Ból trzewny - Visceral pain
Ból trzewny ból, który wynika z aktywacji nocyceptorów piersiowych miednicy lub brzusznej wnętrzności (narządów). Struktury trzewne są bardzo wrażliwe na rozciąganie (rozciąganie), niedokrwienie i stan zapalny , ale stosunkowo niewrażliwe na inne bodźce, które normalnie wywołują ból, takie jak skaleczenie lub pieczenie. Ból trzewny jest rozproszony, trudny do zlokalizowania i często odnosi się do odległej, zwykle powierzchownej struktury. Mogą mu towarzyszyć objawy, takie jak nudności, wymioty, zmiany parametrów życiowych, a także objawy emocjonalne. Ból można opisać jako obrzydliwy, głęboki, ściskający i tępy. Wyraźne zmiany strukturalne lub nieprawidłowości biochemiczne wyjaśniają ten rodzaj bólu tylko u części pacjentów. Choroby te są zgrupowane w chorobach nerwowo-mięśniowych przewodu pokarmowego (GINMD). Inni mogą od czasu do czasu odczuwać bóle trzewne, często bardzo intensywne, bez jakichkolwiek oznak strukturalnych, biochemicznych lub histopatologicznych przyczyn takich objawów. Choroby te są podzielone na czynnościowe zaburzenia żołądkowo-jelitowe (FGID), a patofizjologia i leczenie mogą się znacznie różnić od GINMD. Dwie główne pojedyncze jednostki wśród zaburzeń czynnościowych jelit to dyspepsja czynnościowa i zespół jelita drażliwego .
Nadwrażliwość trzewna to nadwrażliwe odczuwanie bólu trzewnego, którego często doświadczają osoby z czynnościowymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi .
Epidemiologia
W przeszłości uważano, że wnętrzności są niewrażliwe na ból, ale teraz jest jasne, że ból z narządów wewnętrznych jest powszechny i że jego obciążenie społeczne może przewyższać ból ze źródeł powierzchownych ( somatycznych ). Niedokrwienie mięśnia sercowego, najczęstsza przyczyna bólu serca, jest najczęstszą przyczyną zgonów w Stanach Zjednoczonych. Kolka moczowa wytwarzana z kamieni moczowodu została sklasyfikowana jako jedna z najbardziej intensywnych form bólu, jakich może doświadczyć człowiek. Występowanie takich kamieni stale rośnie, osiągając wartości ponad 20% w krajach rozwiniętych. Badania wykazały, że częstość występowania u dorosłych wynosi 25% w przypadku przerywanego bólu brzucha i 20% w przypadku bólu w klatce piersiowej; 24% kobiet cierpi na ból miednicy w dowolnym momencie. Ponad dwie trzecie osób cierpiących na ból jest akceptowanym elementem życia codziennego, a objawy są samoistne; niewielka część zwróć się do specjalistów o pomoc. Ból trzewny wiąże się z obniżoną jakością życia i powoduje ogromne obciążenie kosztami w postaci kosztów leczenia i utraty produktywności w miejscu pracy.
Prezentacja kliniczna
Ból trzewny należy podejrzewać, gdy pacjent zgłasza niejasne odczucia złego samopoczucia w linii środkowej . Prawdziwy ból trzewny jest charakteryzowany jako niejasne, rozproszone i słabo zdefiniowane odczucie. Niezależnie od konkretnego organu pochodzenia, ból jest zwykle odczuwany w linii środkowej, rozciągającej się od podbrzusza do klatki piersiowej. We wczesnych fazach ból jest postrzegany w tym samym ogólnym obszarze i podlega czasowej ewolucji, co sprawia, że początkowe odczucie jest podstępne i trudne do zidentyfikowania.
Ból jest zwykle związany z zajęciem autonomicznego układu nerwowego . Niektóre z tych objawów obejmują bladość, pocenie się, nudności, wymioty, zmiany parametrów życiowych, w tym ciśnienie krwi , tętno i / lub temperaturę. Silne reakcje emocjonalne są również powszechnymi objawami i mogą obejmować niepokój, udrękę i poczucie zbliżającej się zagłady. Patologia trzewna może również objawiać się tylko reakcjami emocjonalnymi i dyskomfortem, gdy nie zgłasza się bólu. Intensywność odczuwanego bólu trzewnego może nie mieć związku z zakresem wewnętrznego urazu.
Ból trzewny zmienia się w miarę postępu. Można odczuwać ból z określonego narządu lub „odsyłać” go do różnych części ciała. Nie ma patologii ani przyczyny bólu w tych skierowanych miejscach somatycznych , jednak ból będzie odczuwany w tym miejscu, często ze znacznym nasileniem. Ból skierowany jest ostrzejszy, lepiej zlokalizowany i rzadziej towarzyszą mu objawy autonomiczne lub emocjonalne.
Dobrym przykładem powszechnie występującego bólu trzewnego, obejmującego szerokie spektrum omówionych powyżej objawów klinicznych, jest zawał mięśnia sercowego (MI), bardziej znany jako zawał serca. Ten ból jest wtórny do niedokrwienia tkanki serca. Najczęstszym objawem jest ból w klatce piersiowej, który jest często opisywany jako ucisk, ucisk lub ucisk. Początek objawów jest zwykle stopniowy, w ciągu kilku minut i zwykle znajduje się w centralnej części klatki piersiowej (powyżej mostka ), chociaż można je zaobserwować w lewej, prawej klatce piersiowej, a nawet w okolicy brzucha. Objawy towarzyszące, które są głównie autonomiczny charakter, obejmują obfite pocenie się , nudności , wymioty , kołatanie serca i niepokój (co jest często określane jako poczucie zbliżającego się kara). Ból skierowany najczęściej promieniuje w dół lewego ramienia, ale może również promieniować do żuchwy , szyi , pleców i nadbrzusza . U niektórych pacjentów, zwłaszcza w podeszłym wieku i diabetyków , może wystąpić tak zwany bezbolesny zawał mięśnia sercowego lub „cichy zawał serca”. Bezbolesny zawał mięśnia sercowego może objawiać się wszystkimi towarzyszącymi objawami zawału serca, w tym nudnościami, wymiotami, lękiem, ciężkością lub krztuszeniem, ale brakuje klasycznego bólu w klatce piersiowej, opisanego powyżej.
Nie tylko dla lekarza, ale i dla pacjenta zawsze ważne jest, aby pamiętać o rozbieżności między wielkością urazu narządów wewnętrznych a intensywnością bólu oraz o tym, jak może to być potencjalnie niebezpieczne, jeśli zostanie przeoczone, na przykład cichy zawał serca. Rzadziej intensywny ból trzewny nie oznacza istotnego procesu patologicznego, na przykład intensywnych bólów gazowych.
Neurobiologia
Niejasne i słabo zdefiniowane odczucie, jak również jego czasowy charakter, charakterystyczny dla bólu trzewnego, jest spowodowany małą gęstością unerwienia czuciowego trzewi i rozległą rozbieżnością bodźca trzewnego w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Zjawisko bólu rzutowanego jest wtórne do zbiegania się trzewnych aferentnych (czuciowych) włókien nerwowych wchodzących do rdzenia kręgowego na tym samym poziomie, co odczuwające ból powierzchowne struktury somatyczne . Prowadzi to do błędnej interpretacji przychodzących sygnałów przez wyższe ośrodki mózgowe.
Leczenie
Leczenie bólu trzewnego ma dwa cele: złagodzenie obecnego bólu i zajęcie się podstawową patologią , jeśli i kiedy można ją zidentyfikować. Leczenie bólu w wielu przypadkach należy odłożyć do czasu ustalenia źródła objawów. Maskowanie bólu może utrudniać diagnostykę i opóźniać rozpoznanie stanów zagrażających życiu. Po rozpoznaniu choroby, którą można leczyć, nie ma powodu, aby wstrzymywać leczenie objawowe. Ponadto, jeśli przyczyna bólu nie zostanie znaleziona w rozsądnym czasie, wówczas objawowe leczenie bólu może być korzystne dla pacjenta, aby zapobiec długotrwałemu uczuleniu i zapewnić natychmiastową ulgę.
Leczenie objawowe bólu trzewnego opiera się przede wszystkim na farmakoterapii . Ponieważ ból trzewny może wynikać z wielu różnych przyczyn, z towarzyszącą patologią lub bez niej, stosuje się wiele różnych klas leków, w tym różne leki przeciwbólowe (np. Opiaty , NLPZ , benzodiazepiny ), przeciwskurczowe (np. Loperamid ) , leki przeciwdepresyjne (np. TCA , SSRI , SNRI ), a także inne (np. ketamina , klonidyna , gabapentyna ). Ponadto farmakoterapia ukierunkowana na podstawową przyczynę bólu może pomóc złagodzić objawy wynikające ze zmniejszania się bodźców nocyceptywnych trzewnych. Na przykład stosowanie azotanów może zmniejszyć ból dławicowy poprzez rozszerzenie tętnic wieńcowych, a tym samym zmniejszenie niedokrwienia powodującego ból. Stosowanie leków spazmolitycznych (przeciwskurczowych) może pomóc złagodzić ból spowodowany niedrożnością przewodu pokarmowego poprzez zahamowanie skurczu jelit. Istnieją problemy związane z farmakoterapią, które obejmują skutki uboczne (np. Zaparcia związane z używaniem opiatów), uzależnienie chemiczne lub uzależnienie oraz niewystarczającą ulgę w bólu.
Terapie inwazyjne są na ogół zarezerwowane dla pacjentów, u których terapie farmakologiczne i inne terapie nieinwazyjne są nieskuteczne. Dostępnych jest wiele różnych interwencji, które okazały się skuteczne, kilka zostanie omówionych tutaj. Około 50–80% chorych na raka miednicy mniejszej odnosi korzyści z blokowania nerwów . Blokady nerwów zapewniają tymczasową ulgę i zazwyczaj obejmują wstrzyknięcie wiązki nerwów za pomocą środka miejscowo znieczulającego , steroidu lub obu. Trwała blokada nerwów może być spowodowana zniszczeniem tkanki nerwowej. Mocne dowody z wielu randomizowanych, kontrolowanych badań przemawiają za stosowaniem neurolitycznej blokady splotu trzewnego w celu złagodzenia bólu i zmniejszenia spożycia opioidów u pacjentów z bólem złośliwym pochodzącym z trzewi brzusznych, takich jak trzustka . W kilku randomizowanych, kontrolowanych badaniach wykazano skuteczność neurostymulacji z urządzenia takiego jak stymulator rdzenia kręgowego (SCS) w opornej dławicy piersiowej. SCS można również stosować w przypadku innych przewlekłych stanów bólowych, takich jak przewlekłe zapalenie trzustki i rodzinna gorączka śródziemnomorska . Inne urządzenia, które wykazały korzyści w zmniejszaniu bólu, obejmują przezskórne elektryczne stymulatory nerwów (TENS), ukierunkowaną stymulację polową, oba stosowane w stanach somatycznej przeczulicy bólowej , neuromodulacji zewnętrznej , pulsacyjnej ablacji częstotliwością radiową i neurosiowych systemach dostarczania leków.