Postępowanie w nadciśnieniu - Management of hypertension
Nadciśnienie jest leczone za pomocą modyfikacji stylu życia i leków przeciwnadciśnieniowych. Nadciśnienie jest zwykle leczone w celu osiągnięcia ciśnienia krwi poniżej 140/90 mmHg do 160/100 mmHg. Według jednego z przeglądów z 2003 roku, obniżenie ciśnienia krwi o 5 mmHg może zmniejszyć ryzyko udaru mózgu o 34%, choroby niedokrwiennej serca o 21% oraz zmniejszyć prawdopodobieństwo demencji , niewydolności serca i śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych .
Docelowe ciśnienie krwi
W przypadku większości ludzi zaleca się obniżenie ciśnienia krwi do wartości mniejszej lub równej gdzieś pomiędzy 140/90 mmHg a 160/100 mmHg. Ogólnie rzecz biorąc, dla osób z podwyższonym ciśnieniem krwi próba osiągnięcia niższego poziomu ciśnienia krwi niż zalecane 140/90 mmHg przyniesie więcej szkody niż korzyści, w szczególności dla osób starszych. U osób z cukrzycą lub chorobą nerek niektórzy zalecają poziomy poniżej 120/80 mmHg; jednak dowody nie potwierdzają tych niższych poziomów.
Korzyść z leków jest związana z ryzykiem choroby serca u danej osoby. Dowody na stosowanie leków u osób z łagodnym nadciśnieniem (pomiędzy 140/90 mmHg a 160/100 mmHg) i żadnych innych problemów zdrowotnych są mniej jasne. Niektóre przeglądy nie wykazują korzyści, a inne przeglądy wykazują korzyści. Przegląd Cochrane z 2012 r. wykazał, że leki na łagodne nadciśnienie nie zmniejszają ryzyka zgonu, udaru mózgu ani chorób układu krążenia, ale powodowały działania niepożądane u 1 na 12 osób. Drugi przegląd, który dotyczył osób z grupy podwyższonego ryzyka (głównie diabetyków, których ciśnienie krwi było trudne do kontrolowania) wykazał, że lek zapobiega udarowi u 1 na 223 osób i zgonowi u 1 na 110 osób, które je przyjmowały. Jeśli istnieją korzyści z leczenia osób z łagodnym nadciśnieniem, wydaje się, że występują one głównie wśród osób o najwyższym ryzyku, chociaż wszystkie grupy doświadczają skutków ubocznych w podobnym tempie (1 na 12). Leki nie są zalecane dla osób ze stanem przednadciśnieniowym lub wysokim prawidłowym ciśnieniem krwi.
Jeśli cel dotyczący ciśnienia krwi nie zostanie osiągnięty, należy zmienić leczenie, ponieważ bezwładność terapeutyczna jest wyraźną przeszkodą w kontroli ciśnienia krwi.
Modyfikacje stylu życia
Pierwsza linia leczenia nadciśnienia jest identyczna z zalecanymi profilaktycznymi zmianami stylu życia i obejmuje zmiany diety, ćwiczenia fizyczne i utratę wagi. Wykazano, że wszystkie one znacznie obniżają ciśnienie krwi u osób z nadciśnieniem. Ich potencjalna skuteczność jest zbliżona, a czasami przewyższa działanie pojedynczego leku. Jeśli nadciśnienie jest wystarczająco wysokie, aby uzasadnić natychmiastowe zastosowanie leków, nadal zaleca się zmianę stylu życia w połączeniu z lekami.
Korzystne są zmiany w diecie, takie jak dieta niskosodowa i dieta wegetariańska. Długotrwała (ponad 4 tygodnie) dieta niskosodowa skutecznie obniża ciśnienie krwi, zarówno u osób z nadciśnieniem, jak i u osób z prawidłowym ciśnieniem krwi. Również dieta DASH , czyli dieta bogata w orzechy, produkty pełnoziarniste, ryby, drób, owoce i warzywa obniża ciśnienie krwi. Główną cechą planu jest ograniczenie spożycia sodu , chociaż dieta jest również bogata w potas , magnez , wapń , a także białko . Dieta wegetariańska wiąże się z niższym ciśnieniem krwi, a przejście na taką dietę może być przydatne w obniżaniu wysokiego ciśnienia krwi. Przegląd z 2012 r. wykazał, że dieta bogata w potas obniża ciśnienie krwi u osób z wysokim ciśnieniem krwi i może poprawić wyniki u osób z prawidłową czynnością nerek, podczas gdy przegląd z 2006 r. wykazał, że dowody są niespójne; ponadto przegląd nie wykazał znaczącego obniżenia ogólnego ciśnienia krwi u osób z wysokim ciśnieniem krwi, którym podawano doustną suplementację potasem. Metaanalizy przeprowadzone przez grupę Cochrane'a ds. nadciśnienia nie wykazały znaczącego obniżenia ciśnienia krwi po jakiejkolwiek kombinacji suplementów wapnia, magnezu lub potasu; informacja ta stoi w sprzeczności z wcześniejszymi systematycznymi przeglądami sugerującymi, że dostosowanie diety dla każdego z nich może przynieść korzyści osobom dorosłym z wysokim ciśnieniem krwi. Chociaż diety odchudzające zmniejszają masę ciała i ciśnienie krwi, nie jest jasne, czy zmniejszają one negatywne skutki.
Niektóre programy mające na celu zmniejszenie stresu psychologicznego, takie jak biofeedback lub medytacja transcendentalna, mogą być rozsądnym dodatkiem do innych metod leczenia w celu zmniejszenia nadciśnienia. Jednak kilka technik, a mianowicie joga, relaksacja i inne formy medytacji, nie wydają się obniżać ciśnienia krwi, a wiele badań nad technikami redukcji stresu ma poważne ograniczenia metodologiczne. Nie ma jednoznacznych dowodów na to, że niewielkie obniżenie ciśnienia krwi za pomocą technik redukcji stresu skutkuje zapobieganiem chorobom układu krążenia.
Liczne systemy-tym wykonywania izometrycznym wykonywania oporu , aerobowych , ćwiczeń oporowych i urządzenia kierowanego do oddychania może być przydatna w obniżaniu ciśnienia krwi.
Leki
Do leczenia nadciśnienia dostępnych jest kilka klas leków, zwanych łącznie lekami przeciwnadciśnieniowymi . Stosowanie powinno brać pod uwagę ryzyko sercowo-naczyniowe osoby (w tym ryzyko zawału mięśnia sercowego i udaru), a także odczyty ciśnienia krwi, aby uzyskać dokładniejszy obraz ryzyka danej osoby.
Najlepszy lek pierwszego rzutu jest kwestionowany, ale współpraca Cochrane , Światowa Organizacja Zdrowia i wytyczne Stanów Zjednoczonych popierają niskodawkowe diuretyki na bazie tiazydów jako leczenie pierwszego rzutu. Wytyczne brytyjskie podkreślają, że blokery kanału wapniowego (CCB) są preferowane dla osób w wieku powyżej 55 lat lub z rodziny pochodzenia afrykańskiego lub karaibskiego, z inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE-I) stosowanymi w pierwszej linii u młodszych osób. W Japonii za rozsądne uważa się rozpoczęcie od jednej z sześciu klas leków, w tym: CCB, ACEI/ARB, diuretyków tiazydowych, beta-blokerów i alfa-blokerów , podczas gdy w Kanadzie i Europie wszystkie te leki oprócz alfa-blokerów są zalecane jako opcje . W porównaniu z placebo, beta-blokery przynoszą większe korzyści w redukcji udaru mózgu, ale nie mają różnicy w chorobie wieńcowej lub śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny. Jednak trzy czwarte aktywnego leczenia beta-adrenolitykiem w randomizowanych kontrolowanych badaniach włączonych do przeglądu było z atenololem, a żaden z nowszymi beta-blokerami rozszerzającymi naczynia.
Kombinacje leków
Większość ludzi do kontrolowania nadciśnienia wymaga więcej niż jednego leku. U osób ze skurczowym ciśnieniem krwi powyżej 160 mmHg lub rozkurczowym ciśnieniem krwi powyżej 100 mmHg American Heart Association zaleca rozpoczęcie zarówno tiazydów, jak i ACEI, ARB lub CCB. Można również zastosować kombinację ACEI i CCB. Ogólnie rzecz biorąc, leki powinny być wdrażane w ramach podejścia stopniowej opieki, gdy ludzie nie osiągają docelowego poziomu ciśnienia krwi.
Niedopuszczalne połączenia to niedihydropirydynowe blokery wapnia (takie jak werapamil lub diltiazem) i beta-blokery, podwójna blokada układu renina–angiotensyna (np. inhibitor konwertazy angiotensyny + bloker receptora angiotensyny), blokery układu renina–angiotensyna i beta-blokery, blokery i leki działające ośrodkowo. W miarę możliwości należy unikać łączenia inhibitora ACE lub antagonisty receptora ngiotensyny II , leku moczopędnego i NLPZ (w tym selektywnych inhibitorów COX-2 i leków nieprzepisanych na receptę, takich jak ibuprofen) ze względu na wysokie udokumentowane ryzyko ostrej niewydolności nerek . Połączenie jest znane potocznie jako „potrójne whammy” w australijskim przemyśle medycznym. Tabletki zawierające ustalone kombinacje dwóch klas leków są dostępne i choć wygodne dla ludzi, najlepiej mogą być zarezerwowane dla tych, którzy mają ustalone poszczególne składniki. Dodatkowo stosowanie kuracji środkami wazoaktywnymi u osób z nadciśnieniem płucnym z chorobą lewego serca lub hipoksemicznymi chorobami płuc może powodować szkody i niepotrzebne wydatki.
Regularne monitorowanie ciśnienia krwi
Regularny pomiar ciśnienia krwi ma kluczowe znaczenie w leczeniu nadciśnienia. American Heart Association zaleca monitorowanie w domu osobom z podwyższonymi odczytami. Odczyty dokonywane w ustalonych z góry regularnych odstępach czasu są brane pod uwagę przez świadczeniodawców przy ustalaniu, czy terapia działa i proponowaniu alternatywnych metod leczenia. Badanie opublikowane w grudniu 2018 r. przez Clinical Cardiology wykazało, że program domowy, obejmujący urządzenie do monitorowania ciśnienia krwi z obsługą Bluetooth, zmniejszył nadciśnienie w ciągu siedmiu tygodni. W badaniu pacjenci z nadciśnieniem (ciśnienie krwi powyżej 140/90 mm Hg) mierzyli ciśnienie krwi dwa razy dziennie, a urządzenie BP przesyłało odczyty do elektronicznej dokumentacji medycznej, a dane te były wykorzystywane do dostosowywania leków uczestników w odstępach dwutygodniowych.
Osoby starsze
Leczenie umiarkowanego do ciężkiego nadciśnienia zmniejsza śmiertelność oraz chorobowość i śmiertelność z przyczyn sercowo- naczyniowych u osób w wieku 60 lat i starszych. Zalecana wartość docelowa BP wynosi <150/90 mm Hg, przy czym lekiem pierwszego rzutu w Stanach Zjednoczonych jest diuretyk tiazydowy , CCB, ACEI lub ARB, a w zrewidowanych wytycznych brytyjskich zaleca się blokery kanału wapniowego jako leki pierwszego rzutu z wartościami docelowymi. odczytów klinicznych <150/90 lub <145/85 podczas monitorowania ciśnienia krwi w warunkach ambulatoryjnych lub domowych.
Nie ma randomizowanych badań klinicznych dotyczących docelowego ciśnienia krwi u osób z nadciśnieniem powyżej 79 roku życia. W niedawnym przeglądzie stwierdzono, że leczenie przeciwnadciśnieniowe zmniejszyło liczbę zgonów i chorób sercowo-naczyniowych, ale nie zmniejszyło znacząco całkowitej liczby zgonów. Dwie organizacje zawodowe opublikowały wytyczne dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego u osób powyżej 79 roku życia.
Oporne nadciśnienie
Nadciśnienie oporne definiuje się jako nadciśnienie, które utrzymuje się powyżej docelowego ciśnienia krwi pomimo jednoczesnego stosowania trzech leków hipotensyjnych należących do różnych klas leków. W Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych opublikowano wytyczne dotyczące leczenia opornego nadciśnienia tętniczego. Sugerowano, że część nadciśnienia opornego może być wynikiem przewlekłej, wysokiej aktywności autonomicznego układu nerwowego ; ta koncepcja jest znana jako „nadciśnienie neurogenne”. Niskie przestrzeganie leczenia jest ważną przyczyną nadciśnienia opornego.
Badania
Leczenie nielekowe
Jeden kierunek badań nad skuteczniejszymi metodami leczenia ciężkiego opornego nadciśnienia koncentrował się na zastosowaniu selektywnej ablacji częstotliwościami radiowymi . Wykorzystuje urządzenie oparte na cewniku, aby spowodować termiczne uszkodzenie nerwów współczulnych otaczających tętnice nerkowe, w celu zmniejszenia nadczynności współczulnej nerek (tzw. „odnerwienie nerek”), a tym samym obniżenia ciśnienia krwi. Został on wykorzystany w badaniach klinicznych nad opornym nadciśnieniem. Jednak prospektywne, z pojedynczą ślepą próbą, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne z pozorowaną kontrolą nie potwierdziło korzystnego efektu. Zgłaszano rzadkie rozwarstwienie tętnicy nerkowej, tętniak rzekomy tętnicy udowej, nadmierne obniżenie ciśnienia krwi i częstości akcji serca. Konsensus opublikowany w 2014 r. przez The Joint UK Societies zalecił, aby ablacja częstotliwościami radiowymi nie była stosowana w leczeniu opornego nadciśnienia tętniczego, ale poparła kontynuowanie badań klinicznych. Dobór pacjentów, z uwzględnieniem pomiaru aktywności nerwów współczulnych przed i po zabiegu oraz poziomu noradrenaliny, może pomóc w odróżnieniu osób odpowiadających na tę procedurę od osób nieodpowiadających na leczenie.
Chociaż jest uważany za leczenie eksperymentalne w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii, jest zatwierdzonym leczeniem w Europie, Australii i Azji.
Ciąża
Odnośnie badań nad nadciśnieniem występującym w czasie ciąży, zalecono, aby badania podstawowe były ukierunkowane na lepsze zrozumienie genetyki i patogenezy stresu oksydacyjnego w stanie przedrzucawkowym ; oraz aby rozpocząć badania kliniczne w celu oceny, które interwencje są skuteczne w zapobieganiu stresowi oksydacyjnemu podczas ciąży. W odniesieniu do leczenia nadciśnienia pierwotnego u kobiety, która zajdzie w ciążę, zaleca się rozpoczęcie badań klinicznych w celu oceny skuteczności różnych schematów leczenia oraz ich wpływu na matkę i płód.
Wytyczne 2017
American Heart Association i American College of Cardiology wydały wytyczne w dniu 13 listopada 2017 r. na podstawie wyników badania SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), dużego randomizowanego badania opublikowanego w listopadzie 2015 r., w którym oceniano docelowe wartości ciśnienia skurczowego 140 i 120 mmHg. wśród osób ze skurczowym ciśnieniem krwi co najmniej 130 mmHg, zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym i bez cukrzycy. Niższa wartość docelowa była związana z 0,5% rocznym bezwzględnym zmniejszeniem liczby epizodów sercowo-naczyniowych i śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny ( ryzyko względne 0,75), ale także ze zwiększonym odsetkiem poważnych zdarzeń niepożądanych. Również sposób pomiaru ciśnienia krwi w SPRINT różnił się od stosowanego do standardowego gabinetowego pomiaru ciśnienia krwi. Metoda stosowana przez SPRINT zazwyczaj daje niższe o 5-10 mmHg oszacowanie ciśnienia krwi, co może wymagać uwzględnienia przy ustalaniu docelowych wartości ciśnienia krwi.