2009 wodowanie Pel-Air Westwind - 2009 Pel-Air Westwind ditching
_IAI_1124A_Westwind_parked_at_Sydney_Airport.jpg) Pel-Air Westwind II, siostrzany samolot biorący udział w wypadku
| |
| Wypadek | |
|---|---|
| Data | 18 listopada 2009 |
| Streszczenie | wodowanie |
| Strona |
Wyspa Norfolk 29,075°S 167,95°E Współrzędne : 29,075°S 167,95°E 29°04′30″S 167°57′00″E / 29°04′30″S 167°57′00″E / |
| Samolot | |
| Typ samolotu | IAI 1124A Westwind II |
| Operator | Pel-Air |
| Rejestracja | VH-NGA |
| Początek lotu | Apia , Samoa |
| Przerwa w podróży | Wyspa Norfolk |
| Miejsce docelowe | Melbourne |
| Pasażerowie | 4 |
| Załoga | 2 |
| Ofiary śmiertelne | 0 |
| Ocaleni | 6 |
W 2009 r. wodowanie Pel-Air Westwind lub Norfolk Island miało miejsce 18 listopada 2009 r. w pobliżu Norfolk Island w Australii. Odrzutowiec Westwind II obsługiwany przez Pel-Air wykonywał lot ambulansem lotniczym dla CareFlight International, kiedy został zmuszony do wodowania po tym, jak nie mógł wylądować przy złej pogodzie i nie miał wystarczającej ilości paliwa, aby skierować się do alternatywnego miejsca docelowego.
Oficjalny raport z wypadku wydany dwa i pół roku później przez Australijskie Biuro Bezpieczeństwa Transportu (ATSB) spotkał się z szeroką krytyką i zaowocował dochodzeniem australijskiego Senatu, które wykazało, że zarówno ATSB, jak i Urząd Bezpieczeństwa Lotnictwa Cywilnego (CASA) nie przeprowadziły swoich obowiązki w zakresie badania wypadków. W odpowiedzi na krytykę ATSB zwróciła się do Kanadyjskiej Rady Bezpieczeństwa Transportu o dokonanie przeglądu metod i procesów dochodzeniowych ATSB, a następnie wznowienie dochodzenia w dniu 8 grudnia 2014 r. Raport końcowy z wznowionego dochodzenia został opublikowany w dniu 23 listopada 2017 r. i zawierał 531 stron i 36 współczynników bezpieczeństwa.
Szczegóły lotu
W dniu 18 listopada 2009 roku w wyniku IAI 1124A Westwind II przeprowadził lot pogotowia lotniczego z Apia , Samoa do Melbourne w imieniu CareFlight. Samolot miał wylądować na wyspie Norfolk w celu uzupełnienia paliwa, ale warunki pogodowe pogorszyły się podczas lotu. Samolot nie miał wystarczającej ilości paliwa, aby skierować się do alternatywnego miejsca docelowego.
Po niemożności dokonania wizualnej obserwacji pasa startowego po czterech podejściach instrumentalnych, załoga porzuciła samolot na otwartym morzu 6 kilometrów (3,2 mil morskich) na zachód od wyspy Norfolk w ciemności i złej pogodzie. Kieszonkowa latarka, którą kapitan miał w posiadaniu i która służyła jako sygnał o niebezpieczeństwie, została zauważona z lądu w obszarze morza, gdzie początkowo nie skoncentrowano działań poszukiwawczych i ratowniczych; wszystkich sześciu mieszkańców zostało uratowanych przez miejscowych rybaków po 90 minutach przebywania w wodzie.
Dochodzenie
Raport z wypadku Australijskiego Biura Bezpieczeństwa Transportu (ATSB) stwierdza: „W Apia dowódca przesłał telefonicznie plan lotu do Airservices Australia . W tym czasie prognozowane warunki pogodowe na wyspie Norfolk na przylot nie wymagały przewozu dodatkowego paliwa na posiadanie lub wyznaczenie lotniska zapasowego". Raport ATSB stwierdza dalej, że główne zbiorniki samolotu były pełne, „co zapewniłoby wystarczającą ilość paliwa i rezerw na lot”. Prasa donosiła, że pilot został zawieszony w oczekiwaniu na wynik oficjalnego śledztwa. Urząd Bezpieczeństwa Lotnictwa Cywilnego (CASA) badali planowanie lotu, planowania i zarządzania, paliwa i podejmowania decyzji, które przyczyniły się do wypadku.
Senat śledztwo i kontrowersje
W dniu 23 maja 2013 r. raport został wydany przez australijski Senat po dochodzeniu w sprawie dochodzenia ATSB w sprawie rowu. To dochodzenie zostało wywołane przez film dokumentalny Four Corners, który wyemitował zarzuty niewłaściwego postępowania ze strony ATSB i CASA. W raporcie Senatu stwierdzono, że raport z wypadku ATSB był głęboko wadliwy i niesłusznie obwiniał pilota za wypadek, a w konsekwencji Senat zalecił wycofanie raportu z wypadku i ponowne sporządzenie.
„To rozczarowujące, że CASA i ATSB nadal twierdzą, wbrew dowodom, że jedyną częścią systemu mającą jakikolwiek wpływ na przebieg wypadku był pilot…”.
— Komisja Referencyjna ds. Wsi i Regionalnych oraz Transportu
Komisja senacka ustaliła, że decyzja ATSB o nieodzyskaniu rejestratorów lotu była niezgodna z jej obowiązkami wynikającymi z załącznika 13 do konwencji chicagowskiej Organizacji Międzynarodowego Lotnictwa Cywilnego (ICAO) . Znalazł również dowody na zmowę między agencjami; że CASA celowo zataiła Raport Izby z ATSB; i że szefowie obu agencji złożyli zeznania, które nie były wiarygodne. Komisja wydała łącznie 26 zaleceń obejmujących wypadek, działania ATSB i działania CASA. Komisja przesłała również dowody do australijskiej policji federalnej w oczekiwaniu na możliwość postawienia zarzutów osobom z CASA, które były zamieszane w naruszenie Ustawy o dochodzeniu w sprawie bezpieczeństwa transportu z 2003 roku.
Kolejne działania
W odpowiedzi na krytykę ATSB zwróciła się do Kanadyjskiej Rady Bezpieczeństwa Transportu (TSB) o dokonanie przeglądu australijskich metod i procesów dochodzeniowych. W wyniku przeglądu TSB stwierdzono, że metodologie i procesy ATSB spełniały lub przekraczały zalecane praktyki opisane w załączniku 13 ICAO, ale ich zastosowanie do wypadku na wyspie Norfolk nie spełniało własnych standardów ATSB. W dniu 8 grudnia 2014 r. ATSB wznowiło dochodzenie. 11 listopada 2015 r. z wraku na dnie morskim wydobyto rejestratory lotu. Oba rejestratory lotu zawierały prawidłowe dane. Raport końcowy z wznowionego śledztwa został opublikowany 23 listopada 2017 r.
W 531-stronicowym raporcie końcowym większość odpowiedzialności nadal spoczywała na pilocie za nieodpowiednie planowanie paliwa i sprawdzanie pogody. Jednak raport potwierdził również, że pilot działał zgodnie z zasadami firmy i wytycznymi regulacyjnymi, które były luźne. W szczególności loty ambulansów lotniczych były klasyfikowane jako „prace lotnicze”, a nie „czarterowe”, przez co takie walki podlegały lżejszym wymogom niż inne loty z pasażerami. Stwierdził również, że kontrolerzy ruchu lotniczego w Nadi i Auckland nie poinformowali pilota o pogarszających się warunkach pogodowych na wyspie Norfolk, zanim lot osiągnął punkt bez powrotu, chociaż pilot również nie proaktywnie prosił o takie informacje.
Przypisy
Bibliografia
- Komisja Referencyjna ds. Wsi i Regionów oraz Transportu (maj 2013). "Badania wypadków lotniczych" . Rząd Australii .
- Creedy, Steve (24 maja 2013). „Regulatory bezpieczeństwa rzuciły się na awarie katastrof lotniczych” . Australijczyk .
- O'Sullivan, Matt (23 maja 2013). "Ciało bezpieczeństwa lotniczego zaatakowało badanie wypadku ambulansu lotniczego" . Sydney Morning Herold .
- Robinson, Georgina (8 marca 2010). „Pilot Glamour No Hero: Pasażerowie” . Sydney Morning Herold . Zarchiwizowane z oryginału w dniu 10 marca 2010 . Źródło 9 marca 2010 .
- Sandilands, Ben (23 maja 2013). „CASA skierowana do policji federalnej przez komisję senacką” . Crikey .
- Thompsona, Geoffa; Masters, Deb (5 września 2012). „Lądowanie awaryjne” . ABC .
- Veness, Peter (13 stycznia 2010). „Rozbity samolot musiał się zrzucić” . Sydney Morning Herold . Źródło 7 marca 2010 .
- Woodley, Naomi (23 maja 2013). „Komisja senacka przekazuje potępiający raport władzom lotniczym Australii” . ABC .