego powierzchownego refluksu żylnego u pacjentów z przewlekłym owrzodzeniem żylnym, rozpoczęło się rekrutację w październiku 2013 r. Badanie ma nadzieję wykazać wzrost wskaźniki gojenia od 60% do 75% po 24 tygodniach.

Badania przeprowadzone na Uniwersytecie Surrey i finansowane przez organizację charytatywną Leg Ulcer Charity dotyczyły psychologicznego wpływu owrzodzenia nóg na krewnych i przyjaciół osoby dotkniętej chorobą oraz wpływu leczenia.

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja	D ICD - 10 : I83.0 , I83.2 , L97 ICD - 9 CM : 454,0 MeSH : D014647 DiseasesDB : 29114
Zasoby zewnętrzne	MedlinePlus : 000834