Skręt jądra - Testicular torsion

Skręt jądra
Illu testis surface.jpg
1. Najądrza 2. Głowa najądrza 3. Zraziki najądrza 4. Trzon najądrza 5. Ogon najądrza 6. Przewód najądrza 7. Przewód odmienny (ductus deferens lub nasieniowód)
Specjalność Urologia
Objawy Silny ból jąder , podwyższone jądra
Komplikacje Bezpłodność
Zwykły początek Nagły
Rodzaje Skręt dopochwowy, skręt pozapochwowy
Czynniki ryzyka "Deformacja dzwonka", guz jądra , niska temperatura
Metoda diagnostyczna Na podstawie objawów
Diagnostyka różnicowa Zapalenie najądrza , przepuklina pachwinowa , skręcenie wyrostka robaczkowego
Leczenie Fizyczne odkręcenie jądra, operacja
Rokowanie Ogólnie dobry z szybkim leczeniem
Częstotliwość ~1 na 15 000 rocznie (poniżej 25 lat)

Skręt jądra występuje, gdy przewód nasienny (z którego zawieszone jest jądro ) skręca się, odcinając dopływ krwi do jądra. Najczęstszym objawem u dzieci jest nagły, silny ból jąder . Jądro może znajdować się wyżej niż zwykle w mosznie i mogą wystąpić wymioty . U noworodków ból często nie występuje, zamiast tego moszna może ulec przebarwieniu lub jądro może zniknąć ze zwykłego miejsca.

Większość osób dotkniętych chorobą nie ma wyraźnych wcześniejszych problemów zdrowotnych. Guz jądra lub wcześniejszy uraz może zwiększać ryzyko. Inne czynniki ryzyka obejmują wrodzoną wadę rozwojową znaną jako „deformacja dzwonka”, w której jądro jest nieodpowiednio przymocowane do moszny, co pozwala mu poruszać się swobodniej, a tym samym potencjalnie skręcać. Czynnikiem ryzyka mogą być również niskie temperatury. Diagnoza powinna być zwykle wykonane na podstawie objawów prezentujących, ale wymaga terminowego diagnostykę i leczenie w celu uniknięcia utraty jąder. USG może być przydatna, gdy diagnoza jest niejasna.

Leczenie polega na fizycznym odkręceniu jądra, jeśli to możliwe, a następnie operacji. Ból można leczyć opioidami . Wynik zależy od czasu na korektę. Jeśli zostanie skutecznie wyleczony w ciągu sześciu godzin na początku, często jest dobry. Jednakże, jeśli opóźnione o 12 lub więcej godzin, jądro zazwyczaj nie jest możliwe do uratowania. Około 40% osób wymaga usunięcia jądra .

Najczęściej występuje zaraz po urodzeniu iw okresie dojrzewania . Występuje u około 1 na 4000 do 1 na 25 000 mężczyzn w wieku poniżej 25 lat każdego roku. Wśród dzieci z bólem jąder o szybkim początku skręt jąder jest przyczyną około 10% przypadków. Powikłania mogą obejmować niezdolność do posiadania dzieci . Stan ten po raz pierwszy opisał w 1840 r. Louis Delasiauve .

Symptomy i objawy

Skręt jąder zwykle objawia się silnym bólem jąder lub bólem w pachwinie i podbrzuszu. Ból na ogół zaczyna się nagle i zazwyczaj obejmuje tylko jedną stronę. Często towarzyszą nudności i wymioty. Jądro może leżeć wyżej w mosznie z powodu skręcenia, a następnie skrócenia powrózka nasiennego lub może być ustawione poziomo. Może występować łagodne ciepło i zaczerwienienie pokrywającego obszaru. Uniesienie jądra może pogorszyć ból. Zazwyczaj nie występują również objawy ze strony układu moczowego, takie jak ból lub zwiększona częstotliwość oddawania moczu. Początek objawów często następuje po aktywności fizycznej lub urazie jąder lub moszny. Dzieci ze skrętem jąder mogą budzić się z bólem jąder lub brzucha w środku nocy lub rano. Być może w przeszłości występowały podobne epizody bólu moszny z powodu wcześniejszego przejściowego skrętu jądra z samoistnym ustąpieniem.

Komplikacje

  • Zawał jądra : Uszkodzenie jądra występuje w wyniku zmniejszonego przepływu krwi, a zatem zmniejszonego dostarczania tlenu i składników odżywczych do jądra. Jeśli jądro nie jest żywotne podczas eksploracji chirurgicznej, należy je usunąć, aby zapobiec dalszej martwicy lub śmierci tkanki.
  • Niepłodność : wpływ skrętu jąder na długoterminową płodność nie jest jeszcze w pełni poznany. Jednak skręt jąder może powodować nieprawidłową funkcję plemników w analizie nasienia , chociaż te nieprawidłowości są bardziej prawdopodobne u nastolatków i dorosłych. Skręt nie wydaje się wpływać na długotrwałą funkcję plemników u noworodków . Uważa się, że przyczyną nieprawidłowej funkcji plemników są następujące mechanizmy:
    • Teoria immunologiczna , znana również jako „sympatyczna orchidopatia”: uważa się, że po uszkodzeniu jądra aktywowany jest układ odpornościowy organizmu w celu oczyszczenia uszkodzonych komórek. W tym procesie wytwarza przeciwciała przeciwko komórkom jąder lub białka, które przekraczają uszkodzoną barierę krew-jądra i uszkadzają zarówno dotknięte, jak i przeciwstronne jądra.
    • Nieprawidłowości w mikrokrążeniu w jądrze
    • Uszkodzenie reperfuzyjne : Ten rodzaj urazu występuje w tkankach pozbawionych dopływu krwi przez dłuższy czas.
  • Gangrena lub rodzaj uszkodzenia tkanki spowodowanego brakiem dopływu krwi jądra.
  • Sepsa , w niezwykle rzadkich przypadkach (0,03%), jeśli nie jest leczona przez długi czas, może prowadzić do sepsy i powodować poważne, zagrażające życiu zakażenia oraz urazy krwi i narządów, które mogą prowadzić do śmierci.
  • Nawrót skrętu może wystąpić nawet po chirurgicznej stabilizacji, chociaż jest to bardzo mało prawdopodobne.
  • Psychologiczny wpływ utraty jądra.

Czynniki ryzyka

Większość osób dotkniętych skrętem jąder nie ma wcześniejszych problemów zdrowotnych ani stanów predysponujących. Istnieją jednak pewne czynniki, które mogą zwiększać ryzyko skrętu jąder. Większe jądro z powodu normalnej zmienności lub guza jądra zwiększa ryzyko skrętu. Podobnie obecność guza lub nowotworu obejmującego powrózek nasienny może również predysponować do skręcania.

Wiek jest również ważnym czynnikiem ryzyka skrętu. Skręt najczęściej występuje u noworodków lub tuż przed lub w trakcie dojrzewania. Skręt jąder często występuje przed lub w trakcie dojrzewania, przed całkowitym zejściem jąder. Zapalenie najądrza jest częściej stanem po okresie dojrzewania.

Kilka wrodzonych wad rozwojowych anatomicznych lub zmian w jądrze lub otaczających strukturach może pozwolić na zwiększoną rotację moszny i zwiększyć ryzyko skrętu jądra. 90% wszystkich przypadków stanowi wrodzona wada wyrostka pochwowego, znana jako „deformacja dzwonka-klapa”. W tych warunkach, niż jądra mocowania tyłowi do wewnętrznej okładziny moszny przez mesorchium The mesorchium kończy się na początku, a jądro ma wolny pływające w vaginalis osłonki . Inne anatomiczne czynniki ryzyka to poziome położenie jądra lub powrózka nasiennego z długą częścią śródmosznową. Wnętrostwo jest również czynnikiem ryzyka skrętu, a niektóre badania sugerują 10-krotnie wyższe ryzyko. Skręt jądra może być również spowodowany urazem moszny lub wysiłkiem fizycznym (zwłaszcza jazda na rowerze), jednak tylko około 4-8% przypadków jest wynikiem urazu. Uważa się, że istnieje możliwa genetyczna podstawa predyspozycji do skrętu, na podstawie wielu opublikowanych raportów dotyczących rodzinnego skrętu jąder. Istnieje kontrowersje, czy miesiące zimnej pogody wiążą się ze zwiększonym ryzykiem.

Patofizjologia

Skręt jądra występuje, gdy dochodzi do mechanicznego skręcenia powrózka nasiennego, który zawiesza jądro w mosznie i zawiera tętnicę i żyłę jądra. Skręcenie pępowiny zmniejsza lub eliminuje przepływ krwi do jądra. Stopień niedrożności tętniczej i żylnej zależy od czasu trwania i ciężkości skrętu. Zazwyczaj najpierw zagrożony jest przepływ krwi żylnej. Wzrost ciśnienia żylnego powoduje następnie zmniejszenie przepływu krwi tętniczej, co prowadzi do zmniejszenia dopływu tlenu do jądra, a jeśli nie jest leczone, do zawału jądra .

Uważa się również, że skręcenie występujące podczas rozwoju płodu może prowadzić do tzw. skrętu noworodkowego lub zaniku jąder i jest jedną z przyczyn narodzin dziecka z monorchizmem (jednym jądrem).

Przerywany skręt jąder

Przerywany skręt jąder (ITT) jest mniej poważnym, ale przewlekłym wariantem skrętu. Charakteryzuje się przerywanym bólem moszny lub jąder, po którym następuje samoistne odkształcenie i ustąpienie bólu. Mogą również wystąpić nudności i wymioty. Chociaż mniej naglące, takie osoby są narażone na znaczne ryzyko całkowitego skrętu i ewentualnej późniejszej orchidektomii, a zalecanym leczeniem jest planowa obustronna orchidopeksja . Dziewięćdziesiąt siedem procent pacjentów, którzy przeszli taką operację, doświadcza całkowitej ulgi w objawach.

Skręt jądra pozapochwowego

Skręt występujący poza osłonką pochwową , kiedy jądro i gubernaculum mogą się swobodnie obracać, określany jest jako skręt jądra pozapochwowego. Ten typ występuje wyłącznie u noworodków, jednak u noworodków mogą występować również inne warianty skrętu jąder. Noworodki doświadczające takiego skrętu zwykle wykazują bezbolesny obrzęk moszny, przebarwienia i twardą, bezbolesną masę w mosznie. Takie jądra są zwykle martwicze od urodzenia i muszą być usunięte chirurgicznie. Dokładna przyczyna lub specyficzne czynniki ryzyka skrętu pochwy w tej populacji pozostają niejasne.

Skręt jądra dopochwowego

Dopochwowe skręcenie jądra występuje, gdy jądro obraca się na powrózku nasiennym w osłonce pochwowej. Ten wariant częściej występuje u starszych dzieci i dorosłych. "Deformacja dzwona-klaskacza", w której występuje nieodpowiednio wysokie przyczepienie osłonki pochwowej do powrózka nasiennego i brak prawidłowego tylnego przyczepienia jądra do wewnętrznej moszny, co umożliwia jej swobodne poruszanie się w osłonce pochwowej i predysponuje do skrętu jąder dopochwowych.

Skręt wyrostka jądra

Wyrostek jąder znajduje się w górnym biegunie jądra. Jest to pozostałość embrionalna, która nie ma znanej funkcji, ale jest zagrożona zdarzeniami skrętnymi. Ten rodzaj skrętu jest najczęstszą przyczyną ostrego bólu moszny u chłopców w wieku 7-14 lat. Jego wygląd jest podobny do skrętu jąder, ale początek bólu jest zwykle bardziej stopniowy. Badanie palpacyjne ujawnia niewielki twardy guzek w górnej części jądra, na którym widoczny jest charakterystyczny „niebieski znak punktowy”. Jest to wyrostek robaczkowy jądra, który odbarwił się i jest wyraźnie niebieski przez skórę. Jednak w przeciwieństwie do innych skręceń odruch cremasteryczny jest nadal aktywny. Typowe leczenie obejmuje stosowanie leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty, a stan ustępuje w ciągu 2-3 dni.

Skręt niezstąpionego jądra

Niezstąpione jądro jest narażone na zwiększone ryzyko skrętu jądra. Mechanizm skrętu w niezstąpionym jądrze nie jest w pełni poznany, chociaż może to być spowodowane nieprawidłowymi skurczami mięśnia cremastera, który obejmuje jądro i powrózek nasienny i jest odpowiedzialny za podnoszenie i obniżanie jądra w celu regulacji temperatury moszny. Niezstąpione jądro jest również bardziej narażone na nowotwór jądra, który ze względu na zwiększoną wagę i rozmiar w porównaniu ze zdrowym jądrem może predysponować do skrętu.

Diagnoza

Diagnozę należy zasadniczo postawić na podstawie występujących objawów. USG może być przydatna, gdy diagnoza jest niejasna. Obrazowanie nie powinno jednak opóźniać interwencji chirurgicznej, ponieważ przy przedłużającym się niedokrwieniu pojawiają się powikłania . Natychmiastowa operacja jest zalecana niezależnie od wyników badań obrazowych, jeśli istnieje duże podejrzenie na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego.

Biorąc pod uwagę konsekwencje leczenia skrętu jąder, ważne jest odróżnienie skrętu jąder od innych przyczyn bólu jąder, takich jak zapalenie najądrza , które może występować podobnie. Chociaż oba stany mogą powodować ból jąder, ból związany z zapaleniem najądrza jest zwykle zlokalizowany w najądrza w tylnym biegunie jądra. Zapalenie najądrza może również charakteryzować się przebarwieniem i obrzękiem jąder oraz gorączką . W zapaleniu najądrza zwykle występuje odruch cremasteryczny. Skręt jądra lub, co bardziej prawdopodobne, zbliżający się zawał jądra , może również powodować stan podgorączkowy. Często występuje brak lub osłabienie odruchu cremasterycznego .

Badanie kliniczne

Brak odruchu cremasterycznego w ostrym bolesnym jądrze najbardziej wskazuje na skręcenie jądra (skręcenie powrózka nasiennego jądra sprawia, że ​​reakcje odruchowe są prawie niemożliwe). Odruch cremasteric zwykle powoduje uniesienie jądra poprzez głaskanie wewnętrznej części uda. Brak jest szczególnie powszechny u dzieci, ale jego obecność nie wyklucza rozpoznania skrętu jąder.

W badaniu fizykalnym jądro może być spuchnięte, tkliwe, wysokie i z nieprawidłowym poprzecznym kłamieniem.

Objaw Prehna , klasyczny wynik badania fizykalnego, nie był wiarygodny w odróżnianiu skrętu od innych przyczyn bólu jąder, takich jak zapalenie najądrza . Osoba zwykle nie ma gorączki, chociaż często występują nudności.

Obrazowanie

Skanowania Dopplera ultradźwięków moszny można zidentyfikować braku przepływu krwi w skręconej jądra i prawie 90% dokładne rozpoznanie. Może również pomóc odróżnić skręt od zapalenia najądrza .

Skanowanie radionuklidowe ( scyntygrafia ) moszny jest najdokładniejszą techniką obrazowania, ale nie jest rutynowo dostępna, szczególnie w przypadku pilnej potrzeby, która może być wymagana. Wybranym środkiem do tego celu jest nadtechnecjan 99m technetu . Początkowo zapewnia angiogram radionuklidów , a następnie obraz statyczny po tym, jak radionuklid dokona perfuzji tkanki. U zdrowego pacjenta obrazy początkowe wykazują symetryczny przepływ do jąder, a obrazy opóźnione wykazują jednorodną symetryczną aktywność. W przypadku skrętu jądra obrazy mogą wykazywać niejednorodną aktywność w obrębie zajętego jądra.

Leczenie

Skręt jądra to nagły przypadek chirurgiczny, który wymaga natychmiastowej interwencji w celu przywrócenia przepływu krwi do jądra. W przypadku leczenia ręcznego lub chirurgicznego w ciągu sześciu godzin istnieje duża szansa (około 90%) na uratowanie jądra. Po 12 godzinach tempo spada do 50%; po 24 godzinach spada do 10%, a po 24 godzinach zdolność do uratowania jądra zbliża się do 0, chociaż donoszono o uratowaniu jądra po upływie 24 godzin. Około 40% przypadków kończy się utratą jądra.

Dzięki szybkiej diagnozie i leczeniu często można uratować jądro. Zazwyczaj, gdy dochodzi do skrętu, powierzchnia jądra obraca się w kierunku linii środkowej ciała. Korekcję niechirurgiczną można czasami wykonać ręcznie obracając jądro w przeciwnym kierunku (tj. na zewnątrz, w kierunku uda); jeśli początkowo nie powiedzie się, wymuszony ręczny obrót w innym kierunku może rozwiązać problem. Wskaźnik powodzenia ręcznego odkształcenia nie jest znany z pewnością.

Po uratowaniu jądra powszechne jest długotrwałe uszkodzenie jądra. Rozmiar jądra jest często zmniejszony, a uszkodzenie jądra zdrowego jest powszechne. Wpływ zdarzenia skrętnego na długoterminową płodność nie jest w pełni poznany.

Powtórne USG dopplerowskie może potwierdzić przywrócenie przepływu krwi do jądra po ręcznym skrzywieniu. Jednak często przeprowadza się eksplorację chirurgiczną w celu oceny stanu zdrowia i żywotności jądra. Orchidopeksja odbywa się zarówno do dotkniętych i niedotkniętych jąder w celu zapobiegania nawrotom. Jeśli jądro nie jest żywotne, jest usuwane ( orchiektomia ).

Epidemiologia

Skręt występuje najczęściej wśród nastolatków, a około 65% przypadków występuje w wieku od 12 do 18 lat. Jest to najczęstsza przyczyna szybkiego bólu jąder i obrzęku u osób poniżej 18 roku życia. Występuje u około 1 na 4000 do 1 na 25 000 mężczyzn rocznie przed 25 rokiem życia; ale może wystąpić w każdym wieku, w tym w okresie niemowlęcym.

Zobacz też

Bibliografia

Linki zewnętrzne

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne