Medyczny - Medi-Cal

California Medical Assistance Program ( MediCal lub MediCal ) to California „s Medicaid Program służący osobom o niskich dochodach, w tym rodzin, seniorów, osób niepełnosprawnych, dzieci w rodzinach zastępczych, kobiet w ciąży i bezdzietnych osób dorosłych o dochodach poniżej 138% z federalny poziom ubóstwa . Świadczenia obejmują ambulatoryjne usługi dla pacjentów, usługi ratunkowe, hospitalizację, opiekę nad matką i noworodkiem, leczenie zaburzeń psychicznych i uzależnień, leczenie dentystyczne (Denti-Cal), wzrok oraz długoterminową opiekę i wsparcie. Około 13,3 miliona osób było zapisanych do Medi-Cal w styczniu 2018 roku, czyli około jednej trzeciej populacji Kalifornii; w hrabstwach Tulare i Merced ponad 50% mieszkańców hrabstwa było zapisanych do września 2015 r.

Uprawnienia

Medi-Cal zapewnia ubezpieczenie zdrowotne dla osób o niskich dochodach i ograniczonej zdolności do opłacania ubezpieczenia zdrowotnego, w tym osób starszych, niewidomych, niepełnosprawnych, młodych dorosłych i dzieci, kobiet w ciąży, osób przebywających w wykwalifikowanej pielęgniarce lub domu opieki pośredniej oraz osób przebywających Program leczenia raka piersi i szyjki macicy (BCCTP). Osoby otrzymujące federalne finansowane programy pomocy pieniężnych, takich jak CalWORKs (implementację państwa federalnego tymczasowej pomocy dla rodzin potrzebujących (TANF) Program), państwo Suplementacja Program (SSP) (suplement stan do federalnego dochodowym Bezpieczeństwo miejski programu (SSI) ), opieka zastępcza, pomoc w adopcji, niektóre programy pomocy uchodźcom lub usługi wsparcia w domu (IHSS).

Jako program weryfikowany pod kątem dochodów, Medi-Cal nakłada limity aktywów na niektórych potencjalnych kandydatów. Osoby Medi-Cal, które otrzymują długoterminowe usługi wspierające lub które zapisują się do Medi-Cal z powodu pewnych niepełnosprawności, podlegają testom majątkowym. Limit ten zależy od liczby osób rozważanych do objęcia ubezpieczeniem; dla jednego rejestrującego limit ten wynosi 2000 USD, podczas gdy dla dwóch rejestrowanych limit wynosi 3000 USD. Każda dodatkowa osoba brana pod uwagę skutkuje dodatkowymi 150 USD dozwolonych aktywów, do łącznej liczby dziesięciu osób objętych ochroną. Jeśli wnioskodawcy posiadają nieruchomość, której łączna wartość przekracza dozwoloną kwotę, są zobowiązani do zmniejszenia („sprzedania”) swojego majątku poprzez działania takie jak zakup odzieży, zakup wyposażenia domu, opłacanie rachunków medycznych, spłata kredytu hipotecznego, spłacanie kredytów mieszkaniowych, oraz spłatę innych długów.

Począwszy od 2014 roku na mocy Ustawy o ochronie pacjenta i przystępnej cenie (PPACA), osoby o dochodach rodziny do 138% federalnego poziomu ubóstwa stały się uprawnione do Medi-Cal (zgodnie z 42 USC  § 1396a (a) (10) (A) (i) (VIII)) oraz osoby o wyższych dochodach i niektórych małych firm mogą wybrać plan w Przedmiotowego Kalifornii , Kalifornii ubezpieczenie zdrowotne rynku , potencjalnych dotacji federalnych. Medi-Cal ma otwarte zapisy przez cały rok.

Status imigranta

Legalni stali mieszkańcy (posiadacze zielonej karty) są uprawnieni do pełnego zakresu Medi-Cal w Kalifornii niezależnie od daty wjazdu, jeśli spełniają wszystkie inne wymagania kwalifikacyjne, nawet jeśli przebywają w Stanach Zjednoczonych krócej niż 5 lat. Nie-imigranci i imigranci nieposiadający dokumentów nie kwalifikują się do pełnego zakresu Medi-Cal, ale jeśli spełniają wszystkie wymagania kwalifikacyjne inne niż status imigracyjny, mogą uzyskać ograniczony zakres Medi-Cal ograniczony do usług w nagłych wypadkach i związanych z ciążą.

Korzyści

Świadczenia zdrowotne Medi-Cal obejmują ambulatoryjne usługi dla pacjentów, usługi w nagłych wypadkach, hospitalizację, opiekę nad matką i noworodkiem, leczenie zaburzeń zdrowia psychicznego i uzależnień, leczenie dentystyczne (Denti-Cal), wzrok oraz opiekę długoterminową i wsparcie.

Kalifornia jest jednym z kilku stanów USA, które zapewniają świadczenia stomatologiczne Medicaid dorosłym. Jednak biorąc pod uwagę zasięg Denti-Cal i powszechny brak dentystów uczestniczących w programie, powstała mozaika programów uzupełniających, aby wypełnić niektóre luki, w tym Federalnie Kwalifikowane Centra Zdrowia (FQHC), oznaczenie, które odnosi się do setki przychodni i systemów opieki zdrowotnej, które działają w społecznościach o niskich dochodach i nieubezpieczonych, których dentyści praktykują prywatnie, a także prowizje stanowe First 5 hrabstw, które są finansowane z podatków od sprzedaży tytoniu, a także z niewielkiej ilości hrabstw. finansowana opieka stomatologiczna.

Administracja

Opłata medyczna za usługę

Od stycznia 2018 r. do programu Medi-Cal fee-for-service zapisało się 2,5 miliona osób, co stanowi około 19% wszystkich zapisanych. W umowie odpłatności świadczeniodawcy zgłaszają roszczenia do programu Medi-Cal za świadczone usługi.

Opieka zarządzana przez Medi-Cal

Większość beneficjentów otrzymuje świadczenia Medi-Cal od zakontraktowanych organizacji opieki zarządzanej przez Medicaid (MCO). W styczniu 2018 r. 10,8 mln osób zostało zapisanych do planu opieki zarządzanej Medi-Cal, co stanowi około 81% wszystkich zarejestrowanych.

Kalifornia ma kilka modeli opieki zarządzanej, które są wyznaczone na poziomie hrabstwa:

  • model Powiatowego Zorganizowanego Systemu Opieki Zdrowotnej (COHS) z jednym planem opieki zdrowotnej na powiat,
  • „model dwuplanowy” z jednym wspólnotowym planem zdrowotnym i jednym komercyjnym planem zdrowotnym w hrabstwie,
  • geograficzny model opieki zarządzanej z wieloma planami na hrabstwo,
  • regionalny model opieki zarządzanej z 1-2 komercyjnymi planami zdrowotnymi w wielu powiatach,
  • oraz unikalne modele jednohrabstwowe w San Benito , hrabstwach cesarskich i dwuhrabiowski plan „CenCal Health” w San Luís Obispo i Santa Barbara .

W Denti-Cal większość beneficjentów jest objęta uzgodnieniami typu „fee-for-service”, w ramach których państwo płaci dentystom bezpośrednio za usługi zamiast modelu opieki zarządzanej. Jednak ponad 879 000 zarejestrowanych w Denti-Cal otrzymuje opiekę dentystyczną w ramach planów opieki zarządzanej, które rozpoczęły się jako eksperymentalne alternatywy w latach 90.: w hrabstwie Los Angeles, gdzie plany opieki zarządzanej są opcjonalne dla beneficjentów, oraz w hrabstwie Sacramento, gdzie są one obowiązkowe. Jedenaście hrabstw nie miało dostawców Denti-Cal lub nie było chętnych do przyjmowania nowych pacjentów dzieci objętych Denti-Cal: hrabstwa Del Norte , Tehama , Yuba , Sierra , Nevada , Amador , Calaveras , Alpine , Mariposa , Mono i Inyo . Delta Dental , działająca w tym samym budynku, co oddział Denti-Cal DHCS , zapisuje dentystów do DentiCal, obsługuje roszczenia dentystów, płaci dentystom i autoryzuje zabiegi, a także obsługuje operacje obsługi klienta i zasięg.

Zrzeczenie się mostu do reform

W 2011 r. CMS zatwierdził zrzeczenie się prawa do programu Medicaid na podstawie sekcji 1115 o nazwie Bridge to Reform. Program obejmował rozszerzenie skoncentrowanego na pacjencie podejścia do podstawowej opieki medycznej w domu , rozszerzenie zakresu programu opieki zdrowotnej o niskich dochodach (LIHP) oraz zachętę do zapłaty za wydajność dla szpitali za pośrednictwem puli zachęt do reform systemu dostarczania (DSRIP). Wprowadzono również obowiązek zapisywania się do planów opieki zarządzanej (w przeciwieństwie do programów opłat za usługi) dla osób niepełnosprawnych w celu poprawy koordynacji opieki i obniżenia kosztów. Program DSRIP wykazał poprawę jakości opieki i zdrowia populacji, przy mniejszej poprawie kosztów opieki.

Odnowienie zwolnienia w 2015 r. przedłużyło program do 2020 r. w ramach inicjatywy o nazwie Medi-Cal 2020, o dodatkowe programy, w tym dodatkowe alternatywne systemy płatności, Inicjatywę Transformacji Stomatologicznej oraz program Whole Person Care skoncentrowany na odbiorcach wysokiego ryzyka i o wysokim stopniu wykorzystania . W negocjacjach z CMS zrezygnowano z kilku propozycji.

Wymagania umowne

Medi-Cal wymusza wymogi na MCO z umowami, z wersjami wzorcowymi publikowanymi online; kontrakty te stanowią główny sposób, w jaki stan wpływa na operacje, jakość i zakres zarządzanych planów opieki. W 2005 roku Kalifornijska Fundacja Opieki Zdrowotnej zaleciła różne kroki w celu ulepszenia planów, co spowodowało pewne zmiany w umowach.

Agencje rządowe

Medi-Cal jest wspólnie administrowany przez Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) oraz California Department of Health Care Services (DHCS), podczas gdy okręgowy departament opieki społecznej w każdym z 58 okręgów jest odpowiedzialny za lokalną administrację Medi-Cal program. C4Yourself i CalWIN to ogólnostanowe systemy składania wniosków online, które umożliwiają ubieganie się o świadczenia.

Prawo

Prawo federalne składa się głównie z poprawek dot. zabezpieczenia społecznego z 1965 r., które dodały tytuł XIX do ustawy o zabezpieczeniu społecznym ( 42 USC  § 1396 i nast. ), a prawo stanowe składa się głównie z kalifornijskiego kodeksu opieki społecznej i instytucji (WIC), dział 9, część 3, Rozdział 7 ( WIC § 14000 i nast. ). Przepisy federalne znajdują się głównie w Kodeksie Przepisów Federalnych (CFR) Tytuł 42, Rozdział IV, Podrozdział C ( 42 CFR 430 i nast. ), a przepisy stanowe są zawarte w California Code of Regulations (CCR) Tytuł 22, Division 3 (22 CCR § 50005).

Koszty

Koszty Medi-Cal szacowane są na 73,9 mld USD (16,9 mld USD w funduszach państwowych) w latach 2014-15. Dla porównania, cały budżet stanu Kalifornii w latach 2014-2015 wynosi 156 miliardów dolarów, z czego około 108 miliardów stanowiły fundusze ogólne (nie przeznaczone na specjalne wydatki, takie jak obligacje).

Powiązane programy

Partnerstwo na rzecz opieki długoterminowej

Program partnerski opieki długoterminowej to partnerstwo publiczno-prywatne między stanami i prywatnymi firmami ubezpieczeniowymi, mające na celu zmniejszenie wydatków na Medicaid poprzez opóźnienie lub wyeliminowanie konieczności polegania przez niektóre osoby na Medicaid w zakresie płacenia za usługi opieki długoterminowej. Aby zachęcić do zakupu polis partnerstwa prywatnego, posiadacze polis ubezpieczenia na opiekę długoterminową mogą chronić część lub całość swoich aktywów przed wymogami dotyczącymi zmniejszenia wydatków na Medicaid podczas procesu określania uprawnień, ale nadal muszą spełniać wymagania dotyczące dochodów. Program California Partnership for Long-Term Care Program łączy Medi-Cal i program In-Home Supportive Services, tj. prywatne umowy ubezpieczenia na opiekę długoterminową i plany usług opieki zdrowotnej, które obejmują opiekę długoterminową dla osób starszych, niewidomych lub niepełnosprawnych .

Pokryte Kalifornia

Główny artykuł: Covered California

Covered California to kalifornijski rynek ubezpieczeń zdrowotnych , będący stanową implementacją postanowień American Health Benefit Exchange w ustawie Patient Protection and Affordable Care Act .

Ubogie programy zdrowotne

Dalsze informacje: Opieka społeczna w Kalifornii § programy dla ubogich

Od 1933 roku prawo kalifornijskie wymagało od hrabstw udzielania pomocy biednym, w tym usług opieki zdrowotnej i ogólnej pomocy. Programy medyczne dla osób ubogich w hrabstwach można podzielić na hrabstwa California Medical Service Program ( CMSP ) i Medically Indigent Service Program (MISP). Istnieją 34 okręgi CMSP i 24 okręgi MISP. Programy okręgowe CMSP są w dużej mierze zarządzane przez państwo, podczas gdy okręgi MISP zarządzają własnymi programami według własnych zasad i przepisów. Wielu pacjentów z programów okręgowych CMSP i MISP przeszło na Medi-Cal, gdy w 2014 r. weszła w życie ustawa o ochronie pacjentów i przystępnej cenie .

Mierniki jakości opieki

Medi-Cal raportuje wskaźniki jakości, zasadniczo podobne do wskaźników HEDIS z NCQA .

W 2017 r. zgłoszono 13 z 20 często zgłaszanych z podstawowego zestawu CMS Medicaid/CHIP dla dzieci i 15 z 19 często zgłaszanych z zestawu podstawowego CMS Medicaid dla dorosłych.

Historia

Medi-Cal został utworzony w 1965 roku przez Kalifornijski Program Pomocy Medycznej kilka miesięcy po uchwaleniu ustawodawstwa krajowego.

Zobacz też

Bibliografia

Zewnętrzne linki