Grupa związana z diagnozą - Diagnosis-related group

Grupa związana z diagnozą ( DRG ) to system klasyfikujący przypadki szpitalne do jednej z pierwotnie 467 grup, przy czym ostatnia grupa (kodowana jako 470 do v24, a następnie 999) to „Niepogrupowalne”. Ten system klasyfikacji został opracowany jako wspólny projekt przez dr. Roberta B. Fettera z Yale School of Management i Johna D. Thompsona , MPH, z Yale School of Public Health . System jest również określany jako „grupy DRG”, a jego celem była identyfikacja „produktów” dostarczanych przez szpital. Jednym z przykładów „produktu” jest wycięcie wyrostka robaczkowego. System został opracowany w oczekiwaniu na przekonanie Kongresu do wykorzystania go do refundacji, w celu zastąpienia dotychczas stosowanej refundacji opartej na kosztach. Grupy DRG są przydzielane w ramach programu „grouper” opartego na diagnozach ICD (Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób), procedurach, wieku, płci, stanie wypisu ze szpitala oraz obecności powikłań lub chorób współistniejących . Grupy DRG są stosowane w Stanach Zjednoczonych od 1982 r. w celu określenia, ile Medicare płaci szpitalowi za każdy „produkt”, ponieważ pacjenci w każdej kategorii są klinicznie podobni i oczekuje się, że będą korzystać z tego samego poziomu zasobów szpitalnych. Grupy DRG można dalej pogrupować w główne kategorie diagnostyczne (MDC). Grupy DRG są również standardową praktyką ustalania refundacji dla innych refundacji związanych z Medicare, np. dla świadczeniodawców opieki domowej.

Cel, powód

Pierwotnym celem grup związanych z diagnozą (DRG) było opracowanie systemu klasyfikacji identyfikującego „produkty”, które otrzymał pacjent. Od czasu wprowadzenia grup DRG na początku lat 80. branża opieki zdrowotnej ewoluowała i rozwinęła zwiększone zapotrzebowanie na system klasyfikacji pacjentów, który może służyć swojemu pierwotnemu celowi na wyższym poziomie zaawansowania i precyzji. Aby sprostać tym zmieniającym się potrzebom, cel systemu DRG musiał poszerzyć zakres.

W Stanach Zjednoczonych opracowano kilka różnych systemów DRG. Zawierają:

  • Medicare DRG (CMS-DRG i MS-DRG)
  • Udoskonalone DRG (R-DRG)
  • Wszystkie grupy DRG pacjentów (AP-DRG)
  • Grupy DRG o istotnym znaczeniu (S-DRG)
  • Wszystkich pacjentów, grupy DRG dostosowane do stopnia ciężkości (APS-DRG)
  • Wszystkie grupy DRG dostosowane do potrzeb pacjenta (APR-DRG)
  • Wyrafinowane międzynarodowe grupy DRG (IR-DRG)

Inne systemy DRG zostały opracowane dla rynków takich jak Ameryka Łacińska i AZJA, na przykład:

  • AVEDIAN DRG Grouper (LAT-GRC)

Statystyka

W 2003 r. 10 najlepszych grup DRG odpowiadało za prawie 30% przyjęć do szpitala w trybie ostrym.

W 1991 roku w pierwszej dziesiątce grup DRG znalazły się: zdrowy noworodek ( poród pochwowy ), niewydolność serca , psychozy , cięcie cesarskie , noworodek z poważnymi problemami, dusznica bolesna , specyficzne zaburzenia naczyniowo-mózgowe, zapalenie płuc oraz wymiana stawu biodrowego / kolana . Te grupy DRG stanowiły prawie 30 procent wszystkich wypisów ze szpitala .

Pod względem zróżnicowania geograficznego od 2011 r. płatności szpitalne różniły się na 441 rynkach pracy.

Historia

System został stworzony na początku lat 70. przez Roberta Barclaya Fettera i Johna D. Thompsona z Uniwersytetu Yale przy materialnym wsparciu dawnej Administracji Finansowania Opieki Zdrowotnej (HCFA), obecnie nazywanej Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

DRG zostały po raz pierwszy wdrożone w New Jersey , począwszy od 1980 r. z inicjatywy komisarz ds. zdrowia stanu New Jersey Joanne Finley z niewielką liczbą szpitali podzielonych na trzy grupy według ich pozycji budżetowych — nadwyżka, próg rentowności i deficyt — przed nałożeniem płatności DRG . Eksperyment w New Jersey trwał przez trzy lata, z dodatkowymi kadrami szpitali dodanymi do liczby placówek każdego roku, dopóki wszystkie szpitale w New Jersey nie zajęły się tym potencjalnym systemem płatności .

DRG zostały zaprojektowane tak, aby były jednorodnymi jednostkami działalności szpitalnej, do których można było dołączyć wiążące ceny. Głównym tematem poparcia dla grup DRG było to, że ten system refundacji, ograniczając szpitale, zobowiązałby ich administratorów do zmiany zachowania lekarzy i chirurgów wchodzących w skład ich personelu medycznego. Szpitale zostały zmuszone do opuszczenia „prawie wolnego od ryzyka świata refundacji kosztów” i zmierzenia się z niepewnymi konsekwencjami finansowymi związanymi ze świadczeniem opieki zdrowotnej. Grupy DRG zostały zaprojektowane w celu dostarczenia informacji o wzorcach praktyki, które administratorzy mogą wykorzystać do wpływania na zachowanie poszczególnych lekarzy.

Celem grup DRG było opisanie wszystkich typów pacjentów w ostrych warunkach szpitalnych. Grupy DRG obejmowały pacjentów w podeszłym wieku, a także populacje noworodków, dzieci i dorosłych.

Prospektywny system płatności wdrożony jako DRG został zaprojektowany w celu ograniczenia udziału przychodów szpitali pochodzących z budżetu programu Medicare. W 1982 roku Kongres Stanów Zjednoczonych uchwalił ustawę o kapitale podatkowym i odpowiedzialności podatkowej z postanowieniami reformy płatności Medicare, aw 1983 r. uchwalono poprawkę, aby używać grup DRG w Medicare, przy czym HCFA (obecnie CMS) utrzymała definicje.

W 1987 r. stan Nowy Jork uchwalił przepisy wprowadzające płatności oparte na DRG dla wszystkich pacjentów spoza Medicare. Prawo to wymagało od Departamentu Zdrowia stanu Nowy Jork (NYS DOH) oceny możliwości zastosowania grup DRG Medicare w populacji nieobjętej Medicare. W ocenie tej stwierdzono, że grupy DRG Medicare nie były odpowiednie dla populacji nieobjętej Medicare. Na podstawie tej oceny NYS DOH zawarł umowę z 3M na badania i opracowanie wszystkich niezbędnych modyfikacji DRG. Modyfikacje zaowocowały wstępną APDRG, która różniła się od Medicare DRG tym, że zapewniała wsparcie dla przeszczepów, opieki położniczej wysokiego ryzyka, zaburzeń odżywiania i pediatrii wraz ze wsparciem dla innych populacji. Jednym z wyzwań w pracy z gruperami APDRG jest to, że nie ma zbioru wspólnych danych/formuł, które są współdzielone we wszystkich stanach, tak jak ma to miejsce w przypadku CMS. Każdy stan posiada własne informacje.

Historia, konstrukcja i zasady klasyfikacji systemu DRG, a także jego zastosowanie do danych dotyczących wypisów pacjentów i procedur aktualizacji są przedstawione w Podręczniku definicji DRG CMS (znanym również jako Podręcznik definicji DRG Medicare i Podręcznik Groupera ). Nowa wersja pojawia się zwykle w październiku. Wersja 20.0 pojawiła się w 2002 roku.

W 2007 roku autor Rick Mayes opisał grupy DRG jako:

...pojedyncza najbardziej wpływowa powojenna innowacja w finansowaniu medycyny: prospektywny system płatności Medicare (PPS). Nieubłaganie rosnąca inflacja w medycynie i głębokie pogorszenie sytuacji gospodarczej zmusiły decydentów politycznych pod koniec lat 70. do przeprowadzenia radykalnej reformy Medicare, aby uchronić program przed niewypłacalnością. Kongres i administracja Reagana w końcu zwrócili się do jednego alternatywnego systemu refundacji, który analitycy i naukowcy badali więcej niż jakikolwiek inny, a nawet testowali z widocznym sukcesem w New Jersey: prospektywne płatności z grupami związanymi z diagnozą (DRG). Zamiast po prostu zwracać szpitalom wszelkie koszty, jakie pobrali za leczenie pacjentów Medicare, nowy model płacił szpitalom z góry ustaloną, ustaloną stawkę opartą na diagnozie pacjenta. Najbardziej znacząca zmiana w polityce zdrowotnej od czasu przejścia Medicare i Medicaid w 1965 roku została praktycznie niezauważona przez opinię publiczną. Niemniej jednak zmiana była niczym innym jak rewolucyjnym. Po raz pierwszy rząd federalny zyskał przewagę w stosunkach finansowych z branżą szpitalną. Nowy prospektywny system płatności Medicare z grupami DRG wywołał zmianę w równowadze władzy politycznej i ekonomicznej między dostawcami opieki medycznej (szpitale i lekarze) a tymi, którzy za nią zapłacili – siła, którą dostawcy z powodzeniem gromadzili przez ponad pół wieku.

Wykorzystanie w Stanach Zjednoczonych

DRG zostały pierwotnie opracowane w New Jersey przed federalną adopcją Medicare w 1983 roku. Po federalnej adopcji system został przyjęty przez stany, w tym w systemach płatności Medicaid, przy czym dwadzieścia stanów korzystało z systemu opartego na DRG w 1991 roku; jednak te systemy mogą mieć swoje własne unikalne regulacje.

W 1992 roku New Jersey po kontrowersji politycznej zniosło system płatności DRG.

Przykładowe obliczenia

Hipotetyczny pacjent w Generic Hospital w San Francisco, CA, DRG 482, PROCEDURY STAWU BIODROWEGO I UDOWEGO Z WYJĄTKIEM WSPÓLNEGO STAWU BEZ CC/MCC (2001)
Opis Wartość
Średnia długość pobytu 3,8
Wskaźnik pracy w dużych miastach 2809,18$
Duże miejskie niezwiązane z pracą 1 141,85 USD
Wskaźnik płac 1.4193
Standardowa stawka federalna: praca * wskaźnik płac + stawka poza pracą 5 128,92 $
Współczynnik wagi względnej DRG (RW) 1.8128
Płatność ważona: standardowa stawka federalna * DRG RW 9 297,71 $
Nieproporcjonalna wypłata akcji (DSH) 0,1413
Pośrednia edukacja medyczna (IME) 0,0744
Całkowity zwrot kosztów odstających 0 zł
Całkowita opłata operacyjna: płatność ważona * (1 + IME + DSH) 11 303,23 USD

Zmiany DRG

Nazwa Wersja Data rozpoczęcia Uwagi
MS-DRG 25 1 października 2007 r. Zmieniono kolejność numerów grup, tak że na przykład „Ungroupable” nie ma już wartości 470, ale jest teraz 999. Aby to odróżnić, nowo zmienione grupy DRG są teraz znane jako MS-DRG.

Przed wprowadzeniem wersji 25 wiele klasyfikacji CMS DRG było „sparowanych”, aby odzwierciedlić obecność powikłań lub chorób współistniejących (CC). Znaczącym udoskonaleniem wersji 25 było zastąpienie tego parowania, w wielu przypadkach, konstrukcją o potrójnym rozgałęzieniu, która stworzyła wielopoziomowy system braku CC, obecności CC i wyższego poziomu obecności głównych CC. W wyniku tej zmiany historyczna lista diagnoz kwalifikujących się do wpisu na listę CC została znacząco przedefiniowana i zastąpiona nową standardową listą CC oraz nową listą Major CC.

Kolejnym udoskonaleniem planowania było nie numerowanie grup DRG w ścisłej kolejności numerycznej w porównaniu z poprzednimi wersjami. W przeszłości nowo utworzone klasyfikacje DRG były dodawane na końcu listy. W wersji 25 istnieją luki w systemie numeracji, które pozwolą na modyfikacje w czasie, a także pozwolą na bliższe umiejscowienie nowych grup MS-DRG w tym samym systemie ciała w sekwencji numerycznej.

MS-DRG 26 1 października 2008 Jedna główna zmiana: wdrożenie Szpitalnych Warunków Nabytych (HAC). Pewne schorzenia nie są już uważane za powikłania, jeśli nie były obecne przy przyjęciu (POA), co spowoduje zmniejszenie zwrotu kosztów Medicare w przypadku schorzeń najwyraźniej spowodowanych przez szpital.
MS-DRG 27 1 października 2009 Zachodzące zmiany dotyczą głównie wirusa grypy A podtypu H1N1 .
MS-DRG 31 1. października 2013
MS-DRG 32 1 października 2014
MS-DRG 33 1 października 2015 r. Konwersja z ICD-9-CM na ICD-10-CM.
MS-DRG 34 1 października 2016 Rozwiąż problemy z replikacją ICD-10 wprowadzone w Grouper 33. Od marca 2017 r. NTIS.gov nie zawiera już oprogramowania MS-DRG, a Grouper 34 można teraz pobrać bezpośrednio z CMS. Wersja 34 została dwukrotnie poprawiona w celu rozwiązania problemów z replikacją, dzięki czemu ostateczna wersja na rok obrachunkowy 2017 jest wersją 34 R3.
MS-DRG 35 1 października 2017 r. MS-DRG 984 do 986 zostały usunięte i ponownie przypisane do 987 do 989. Kody diagnostyczne odnoszące się do połykania kropli do oczu zostały przeniesione z DRG 124-125 (Inne zaburzenia oka) do 917-918 (Zatrucie i toksyczne działanie leków). Grouper 34 rozwiązał problem dotyczący siódmego znaku w kodach diagnostyki protezy/implantu w serii T85.8, wskazujący „spotkanie początkowe”, „spotkanie kolejne” i „kontynuacja”. Wiele innych zmian."

Międzynarodowy

DRG i podobne systemy rozszerzyły się na arenie międzynarodowej; na przykład w Europie niektóre kraje importowały program z USA lub Australii, aw innych przypadkach były opracowywane niezależnie. W Anglii istnieje podobny zestaw kodów, nazywany grupami zasobów zdrowotnych. Od 2018 r. kraje azjatyckie, takie jak Korea Południowa, Japonia i Tajlandia, ograniczyły przyjęcie grup DRG. Kraje Ameryki Łacińskiej stosują system DRG dostosowany do regionalnie rozszerzonych klasyfikacji i nomenklatur medycznych. Ten system DRG nosi nazwę AVEDIAN DRG GROUPER (LAT-GRC).

Zobacz też

Bibliografia

Linki zewnętrzne