Ubezpieczenie medyczne - Medical underwriting
Ubezpieczenie medyczne to pojęcie ubezpieczenia zdrowotnego, które odnosi się do wykorzystania informacji medycznych lub zdrowotnych w ocenie wnioskodawcy o objęcie ubezpieczeniem, zwykle na życie lub ubezpieczenie zdrowotne . W ramach procesu ubezpieczeniowego informacje o stanie zdrowia danej osoby mogą zostać wykorzystane przy podejmowaniu dwóch decyzji: czy zaoferować lub odmówić ubezpieczenia oraz jaką stawkę składki ustawić dla polisy. Dwie najpowszechniejsze metody ubezpieczenia medycznego to tzw. underwriting moratorium, stosunkowo prosty proces, oraz pełna underwriting medyczny, czyli bardziej dogłębna analiza informacji o stanie zdrowia klienta. Korzystanie z ubezpieczenia medycznego może być ograniczone prawem na niektórych rynkach ubezpieczeniowych. Jeśli jest to dozwolone, stosowane kryteria powinny być obiektywne, wyraźnie związane z prawdopodobnym kosztem zapewnienia ochrony, praktyczne w administrowaniu, zgodne z obowiązującym prawem i zaprojektowane w celu ochrony długoterminowej rentowności systemu ubezpieczeniowego.
Jest to proces, w którym underwriter bierze pod uwagę stan zdrowia osoby ubiegającej się o ubezpieczenie, mając na uwadze pewne czynniki, takie jak stan zdrowia, wiek, charakter pracy, strefa geograficzna. Po zapoznaniu się ze wszystkimi czynnikami, underwriter podpowiada, czy daną polisę należy wystawić danej osobie i za jaką cenę, czyli składkę.
Ubezpieczenie zdrowotne
Underwriting to proces stosowany przez ubezpieczyciela zdrowotnego do oceny potencjalnych zagrożeń dla zdrowia w puli ubezpieczonych osób z potencjalnymi kosztami ubezpieczenia.
Aby przeszukać ubezpieczenia medyczne, ubezpieczyciel pyta osoby ubiegające się o ubezpieczenie (zazwyczaj osoby ubiegające się o ubezpieczenie indywidualne lub rodzinne) o istniejące wcześniej schorzenia. W większości stanów USA firmy ubezpieczeniowe mogą zadawać pytania dotyczące historii medycznej danej osoby, aby zdecydować, komu zaoferować ubezpieczenie, komu odmówić i czy w przypadku indywidualnie zakupionego ubezpieczenia powinny obowiązywać dodatkowe opłaty.
Podczas gdy większość dyskusji na temat ubezpieczenia medycznego w ubezpieczeniach zdrowotnych dotyczy ubezpieczenia kosztów leczenia, podobne rozważania dotyczą innych form indywidualnego ubezpieczenia zdrowotnego, takich jak ubezpieczenie rentowe i ubezpieczenie na wypadek opieki długoterminowej.
Cel, powód
Z punktu widzenia ubezpieczycieli, ubezpieczenie medyczne jest konieczne, aby uniemożliwić ludziom wykupienie ubezpieczenia zdrowotnego tylko wtedy, gdy są chore, w ciąży lub potrzebują opieki medycznej. Selekcja negatywna to system, który przyciąga wielu użytkowników i zniechęca do uczestnictwa tych, którzy mają mniej użytkowników. Zwolennicy ubezpieczenia wierzą, że gdyby mieli możliwość wykupienia ubezpieczenia bez względu na istniejące wcześniej schorzenia (brak ubezpieczenia), ludzie czekaliby z zakupem ubezpieczenia zdrowotnego, dopóki nie zachorują lub nie będą potrzebować opieki medycznej. Oczekiwanie na uzyskanie ubezpieczenia zdrowotnego do czasu, gdy ktoś potrzebuje ubezpieczenia, tworzy pulę ubezpieczonych o „wysokim wykorzystaniu”, co następnie zwiększa składki, które firmy ubezpieczeniowe muszą pobierać, aby zapłacić za poniesione roszczenia. Z kolei wysokie składki dodatkowo zniechęcają zdrowe osoby do uzyskania ubezpieczenia, zwłaszcza gdy zdają sobie sprawę, że będą w stanie uzyskać ubezpieczenie, gdy będą potrzebować opieki medycznej.
Efekty
Zwolennicy ubezpieczenia medycznego argumentują zatem, że zapewnia on, aby indywidualne składki na ubezpieczenie zdrowotne były utrzymywane na jak najniższym poziomie. Krytycy ubezpieczenia medycznego uważają, że nieuczciwie uniemożliwia to osobom ze stosunkowo niewielkimi i uleczalnymi schorzeniami wcześniejszymi uzyskanie ubezpieczenia zdrowotnego. Choroby, które mogą sprawić, że dana osoba będzie nieubezpieczona, obejmują poważne stany, takie jak zapalenie stawów , rak i choroby serca, ale także tak powszechne dolegliwości, jak trądzik , ponad lub poniżej idealnej wagi ciała o 20 funtów oraz stare kontuzje sportowe. Szacuje się, że 5 milionów osób bez ubezpieczenia zdrowotnego jest uważanych za „nieubezpieczonych” z powodu wcześniej istniejących warunków.
Jedno duże badanie branżowe z 2004 r. wykazało, że około 13% osób ubiegających się o indywidualne ubezpieczenie zdrowotne odmówiono objęcia ubezpieczeniem po przejściu ubezpieczenia medycznego. Wskaźniki deklinacji znacznie wzrosły wraz z wiekiem, od 5% dla osób w wieku 18 lat i poniżej do nieco poniżej jednej trzeciej dla osób w wieku 64 lat. To samo badanie wykazało, że wśród osób, które otrzymały oferty ubezpieczenia, 76% otrzymało oferty ze standardowymi stawkami 22%. wyższe stawki. Częstotliwość podwyższania składek również rosła wraz z wiekiem, więc w przypadku wnioskodawców powyżej 40 roku życia, mniej więcej połowa była dotknięta ubezpieczeniem medycznym, albo w formie odmowy, albo podwyższonych składek. Badanie nie dotyczyło liczby wnioskodawców oferujących ubezpieczenie z wyższymi składkami, które zdecydowało się na odrzucenie polisy. Badanie przeprowadzone przez Commonwealth Fund w 2001 r. wykazało, że spośród 19-64 osób, które szukały indywidualnego ubezpieczenia zdrowotnego w ciągu ostatnich trzech lat, większość uznała je za drogie, a mniej niż jedna trzecia wykupiła ubezpieczenie. W badaniu nie dokonano jednak rozróżnienia między konsumentami, którym podniesiono podwyższone stawki przez underwriting medyczny, a tymi, którzy kwalifikowali się do składek standardowych lub preferencyjnych.
Mierzenie odsetka wnioskodawców, którym odmówiono objęcia ubezpieczeniem, nie uwzględnia żadnego efektu, który występuje przed złożeniem wniosku. Jeśli osoby z poważnymi schorzeniami nigdy się nie zgłoszą, ponieważ spodziewają się, że nie zostaną objęte ubezpieczeniem, nie pojawią się one we wskaźniku deklinacji. I odwrotnie, jeśli złoży wniosek u wielu ubezpieczycieli w nadziei znalezienia takiego, który wystawi im polisę, będą oni nadreprezentowani we wskaźniku deklinacji. Badanie przeprowadzone przez Fundusz Commonwealth Fund z 2001 r. wykazało, że większość dorosłych stwierdziła, że znalezienie niedrogiej polisy na ubezpieczenie zdrowotne było przynajmniej nieco trudne. Wśród osób dorosłych powyżej 30 roku życia odsetek trudności w zgłaszaniu nie różnił się znacząco w zależności od wieku. Osoby z problemami zdrowotnymi nieco częściej zgłaszały trudności z uzyskaniem niedrogiego ubezpieczenia zdrowotnego (77% w porównaniu do 64% osób o dobrym zdrowiu).
Niektóre stany amerykańskie zalegalizowały ubezpieczenie medyczne jako warunek wstępny ubezpieczenia zdrowotnego, co oznacza, że otrzyma je każdy, kto poprosi o ubezpieczenie zdrowotne i za nie zapłaci. Stany, które zabroniły ubezpieczenia medycznego, to Nowy Jork , New Jersey , Maine , Massachusetts i Vermont , które również mają najwyższe składki na indywidualne ubezpieczenie zdrowotne.
Odnowienia
Przed uchwaleniem ustawy o przystępnej cenie w 2010 r. ubezpieczenie zdrowotne było regulowane przede wszystkim przez stany. Niektóre stany nakazywały indywidualne ubezpieczenie zdrowotne jako „gwarantowane odnawialne”: po wystawieniu polisy ubezpieczający mógł zachować ją na zawsze, bez względu na stan zdrowia, o ile wymagane składki były opłacane. Zdarzały się przypadki, w których ubezpieczyciele zwiększali składki przy corocznych odnowieniach na podstawie historii roszczeń danej osoby lub zmian w ich stanie zdrowia. Było to możliwe, gdy ubezpieczenie było sprzedawane osobom fizycznym przez uznaniowe fundusze powiernicze, uchylając się od przepisów niektórych stanów regulujących rynek indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych. Ubezpieczyciel, który został po raz pierwszy zidentyfikowany przez The Wall Street Journal jako posiadacze polis reasekuracyjnych, od tego czasu publicznie oświadczył, że zaprzestanie tej praktyki.
Jednak w większości przypadków zdolność ubezpieczyciela do „reasekuracji” istniejącej gwarantowanej polisy dotyczącej odnawialnych źródeł energii jest ograniczona postanowieniami umowy i ustawą o przystępnej cenie (wcześniej prawem stanowym). Mimo to składki ulegały znacznym wahaniom w przypadku istniejących polis, jeśli średni stan zdrowia ubezpieczających z danym produktem pogorszył się, co często zdarzało się, gdy rosnące składki powodowały, że zdrowsze osoby (które były w stanie kupić inne polisy na korzystniejszych warunkach) zniknęły z produktu, pozostawiając tych, którzy byli stosunkowo mniej zdrowi. Jednym z czynników, który to napędzał, jest wzrost kosztów, ponieważ osoby, które początkowo przeszły subskrypcję, mają problemy zdrowotne. Ogólnie rzecz biorąc, koszty roszczeń znacznie wzrosły w ciągu pierwszych pięciu lat obowiązywania indywidualnej polisy ubezpieczenia zdrowotnego.
Zaproponowano kilka rozwiązań problemu „zamkniętych bloków”, w tym wymaganie od ubezpieczycieli „prefinansowania” wzrostu kosztów w okresie użytkowania produktu, zapewnienie subsydiowania skrośnego między blokami produktów poprzez łączenie produktów w różnych okresach, zapewnienie subsydiowania skrośnego przez nałożenie limitów na dozwoloną zmienność składek między produktami lub tworzenie puli ryzyka sponsorowanych przez państwo dla osób uwięzionych w zamkniętym bloku. American Academy of Aktuariuszy przeprowadzili badanie proponowanych rozwiązań dla Narodowego Stowarzyszenia Komisarzy Ubezpieczeniowych i modelowane prawdopodobny wpływ każdego z nich. Wszystkie rozwiązania zwiększyłyby początkowy koszt nowej polisy i ograniczyłyby wzrost kosztów w czasie.
Odstąpienia
Ubezpieczyciel ma prawo do anulowania indywidualnie zakupionego ubezpieczenia, jeśli ubezpieczyciel stwierdzi, że wnioskodawca podał niepełne lub niedokładne informacje we wniosku, co ma wpływ na proces ubezpieczenia medycznego. Praktyka ta, zwana unieważnieniem , chroni ubezpieczycieli przed celowym oszustwem i dotyczy tylko około 1% indywidualnych ubezpieczających, ale wydaje się, że rośnie. Praktyki unieważniające stosowane przez kilku dużych ubezpieczycieli przyciągnęły uwagę mediów, pozwy zbiorowe i uwagę organów regulacyjnych w kilku stanach. W 2007 roku Kalifornia uchwaliła przepisy zaostrzające przepisy dotyczące odstąpienia od umowy. W grudniu 2007 roku kalifornijski sąd apelacyjny orzekł, że ubezpieczyciel zdrowotny nie może cofnąć ubezpieczenia bez wykazania, że ubezpieczający świadomie błędnie przedstawił stan zdrowia lub że ubezpieczyciel zbadał wniosek przed udzieleniem ubezpieczenia.
Ubezpieczenie na życie
Rozróżnienie pomiędzy subemisją indywidualnie kupowanego ubezpieczenia na życie a subemisją ubezpieczenia zdrowotnego jest ogólnie uznawane w przepisach ubezpieczeniowych obowiązujących w poszczególnych stanach USA. Ogólna postawa prawna polega na tym, że stany postrzegają ubezpieczenie na życie jako mniej konieczne niż ubezpieczenie zdrowotne.
Ubezpieczenie moratorium
Ubezpieczenie moratorium jest alternatywną metodą ubezpieczenia zdrowotnego, która przede wszystkim umożliwia wnioskodawcom objęcie ochroną bez ujawniania całej historii choroby. Zamiast tego, osoby zazwyczaj wykluczają wszelkie istniejące wcześniej schorzenia, jeśli rozwinęły się one w ciągu ostatnich pięciu lat. Jeśli powiązane objawy wystąpią w określonym czasie, wpłynie to na ostateczną polisę.
Ubezpieczenie Moratorium jest zatem najbardziej odpowiednie dla osób zdrowych, które nie przewidują rozwoju jakichkolwiek problemów medycznych.
Pełne ubezpieczenie medyczne (FMU)
Pełne ubezpieczenie medyczne wymaga, aby wnioskodawcy ujawnili ubezpieczycielowi całą swoją historię medyczną. Pozwala to ubezpieczycielowi na dostarczenie wnioskodawcom listy szczególnych wyłączeń na podstawie ujawnionych wcześniej istniejących schorzeń.