Leczenie infekcji po ekspozycji na promieniowanie jonizujące - Treatment of infections after exposure to ionizing radiation

Zakażenia spowodowane ekspozycją na promieniowanie jonizujące mogą być niezwykle niebezpieczne i budzą niepokój opinii publicznej i rządów. Liczne badania wykazały, że podatność organizmów na infekcje ogólnoustrojowe wzrasta po ekspozycji na promieniowanie jonizujące. Ryzyko infekcji ogólnoustrojowej jest większe, gdy organizm doznał urazu złożonego, takiego jak konwencjonalny wybuch, oparzenie termiczne lub oparzenie popromienne . Istnieje bezpośredni związek ilościowy między nasileniem neutropenii, która rozwija się po ekspozycji na promieniowanie, a zwiększonym ryzykiem rozwoju infekcji. Ponieważ nie są dostępne żadne kontrolowane badania nad interwencją terapeutyczną u ludzi, prawie wszystkie aktualne informacje opierają się na badaniach na zwierzętach.

Przyczyna infekcji

Zakażenia wywołane promieniowaniem jonizującym mogą mieć charakter endogenny , wywodzący się z flory bakteryjnej jamy ustnej i przewodu pokarmowego , oraz egzogenny , wywodzący się z pękniętej skóry po urazie.

Organizmy wywołujące zakażenia endogenne to zazwyczaj pałeczki Gram-ujemne, takie jak Enterobacteriaceae (tj. Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Proteus spp.) i Pseudomonas aeruginosa .

Narażenie na wyższe dawki promieniowania wiąże się z ogólnoustrojowymi infekcjami beztlenowymi wywołanymi przez pałeczki Gram-ujemne i ziarniaki Gram-dodatnie . Infekcje grzybicze mogą również pojawić się u osób, które nie powiodły się antybiotykoterapią i utrzymują gorączkę przez ponad 7–10 dni.

Infekcje egzogenne mogą być wywoływane przez organizmy kolonizujące skórę, takie jak Staphylococcus aureus lub Streptococcus spp. oraz organizmy pozyskiwane ze środowiska, takie jak Pseudomonas spp.

Organizmy wywołujące sepsę po ekspozycji na promieniowanie jonizujące:

- Endogenny Egzogenny
Niskie dawki Staphylococcus spp. Enterobacteriaceae ( Klebsiella spp., E coli ) Brak obecnie znanych
Wysokie dawki Grzyby, Bakterie beztlenowe Pseudomonas aeruginosa , Klebsiella pneumoniae

Zasady leczenia

Postępowanie w przypadku rozpoznanego lub podejrzewanego zakażenia po ekspozycji na promieniowanie (charakteryzującej się neutropenią i gorączką) jest podobne do postępowania u innych gorączkujących pacjentów z neutropenią. Istnieją jednak istotne różnice między tymi dwoma warunkami. Pacjent, u którego po napromieniowaniu rozwija się neutropenia, jest podatny na uszkodzenia popromienne innych tkanek, takich jak przewód pokarmowy, płuca i ośrodkowy układ nerwowy. Pacjenci ci mogą wymagać interwencji terapeutycznych, które nie są potrzebne w innych typach zakażeń neutropenicznych. Reakcja napromieniowanych zwierząt na terapię przeciwdrobnoustrojową jest czasami nieprzewidywalna, co było widoczne w badaniach eksperymentalnych, w których terapie metronidazolem i pefloksacyną były szkodliwe.

Zasadniczo nie należy podawać środków przeciwdrobnoustrojowych, które zmniejszają liczbę ściśle beztlenowych składników flory jelitowej (tj. metronidazol ), ponieważ mogą one nasilać zakażenie ogólnoustrojowe przez bakterie tlenowe lub fakultatywne, ułatwiając w ten sposób śmiertelność po napromienianiu.

Wybór środków przeciwdrobnoustrojowych

Należy wybrać empiryczny schemat antybiotykoterapii na podstawie wzorca podatności bakterii i zakażeń szpitalnych w danym rejonie i placówce oraz stopnia neutropenii . Na początku gorączki należy rozpocząć terapię empiryczną o szerokim spektrum działania (wybór, patrz poniżej) z zastosowaniem dużych dawek jednego lub więcej antybiotyków. Te środki przeciwdrobnoustrojowe powinny być skierowane na eradykację Gram-ujemnych organizmów tlenowych (tj. Enterobacteriaceae, Pseudomonas), które stanowią ponad trzy czwarte izolatów powodujących posocznicę. Ponieważ tlenowe i fakultatywne bakterie Gram-dodatnie (głównie paciorkowce alfa-hemolizujące ) powodują posocznicę u około jednej czwartej ofiar, u pozostałych osób może być konieczne objęcie tymi drobnoustrojami.

W każdej instytucji lub agencji należy opracować ustandaryzowany plan postępowania z gorączkowymi pacjentami z neutropenią. Schematy empiryczne muszą zawierać antybiotyki o szerokim działaniu przeciwko Gram-ujemnym bakteriom tlenowym ( chinolony [tj. cyprofloksacyna , lewofloksacyna ], cefalosporyny czwartej generacji [ np. cefepim , ceftazydym ] lub aminoglikozyd [tj. gentamycyna , amikacyna ]) Antybiotyki skierowane przeciwko bakteriom Gram-dodatnim muszą być włączone w przypadkach i instytucjach, w których infekcje spowodowane tymi drobnoustrojami są powszechne. ( amoksycylina , wankomycyna lub linezolid ).

Są to środki przeciwdrobnoustrojowe, które można stosować w leczeniu infekcji po ekspozycji na napromieniowanie:

za. Pierwszy wybór: ciprofloksacyna (chinolon drugiej generacji) lub lewofloksacyna (chinolon trzeciej generacji) +/- amoksycylina lub wankomycyna. Ciprofloksacyna jest skuteczna przeciwko drobnoustrojom Gram-ujemnym (w tym gatunkom Pseudomonas ), ale słabo chroni przed drobnoustrojami Gram-dodatnimi (w tym Staphylococcus aureus i Streptococcus pneumoniae ) oraz niektórymi patogenami atypowymi. Lewofloksacyna zwiększyła zasięg Gram-dodatni ( S. pneumoniae wrażliwy na penicylinę i oporny na penicylinę ) i rozszerzył działanie przeciwko atypowym patogenom.

b. Drugi wybór: ceftriakson (cefalosporyna III generacji) lub cefepim (cefalosporyna IV generacji) +/- amoksycylina lub wankomycyna. Cefepime wykazuje szerokie spektrum działania na bakterie Gram-dodatnie ( gronkowce ) i organizmy Gram-ujemne , w tym Pseudomonas aeruginosa i niektóre Enterobacteriaceae, które generalnie są oporne na większość cefalosporyn trzeciej generacji. Cefepime jest preparatem do wstrzykiwań i nie jest dostępny w postaci doustnej.

do. Trzeci wybór: gentamycyna lub amikacyna (oba aminoglikozydy) +/- amoksycylina lub wankomycyna (wszystkie do wstrzykiwań). W miarę możliwości należy unikać aminoglikozydów ze względu na towarzyszącą toksyczność.

Drugi i trzeci wybór środków przeciwdrobnoustrojowych są odpowiednie dla dzieci, ponieważ chinolony nie są zatwierdzone do stosowania w tej grupie wiekowej.

Terapia przeciwdrobnoustrojowa posocznicy po napromienianiu (czas trwania 21–28 dni)
• Chinolony 2. lub 3. generacji

– Ciprofloksacyna (2.) lub Lewofloksacyna (3.)

• Cefalosporyny 3. lub 4. generacji

– Ceftriakson (3.) lub Cefepim (4.)

• Aminoglikozydy

– Gentamycyna lub Amikacyna

• ± Amoksycylina lub Wankomycyna
• ± Amfoterycyna B (utrzymująca się gorączka 7 dni na Rx)

Stosowanie tych środków należy rozważyć u osób narażonych na dawki powyżej 1,5 Gy , należy je podawać osobom, u których wystąpi gorączka i neutropenia i należy je podać w ciągu 48 godzin od narażenia. Dawkę narażenia należy oszacować za pomocą dozymetrii biologicznej, o ile to możliwe, oraz szczegółowej historii narażenia.

Jeśli zakażenie jest udokumentowane przez posiewy, schemat empiryczny może wymagać dostosowania, aby zapewnić odpowiednie pokrycie dla konkretnego izolatu(-ów). Gdy pacjent pozostaje bezgorączkowy, początkowy schemat leczenia należy kontynuować przez co najmniej 7 dni. Może być konieczne kontynuowanie terapii przez co najmniej 21–28 dni lub do czasu, gdy ryzyko infekcji zmniejszy się z powodu powrotu układu odpornościowego. Sytuacja masowego wypadku może wymagać zastosowania doustnych środków przeciwdrobnoustrojowych.

Modyfikacja terapii

Modyfikacje tego początkowego schematu antybiotyków powinny być dokonywane, gdy posiew mikrobiologiczny wykaże specyficzne bakterie, które są oporne na początkowe środki przeciwdrobnoustrojowe. W razie potrzeby na modyfikację powinna wpłynąć dokładna ocena wywiadu, wyników badania fizykalnego, danych laboratoryjnych, radiogramu klatki piersiowej i informacji epidemiologicznych. Może być konieczne dodanie pokrycia przeciwgrzybiczego amfoterycyną B.

Jeśli występuje biegunka, należy zbadać kultury stolca na obecność enteropatogenów (tj. Salmonella , Shigella , Campylobacter i Yersinia ). Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i gardła oraz zapalenie przełyku sugerują zakażenie wirusem Herpes simplex lub kandydozę . Należy rozważyć empiryczną terapię przeciwwirusową lub przeciwgrzybiczą lub obie.

Oprócz infekcji spowodowanych neutropenią, pacjent z ostrym zespołem popromiennym będzie również narażony na infekcje wirusowe, grzybicze i pasożytnicze. W przypadku podejrzenia tego typu infekcji należy wykonać posiewy i, jeśli jest to wskazane, rozpocząć odpowiednie leczenie.

Bibliografia

Linki zewnętrzne