Płać za wyniki (opieka zdrowotna) - Pay for performance (healthcare)

W branży medycznej , wynagrodzenie za wydajność ( P4P ), znany również jako „ zakup wartości oparte na ”, to model płatności, który oferuje zachęty finansowe dla lekarzy, szpitali, grup medycznych i innych świadczeniodawców do spełnienia pewne środki wydajności. Wyniki kliniczne, takie jak dłuższe przeżycie, są trudne do zmierzenia, więc płacąc za systemy wydajności, zwykle ocenia się jakość i wydajność procesu, na przykład mierzenie ciśnienia krwi, obniżanie ciśnienia krwi lub doradzanie pacjentom, aby zaprzestali palenia. Model ten nakłada również na pracowników służby zdrowia kary za złe wyniki, błędy medyczne lub zwiększone koszty. Zintegrowane systemy świadczenia usług, w których ubezpieczyciele i usługodawcy uczestniczą w kosztach, mają pomóc w dostosowaniu zachęt do opieki opartej na wartościach.

Stowarzyszenia zawodowe w Stanach Zjednoczonych udzieliły kwalifikowanej zgody na programy motywacyjne, ale wyrażają zaniepokojenie ważnością wskaźników jakości, autonomią pacjentów i lekarzy oraz ich prywatnością, a także zwiększonymi obciążeniami administracyjnymi.

Badania i trendy

Płacenie za systemy wydajnościowe łączy wynagrodzenie z miarą jakości pracy lub celami. Obecne metody opłacania opieki zdrowotnej mogą w rzeczywistości nagradzać mniej bezpieczną opiekę, ponieważ niektóre firmy ubezpieczeniowe nie będą płacić za nowe praktyki mające na celu zmniejszenie liczby błędów, podczas gdy lekarze i szpitale mogą rozliczać się za dodatkowe usługi, które są potrzebne, gdy pacjenci doznają obrażeń na skutek błędów. Jednak wczesne badania wykazały niewielki wzrost jakości wydanych pieniędzy, a także dowody sugerujące niezamierzone konsekwencje , takie jak unikanie pacjentów wysokiego ryzyka, gdy płatność była powiązana z poprawą wyników.

W raporcie Instytutu Medycyny z 2006 r. Preventing Medication Errors zalecono „zachęty ... tak, aby rentowność szpitali, klinik, aptek, firm ubezpieczeniowych i producentów (była) zgodna z celami w zakresie bezpieczeństwa pacjentów; ... (aby) wzmocnić uzasadnienie biznesowe dla jakość i bezpieczeństwo ”. W drugim raporcie Instytutu Medycyny Rewarding Provider Performance: Aligning Incentives in Medicare (wrzesień 2006) stwierdzono: „Istniejące systemy nie odzwierciedlają względnej wartości usług opieki zdrowotnej w ważnych aspektach jakości, takich jak jakość kliniczna, zorientowanie na pacjenta i wydajność ... ani nie uznają ani nie nagradzają koordynacji opieki ... (nie) w zapobieganiu i leczeniu chorób przewlekłych. " Raport zaleca płacenie za programy wydajnościowe jako „natychmiastową okazję” do dostosowania zachęt do poprawy wyników. Jednakże istnieją znaczne ograniczenia w obecnych systemach informacji klinicznej używanych przez szpitale i pracowników służby zdrowia, które często nie są zaprojektowane do gromadzenia danych przydatnych do oceny jakości.

Po przejrzeniu literatury medycznej w 2014 roku, pediatra Aaron E. Carroll napisał w The New York Times, że płacenie za wyniki w USA i Wielkiej Brytanii przyniosło „rozczarowująco mieszane rezultaty”. Te rozczarowujące wyniki zostały potwierdzone w 2018 r. Przez ekonomistę zdrowia, dr Ignę Bonfrer i współautorów w The BMJ , na podstawie badania obserwacyjnego przeprowadzonego wśród 1371 364 pacjentów ze Stanów Zjednoczonych w wieku 65 lat i starszych. Czasami nawet duże zachęty nie zmieniają sposobu, w jaki lekarze praktykują medycynę. Czasami zachęty zmieniają praktykę, ale nawet jeśli tak się dzieje, wyniki kliniczne nie ulegają poprawie. Krytycy twierdzą, że płacenie za wyniki jest techniką zapożyczoną od kierownictwa korporacji, gdzie głównym rezultatem obaw jest zysk. W praktyce medycznej wielu ważnych wyników i procesów, takich jak spędzanie czasu z pacjentami, nie można określić ilościowo.

Badania w kilku dużych systemach opieki zdrowotnej wykazały niewielką poprawę określonych wyników, ale były one krótkotrwałe i zmniejszały wyniki w przypadku wyników, których nie mierzono. Nie udało im się również zaoszczędzić pieniędzy.

Komentarz organizacji lekarskich

W Stanach Zjednoczonych większość profesjonalnych towarzystw medycznych nominalnie popiera programy motywacyjne mające na celu poprawę jakości opieki zdrowotnej. Jednak organizacje te wyrażają również zaniepokojenie wyborem i ważnością pomiarów poprawy, które mogą obejmować środki procesowe, które nie są bezpośrednio powiązane z wynikami. American Medical Association (AMA) opublikował zasady wynagrodzeń dla programów wydajności, z naciskiem na dobrowolnym uczestnictwie, dokładności danych, pozytywnych bodźców i wspieranie relacji lekarz-pacjent , i szczegółowe wytyczne dotyczące projektowania i wdrażania tych programów. Stanowiska innych organizacji lekarskich kwestionują ważność mierników wyników i czy zachowają one ocenę kliniczną indywidualnego lekarza, preferencje pacjenta, jego autonomię i prywatność. Zastanawiają się, czy obniży to koszty, chociaż zwiększy koszty administracyjne.

  • Amerykańska Akademia Lekarzy Rodzinnych : „istnieje wiele wyzwań organizacyjnych, technicznych, prawnych i etycznych związanych z projektowaniem i wdrażaniem programów wynagradzania za wyniki”
  • American College of Physicians : „przyjęcie odpowiednich strategii poprawy jakości, jeśli zostanie wykonane prawidłowo, zaowocuje wyższą jakością opieki nad pacjentem, prowadząc do zwiększenia satysfakcji lekarza i pacjenta. Jednak College obawia się również, że zmiany te mogą prowadzić do większej ilości papierkowej roboty, wyższych kosztów, i mniejsze dochody; pomniejszają czas spędzany przez internistów z pacjentami i mają niezamierzone niekorzystne konsekwencje dla pacjentów chorych i niestosujących się do zaleceń ”. „... zaniepokojony wykorzystaniem ograniczonego zestawu parametrów praktyki klinicznej do oceny jakości, zwłaszcza jeśli płatność za dobre wyniki jest zaszczepiona w obecnym systemie płatności, który nie nagradza solidnej kompleksowej opieki”.
  • Amerykańskie Towarzystwo Geriatryczne : „Środki jakości (muszą) być ukierunkowane nie tylko na opiekę nad określonymi chorobami, ale także na opiekę, która dotyczy wielu współistniejących chorób i jest (są) testowane wśród osób starszych, które są podatne na zagrożenia. Korzystanie ze wskaźników opracowanych dla populacji ubezpieczonej komercyjnie. .może być nieistotne ”
  • American Academy of Neurology (AAN): „Niezamierzoną konsekwencją jest to, że obecne względne płatności są zniekształcone i stanowią niewłaściwy system motywacyjny, zachęcający do testów diagnostycznych zamiast rozważnej i wykwalifikowanej opieki nad pacjentem. AAN zaleca zajęcie się tymi podstawowymi nierównościami przed przyjęciem programu P4P.
  • Endocrine Society : „trudno jest rozwijać standardowym miernikiem drugiej specjalności medycznych ... odmiany wolno dopuścić, aby zaspokoić specyficzne potrzeby danego pacjenta ... programy P4P nie należy umieszczać obciążeń finansowych lub administracyjnych praktyk opieki nad pacjentem zaniedbane populacje ”

Realizacja

Niemcy

Od 2015 r. Niemcy zazwyczaj nie były systemem opartym na wartościach, ale pomiary wartości stawały się coraz częstsze; godne uwagi przykłady obejmują wymagane systemy jakości wprowadzone w 2000 r., zbiegające się z grupowym systemem zwrotu kosztów diagnostycznych w 2000 r., w następstwie składania sprawozdań półrocznych w 2005 r. i wyników w 2007 r.

Francja

We Francji P4P w opiece ambulatoryjnej wprowadzono jako indywidualne umowy między lekarzami a ustawowym ubezpieczeniem zdrowotnym w 2009 roku i nazwano CAPI ( Contrat d'Amélioration des Pratiques Individuelles ). Czternaście miesięcy później podpisano 14 800 umów, co stanowi jedną trzecią uprawnionych lekarzy pierwszego kontaktu. Zostały one podpisane dobrowolnie na okres trzech lat i mogły zostać zerwane w dowolnym momencie na żądanie lekarza pierwszego kontaktu. Dodatkowa płatność uwzględniała wielkość populacji i osiągnięcia dla szeregu wskaźników (opieka kliniczna, profilaktyka, generyczna recepta), dla których określono ostateczne i pośrednie cele. W zależności od podstawowych mierników praktyki lekarza rodzinnego przy ustalaniu poziomu wynagrodzenia uwzględniono cele końcowe lub pośrednie. Nie było kar dla lekarzy ogólnych, którzy nie osiągnęli celów. Ze skutkiem od 2012 r. CAPI zostało przemianowane na ROSP ( Rémunération sur Objectifs de Santé Publique ) i zostało włączone do układów zbiorowych między lekarzami i ustawowym ubezpieczeniem zdrowotnym, z rozszerzoną listą celów i rozszerzeniem na specjalizacje, takie jak kardiologia.

Zjednoczone Królestwo

W Wielkiej Brytanii Narodowa Służba Zdrowia (NHS) rozpoczęła w 2004 r. Dużą inicjatywę opłacania wyników, znaną jako ramy jakości i wyników (QOF). Lekarze rodzinni zgodzili się na zwiększenie istniejących dochodów w zależności od wyników w odniesieniu do 146 wskaźników jakości obejmujących opiekę kliniczną w przypadku 10 chorób przewlekłych, organizację opieki i doświadczenie pacjentów. Na przykład, lekarze rodzinni otrzymywali punkty za badanie kliniczne pacjentów z astmą co 15 miesięcy. W przeciwieństwie do programów motywacyjnych proponowanych w Stanach Zjednoczonych, finansowanie podstawowej opieki zdrowotnej wzrosło o 20% w stosunku do poprzednich poziomów. Pozwoliło to praktykom inwestować w dodatkowy personel i technologię; 90% lekarzy pierwszego kontaktu korzysta z usługi NHS Electronic Prescription Service , a do 50% korzysta z elektronicznej dokumentacji medycznej w przypadku większości opieki klinicznej.

Badanie z 2006 roku wykazało, że większość lekarzy faktycznie zdobyła większość punktów, chociaż niektóre praktyki wydawały się uzyskiwać wysokie wyniki, wykluczając pacjentów z czynnikami wysokiego ryzyka z ich celów procentowych. 8 000 lekarzy rodzinnych objętych badaniem odnotowało wzrost przychodów o 40 000 USD dzięki zebraniu prawie 97% dostępnych punktów.

W badaniu z 2014 r. Przeanalizowano 1,8 miliona kart szpitalnych i stwierdzono, że śmiertelność w szpitalach kontrolnych spadła bardziej niż śmiertelność w szpitalach płatnych. Krótkoterminowa poprawa nie została utrzymana. Pod koniec 42-miesięcznego okresu zmniejszenie śmiertelności z powodu 3 schorzeń objętych programem w uczestniczącym szpitalu płatnym za wyniki nie było już znaczące; jednakże nastąpiło znacznie większe zmniejszenie śmiertelności w uczestniczących szpitalach w przypadku 5 schorzeń nieobjętych programem ani nie objętych programem. Wskazuje to na możliwy efekt „rozlewania się”.

W badaniu populacyjnym z 2015 r. Zbadano związek między śmiertelnością a wydajnością według schematu w całej Anglii. Chociaż współczynniki śmiertelności z wszystkich przyczyn i ze względu na przyczyny spadały w czasie, nie było istotnego związku między wynikami praktyki w zakresie wskaźników jakości a wskaźnikami śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny lub określonej przyczyny w miejscu wykonywania praktyki. Wyższa śmiertelność była związana z innymi dobrze znanymi predyktorami: większa deprywacja obszarowa, lokalizacja w mieście i wyższy odsetek populacji innej niż biała.

Stany Zjednoczone

Model stanu Nowy Jork GBUACO

Greater Buffalo United Accountable Care Organisation (GBUACO), pierwsza organizacja odpowiedzialna za opiekę medyczną w stanie Nowy Jork (ACO), jest pierwszym pilotem tego stanu w zakresie płatności opartych na wartościach (VBP). Organizacja Greater Buffalo United Accountable Care była pierwszym medicaid and Commercial ACO w stanie Nowy Jork. Otrzymał 1 z 5 wyróżnień NCQA ACO w kraju. Model zintegrowanej opieki zdrowotnej i wyniki wysokiego poziomu prezentowane przez organizację Greater Buffalo United Accountable Care Organization (GBUACO) stały się podstawą dla innych ACO w stanie. Umowa pilotażowa została zawarta między GBUACO a Planem Zdrowia YourCare. W ramach VBP sieć pracowników służby zdrowia GBUACO otrzyma rekompensatę na podstawie jakości, a nie ilości świadczonej opieki. ACO to model opieki skoncentrowany na pacjencie, którego celem jest podniesienie jakości opieki nad pacjentem, zmniejszenie kosztów i usprawnienie świadczenia opieki zdrowotnej. W studium wykonalności VBP bierze udział łącznie 15 organizacji.

W ramach systemu VBP lekarze i pracownicy służby zdrowia muszą spełniać jasno określone wskaźniki jakości, które koncentrują się na profilaktyce i zarządzaniu chorobami przewlekłymi. Dzięki koordynacji opieki świadczeniodawcy są zachęcani do utrzymywania swoich pacjentów w ACO w zdrowiu, minimalizując kosztowne wizyty na izbach przyjęć, pobyt w szpitalu i kosztowne powtarzające się badania medyczne. W ramach wspólnych oszczędności VBP łączne wydatki są porównywane z celem: jeśli wydatki organizacji są poniżej celu, może podzielić część różnicy jako premię.

„GBUACO jest dumne, że po raz kolejny przewodzi reformie opieki zdrowotnej” - powiedział Raul Vazquez, MD, prezes i dyrektor generalny GBUACO (CEO). „Jesteśmy zaszczyceni, że zostaliśmy zatwierdzeni do tego programu pilotażowego i cieszymy się, że możemy odegrać kluczową rolę jako pierwsi wdrożeniowcy programu VBP. GBUACO jest gotów być aktywnym uczestnikiem w przekazywaniu wyciągniętych wniosków i dzieleniu się najlepszymi praktykami w zakresie wdrażania VBP w całym stanie ”.

Program płatności motywacyjnych w zakresie reformy systemu dostaw (DSRIP) Departamentu Zdrowia stanu Nowy Jork nadzoruje dwuletni pilotażowy program VBP. Skuteczność programu mierzy się na podstawie tego, jak dobrze każdy ACO radzi sobie w ramach wcześniej określonych wskaźników.

Dzięki tej umowie GBUACO przewyższyło średnią stanową i krajową. ACO wypadło lepiej niż kraj we wszystkich 12 mierzalnych metrykach w 2018 r. ACO również wypadło lepiej niż państwo w 9 z 15 wskaźników w 2018 r.

Poziomy VBP i VBP

Zakupy oparte na wartości (VBP) Powiązanie płatności dostawcy z lepszą wydajnością świadczeniodawców. Ta forma płatności powoduje, że świadczeniodawcy są odpowiedzialni zarówno za koszty, jak i za jakość świadczonej przez nich opieki. Próbuje ograniczyć niewłaściwą opiekę oraz zidentyfikować i nagrodzić najlepszych usługodawców.

Poziomy 1, 2 i 3 VBP opisują poziom ryzyka, które dostawcy decydują się podzielić z MCO. GBUACO to VBP poziomu 2.

Poziomy ryzyka VBP umożliwiają dostawcom stopniowe zwiększanie poziomu ryzyka w umowach. Poziomy ryzyka oferują dostawcom elastyczne podejście do przejścia na VBP.

Poziom 1 VBP: FFS ze współdzielonymi oszczędnościami tylko do góry dostępnymi, gdy wyniki są wystarczające. Ma tylko plusy. Otrzymuje płatności FFS.

Poziom 2 VBP: FFS z podziałem ryzyka (dostępny w górę, gdy wyniki są wystarczające). Ryzyko w górę i w dół. Otrzymuje płatności FFS.

Poziom 3 VBP: (wykonalny po doświadczeniu z Poziomem 2; wymaga dojrzałych wykonawców) Potencjalna kapitalizacja PMPM lub Pakiet (z komponentem opartym na wynikach). Ryzyko w górę i w dół. Potencjalne całkowite płatności z budżetu.

Kalifornia

W odpowiedzi na publiczny sprzeciw wobec zarządzanej opieki w latach 90. kalifornijskie plany opieki zdrowotnej i grupy lekarzy opracowały zestaw mierników jakości i publicznych „kart raportów”, które pojawiły się w 2001 r. Jako California Pay for Performance Program, obecnie największy płatny program. program występów w kraju. Zachęty finansowe oparte na zarządzaniu wykorzystaniem zostały zmienione na te oparte na miarach jakości. Udział usługodawcy jest dobrowolny, a organizacje lekarzy są rozliczane za pośrednictwem publicznych kart wyników i zapewniają zachęty finansowe poprzez uczestniczące plany zdrowotne w oparciu o ich wyniki.

Medicare

W Stanach Zjednoczonych Medicare prowadzi różne inicjatywy typu „pay-for-performance” („P4P”) w biurach, klinikach i szpitalach, mające na celu poprawę jakości i uniknięcie niepotrzebnych kosztów opieki zdrowotnej . The Centers for Medicare i Medicaid Services (CMS) ma kilka projektów demonstracyjnych fleszy odszkodowania oferowanie do ulepszenia:

  • Płatności za lepszą koordynację opieki między domem, szpitalem i gabinetem dla pacjentów z chorobami przewlekłymi. W kwietniu 2005 r. CMS uruchomił swój pierwszy pilotażowy lub „demonstracyjny” projekt zakupów oparty na wartości - trzyletni pokaz praktyki Medicare Physician Group Practice (PGP). Projekt obejmuje dziesięć dużych, wielospecjalistycznych gabinetów lekarskich, które opiekują się ponad 200 000 beneficjentów Medicare. Praktyki uczestniczące w programie pozwolą na wprowadzenie standardów jakości w zakresie opieki profilaktycznej i leczenia powszechnych chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca. Praktyki spełniające te standardy będą kwalifikować się do nagród z oszczędności wynikających z usprawnień w postępowaniu z pacjentami. Pierwszej oceny Zgłoś do Kongresu w 2006 roku wykazały, że model nagrodzone wysokiej jakości, efektywne świadczenie opieki zdrowotnej, ale brak zapłaty z góry za inwestycji w nowe systemy zarządzania sprawami „dokonały dla niepewnej przyszłości w odniesieniu do dowolnego płatności w ramach demonstracji. "
  • Zestaw 10 szpitalnych mierników jakości, które, jeśli zostaną zgłoszone do CMS, zwiększą płatności otrzymywane przez szpitale za każde wypisanie. Do trzeciego roku trwania demonstracji szpitale, które nie osiągną progu jakościowego, będą podlegały obniżkom płatności. Wstępne dane z drugiego roku badania wskazują, że wynagrodzenie za wyniki wiązało się z około 2,5% do 4,0% poprawą zgodności z miernikami jakości w porównaniu ze szpitalami kontrolnymi. Dr Arnold Epstein z Harvard School of Public Health skomentował w towarzyszącym artykule redakcyjnym, że płacenie za wyniki „jest zasadniczo eksperymentem społecznym, który może mieć jedynie niewielką wartość przyrostową”.
  • Nagrody dla lekarzy za poprawę wyników zdrowotnych poprzez wykorzystanie technologii informacji zdrowotnej w opiece nad przewlekle chorymi pacjentami Medicare.

W 2019 r.CMS złożył wniosek o usunięcie kilku pomiarów jakości ze swojego programu szpitalnego raportowania jakości w szpitalach (IQR), mimo że zostały one uwzględnione w programach zakupów opartych na wartościach (zakupy oparte na wartości szpitala, redukcja readmisji szpitalnych i programy ograniczania stanu nabytego przez szpitale) ).

Negatywne zachęty

Jako środek zniechęcający CMS zaproponował wyeliminowanie płatności za negatywne konsekwencje opieki, które skutkują obrażeniami, chorobą lub śmiercią. Zasada ta, obowiązująca w październiku 2008 r., Zmniejszyłaby płatności za powikłania medyczne, takie jak „nigdy nie zdarzenie” zdefiniowane przez Krajowe Forum Jakości , w tym zakażenia szpitalne. Inni prywatni płatnicy opieki zdrowotnej rozważają podobne działania; Grupa Leapfrog bada w jaki sposób, aby zapewnić wsparcie dla swoich członków, którzy są zainteresowani w zapewnieniu, że ich pracownicy nie dostać typowe dla takiego zdarzenia, a którzy nie chcą zwracać dla samych tych zdarzeń. Grupy lekarzy zaangażowane w leczenie powikłań, takie jak Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych, wyraziły sprzeciw wobec tych propozycji, zauważając, że „u niektórych pacjentów dochodzi do zakażeń pomimo stosowania wszelkich opartych na dowodach praktyk, o których wiadomo, że pozwalają uniknąć infekcji” oraz że kara odpowiedź może zniechęcić do dalszych badań i spowolnić radykalne ulepszenia, które już zostały dokonane.

Wielu dostawców dla złożonych zaburzeń

Programy opłacania wyników często są skierowane do pacjentów z poważnymi i złożonymi chorobami; tacy pacjenci zwykle wchodzą w interakcje z wieloma dostawcami i placówkami opieki zdrowotnej. Jednak obecnie realizowane programy pilotażowe koncentrują się na prostych wskaźnikach, takich jak poprawa parametrów laboratoryjnych lub wykorzystanie służb ratunkowych, unikając obszarów złożoności, takich jak liczne komplikacje lub kilku specjalistów zajmujących się leczeniem. Badanie z 2007 r. Analizujące wizyty w placówkach opieki zdrowotnej beneficjentów Medicare wykazało, że średnio dwóch lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i pięciu specjalistów zapewnia opiekę nad jednym pacjentem. Autorzy wątpią, czy systemy opłacania wyników mogą trafnie przypisywać odpowiedzialność za wynik opieki nad takimi pacjentami. American College of Physicians Ethics wyraził zaniepokojenie:

Inicjatywy opłacania wyników, które zapewniają zachęty do dobrych wyników w zakresie kilku określonych elementów pojedynczej choroby lub stanu, mogą prowadzić do zaniedbania innych, potencjalnie ważniejszych elementów opieki nad tym schorzeniem lub stanem współistniejącym. Starszy pacjent z wieloma chorobami przewlekłymi jest szczególnie podatny na ten niepożądany efekt silnych bodźców.

Odznaczenie, kwestie etyczne

Obecne systemy opłacania wyników mierzą wydajność w oparciu o określone pomiary kliniczne, takie jak redukcja glikohemoglobiny (HbA1c) u pacjentów z cukrzycą. Świadczeniodawcy, którzy są monitorowani według tak ograniczonych kryteriów, mają silną motywację do cofnięcia wyboru (odrzucenia lub odmowy przyjęcia) pacjentów, których wyniki są poniżej standardu jakości i tym samym pogarszają ocenę świadczeniodawcy. Pacjenci z niską wiedzą zdrowotną, niewystarczającymi środkami finansowymi, aby pozwolić sobie na drogie leki lub terapie, oraz grupy etniczne tradycyjnie narażone na nierówności w opiece zdrowotnej mogą również zostać odznaczeni przez usługodawców poszukujących lepszych mierników wydajności.

Raportowanie publiczne

W stanie Minnesota, Minnesota Community Measurement klasyfikuje dostawców w wielu kategoriach, takich jak doświadczenie pacjentów i całkowity koszt opieki, oraz zapewnia publiczne raporty online w celu informowania konsumentów. Usługa ma na celu pomóc kupującym w podejmowaniu lepszych decyzji podczas szukania opieki i dostarczaniu informacji zwrotnej dostawcom w obszarach, które wymagają poprawy.

Zobacz też

Linki zewnętrzne

  • p4presearch.org z Wydziału Medycyny Rodzinnej i Zdrowia Społecznego Uniwersytetu Minnesota

Bibliografia