Ból fantomowy - Phantom pain

Ten artykuł dotyczy stanu zdrowia. Jeśli chodzi o grę wideo, zobacz Metal Gear Solid V: The Phantom Pain .
Ból fantomowy
Specjalność Neurologia

Ból fantomowy to odczucie, że dana osoba doświadcza kończyny lub organu, który nie jest fizycznie częścią ciała. Utrata kończyny jest wynikiem usunięcia przez amputację lub wrodzonego niedoboru kończyny. Jednak odczucia fantomowe kończyn mogą również wystąpić po wyrwaniu nerwu lub urazie rdzenia kręgowego .

Wrażenia są najczęściej rejestrowane po amputacji ręki lub nogi, ale mogą również wystąpić po usunięciu piersi, zęba lub narządu wewnętrznego. Fantomowy ból kończyny to uczucie bólu w nieobecnej kończynie lub jej części. Wrażenie bólu różni się w zależności od osoby.

Fantomowe odczucie kończyny to każde zjawisko czuciowe (z wyjątkiem bólu), które jest odczuwane przy nieobecnej kończynie lub jej części. Wiadomo było, że co najmniej 80% osób po amputacji doświadcza doznań fantomowych w pewnym momencie swojego życia. Niektórzy przez resztę życia doświadczają pewnego poziomu bólu fantomowego i uczucia w brakującej kończynie.

Termin „fantomowa kończyna” został po raz pierwszy wymyślony przez amerykańskiego neurologa Silasa Weira Mitchella w 1871 r. Mitchell opisał, że „tysiące kończyn duchowych prześladowało jak wielu dobrych żołnierzy, od czasu do czasu ich dręcząc”. Jednak w 1551 r. Francuski chirurg wojskowy Ambroise Paré odnotował pierwszą dokumentację bólu fantomowego kończyny, gdy stwierdził, że „pacjenci długo po amputacji mówią, że nadal odczuwają ból w amputowanej części”.

objawy i symptomy

Ból fantomowy obejmuje odczuwanie bólu w części ciała, która została usunięta.

Początek bólu fantomowego może wystąpić w ciągu pierwszych kilku dni po amputacji. Wrażenie może przychodzić i odchodzić, ale może być ciągłe. Podczas gdy doznanie często wpływa na część kończyny znajdującą się najdalej od ciała, na przykład stopę amputowanej nogi, inne części ciała bliżej mózgu, takie jak ręka lub dłoń, mogą nadal odczuwać podobne odczucia. Wrażenia można opisać jako strzelanie, kłucie, nudne, ściskanie, pulsowanie lub pieczenie. Wrażenia na mniejszych kończynach i palcach, takich jak palce u nóg lub palce, są zwykle mniej dotkliwe. Czasami uczucie wydaje się, jakby część fantomowa została zmuszona do przyjęcia niewygodnej pozycji. Ogólnie rzecz biorąc, odczucia mogą być wywoływane przez nacisk na pozostałą część kończyny lub stres emocjonalny.

Rodzaje

Istnieje wiele rodzajów wrażeń, które można odczuwać:

  • Wrażenia związane z postawą, długością i objętością kończyny fantomowej, np. Uczucie, że kończyna fantomowa zachowuje się tak jak normalna kończyna, jak siedzenie z ugiętym kolanem lub uczucie, że kończyna fantomowa jest tak samo ciężka jak druga. Czasami osoba po amputacji doświadcza wrażenia zwanego teleskopem, czyli odczucia, że ​​kończyna fantomowa stopniowo się skraca w czasie.
  • Wrażenia ruchu (np. Uczucie, że stopa fantomu się porusza).
  • Wrażenia dotyku, temperatury, ucisku i swędzenia. Wiele osób po amputacji zgłasza uczucie ciepła, mrowienia, swędzenia i bólu.
  • W mniej poważnych przypadkach, w których amputuje się małe palce, uczucie to można opisać jako uczucie mrowienia, a nie jako bolesne.

Patofizjologia

Neurologiczne podstawą i mechanizmów bólu fantomowego kończyny są pochodzące od teorii doświadczalnych i obserwacjach. Niewiele wiadomo na temat prawdziwego mechanizmu powodującego bóle fantomowe, a wiele teorii w dużym stopniu się pokrywa. Historycznie uważano, że bóle fantomowe pochodzą od nerwiaków zlokalizowanych na końcu kikuta. Nerwiaki pourazowe lub nienowotworowe uszkodzenia nerwów często powstają w wyniku operacji i są wynikiem nieprawidłowego wzrostu uszkodzonych włókien nerwowych . Chociaż nerwiaki kikuta przyczyniają się do bólów fantomowych, nie są jedyną przyczyną. Dzieje się tak, ponieważ pacjenci z wrodzonym niedoborem kończyn mogą czasami, choć rzadko, odczuwać bóle fantomowe. Sugeruje to, że istnieje centralna reprezentacja kończyny odpowiedzialnej za bolesne odczucia. Obecnie teorie opierają się na zmienionych szlakach neurologicznych i reorganizacji kory mózgowej.

Mechanizmy peryferyjne

Nerwiaki utworzone z uszkodzonych zakończeń nerwowych w miejscu kikuta mogą wyzwalać nieprawidłowe potencjały czynnościowe i historycznie uważano, że są główną przyczyną bólu fantomowego kończyn. Chociaż nerwiaki mogą przyczyniać się do bólu fantomowego, ból nie jest całkowicie eliminowany, gdy nerwy obwodowe są leczone środkami blokującymi przewodnictwo. Fizyczna stymulacja nerwiaków może zwiększyć aktywność włókien C , zwiększając w ten sposób ból fantomowy, ale ból nadal utrzymuje się, gdy nerwiaki przestają wyzwalać potencjały czynnościowe. Uważa się, że obwodowy układ nerwowy ma co najwyżej wpływ na ból fantomowy kończyn.

Mechanizmy kręgosłupa

Uważa się, że oprócz mechanizmów obwodowych wpływ na bóle fantomowe mają również mechanizmy kręgosłupa. Uszkodzenie nerwu obwodowego może prowadzić do zwyrodnienia włókien C w rogu grzbietowego rdzenia kręgowego, a zakończone włókna A mogą następnie rozgałęziać się do tej samej blaszki. Jeśli tak się stanie, wejścia światłowodowe A mogą być zgłaszane jako szkodliwe bodźce. Substancja P , zaangażowana w przekazywanie sygnałów bólowych, jest zwykle wyrażana przez włókna Aδ i C, ale po uszkodzeniu nerwów obwodowych substancja P jest wyrażana przez włókna Aβ. Prowadzi to do nadpobudliwości rdzenia kręgowego, która zwykle występuje tylko w obecności szkodliwych bodźców. Ponieważ pacjenci z całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego doświadczyli bólów fantomowych, musi istnieć podstawowy mechanizm centralny odpowiedzialny za wytwarzanie bólów fantomowych.

Mechanizmy centralne

W normalnych okolicznościach genetycznie uwarunkowane obwody w mózgu pozostają w dużej mierze stabilne przez całe życie. Aż 30 lat temu uważano, że w mózgu dorosłego ssaka nie mogą powstać żadne nowe obwody nerwowe. Niedawno badania czynnościowego rezonansu magnetycznego u osób po amputacji wykazały, że prawie wszyscy pacjenci doświadczyli ponownego odwzorowania kory motorycznej. Większość reorganizacji motorycznej nastąpiła jako przesunięcie w dół obszaru dłoni z kory na obszar reprezentacji twarzy, zwłaszcza ust. Czasami występuje boczne przesunięcie kory motorycznej ręki do kory ipsilateralnej. U pacjentów z bólem fantomowym kończyny reorganizacja była na tyle duża, że ​​powodowała zmianę reprezentacji warg korowych na obszary dłoni tylko podczas ruchów warg. Stwierdzono również, że istnieje silna korelacja między nasileniem bólu fantomowego kończyny a stopniem, w jakim nastąpiło przesunięcie korowej reprezentacji jamy ustnej w obszar dłoni w przebiegu motorycznej i somatosensorycznej reorganizacji kory. Dodatkowo, wraz ze wzrostem bólów fantomowych u osób po amputacji kończyn górnych, wystąpił wyższy stopień środkowego przesunięcia reprezentacji motorycznej twarzy. Istnieje wiele teorii, które próbują wyjaśnić, w jaki sposób następuje przemapowanie kory mózgowej u osób po amputacji, ale żadna nie została w dużym stopniu potwierdzona.

Neuromatrix

Teoria neuromatrix sugeruje, że istnieje rozległa sieć łącząca wzgórze i korę oraz korę i układ limbiczny . Jest to teoria, która wykracza poza teorię schematów ciała i obejmuje świadomą świadomość siebie. Teoria ta sugeruje, że świadoma świadomość i postrzeganie siebie są generowane w mózgu poprzez wzorce danych wejściowych, które mogą być modyfikowane przez różne bodźce percepcyjne. Sieć jest z góry określona genetycznie i jest modyfikowana przez całe życie przez różne bodźce sensoryczne, aby stworzyć neurosygnaturę. To neurosignatura określonej części ciała określa, jak jest ona świadomie postrzegana. Systemy wejściowe przyczyniające się do neurosygnatury to głównie układy somatosensoryczne , limbiczny i wzgórzowo-korowy. Teoria neuromatrix ma na celu wyjaśnienie, w jaki sposób pewne czynności związane z bólem prowadzą do świadomego postrzegania bólu fantomowego. Utrzymywanie się neurosignature, nawet po amputacji kończyny, może być przyczyną doznań fantomowych i bólu. Ból fantomowy może wynikać z nieprawidłowej reorganizacji neuromatrix do istniejącego wcześniej stanu bólu.

Sprzeciw wobec teorii neuromatrix istnieje w dużej mierze dlatego, że nie wyjaśnia, dlaczego ulga od doznań fantomowych rzadko eliminuje bóle fantomowe. Nie dotyczy również tego, jak doznania mogą się spontanicznie kończyć i jak niektórzy ludzie po amputacji w ogóle nie doświadczają doznań fantomowych. Ponadto głównym ograniczeniem teorii neuromatrix jest to, że zbyt szeroko wyjaśnia ona różne aspekty percepcji kończyny fantomowej. Prawdopodobne jest również, że test empiryczny jest zbyt trudny, zwłaszcza podczas testowania bezbolesnych doznań fantomowych.

Zarządzanie

W leczeniu bólu fantomowego kończyny stosowano różne metody. Lekarze mogą przepisywać leki zmniejszające ból. Wykazano, że niektóre leki przeciwdepresyjne lub przeciwpadaczkowe mają korzystny wpływ na zmniejszenie bólu fantomowego kończyn. Często stosowano metody fizyczne, takie jak lekki masaż, elektrostymulacja oraz terapia ciepłem i zimnem, z różnym skutkiem.

Istnieje wiele różnych opcji leczenia bólu fantomowego kończyn, które są aktywnie badane. Większość metod leczenia nie bierze pod uwagę mechanizmów leżących u podstaw bólów fantomowych i dlatego jest nieskuteczna. Istnieje jednak kilka opcji leczenia, które, jak wykazano, łagodzą ból u niektórych pacjentów, ale te opcje leczenia zwykle mają wskaźnik powodzenia mniejszy niż 30%. Należy zauważyć, że ten wskaźnik sukcesu nie przekracza efektu placebo . Należy również zauważyć, że ponieważ stopień reorganizacji kory mózgowej jest proporcjonalny do bólów fantomowych kończyn, wszelkie zaburzenia w okolicach amputowanych mogą zwiększać odczuwanie bólu.

Terapia lustrzana

Ramachandran (po prawej) ze swoim oryginalnym pudełkiem z lustrem

Lustrzana terapia pozwala na złudzenie ruchu i dotyku w kończynie fantomowej poprzez indukowanie sprzężenia somatosensorycznego i motorycznego pomiędzy kończyną fantomową i rzeczywistą. Wielu pacjentów odczuwa ból w wyniku zaciśnięcia kończyny fantomowej, a ponieważ kończyny fantomowe nie są pod świadomą kontrolą, ich rozluźnienie staje się niemożliwe. Teoria ta sugeruje, że kończyna fantomu czuje się sparaliżowana, ponieważ nie ma sprzężenia zwrotnego z fantomu z powrotem do mózgu, który informowałby go w inny sposób. Vilayanur S. Ramachandran uważa, że ​​gdyby mózg otrzymał wizualną informację zwrotną, że kończyna się poruszyła, wówczas kończyna fantomowa nie byłaby sparaliżowana.

Chociaż wykazano, że terapia lustrzana jest skuteczna w niektórych przypadkach, nadal nie ma powszechnie akceptowanej teorii jej działania. Według artykułu z 2017 r., Który dokonał przeglądu szerokiego zakresu badań dotyczących terapii lustrzanej: „Dowody naukowe sugerują, że przebieg terapii (cztery tygodnie) terapii lustrzanej może zmniejszyć przewlekły ból. Przeciwwskazań i skutków ubocznych jest niewiele. Mechanizm działania terapii lustrzanej pozostaje niepewna, z reintegracją układów motorycznych i sensorycznych, przywróconym obrazem ciała i kontrolą nad unikaniem strachu, które mogą wpłynąć na wynik. Dowody na kliniczną skuteczność terapii lustrzanej są zachęcające, ale nie są jeszcze ostateczne. Niemniej jednak terapia lustrzana jest niedroga, bezpieczna i łatwe do samodzielnego podawania przez pacjenta ”.

Niewiele badań opublikowano w MT przed 2009 r., A wiele z nich od tego czasu było niskiej jakości. Spośród 115 publikacji między 2012 a 2017 rokiem na temat stosowania terapii lustrzanej w leczeniu bólu fantomowego kończyn, przegląd z 2018 roku zawiera tylko 15 badań, których wyniki naukowe należy wziąć pod uwagę. Na podstawie tych 15 badań recenzenci wywnioskowali, że „MT wydaje się być skuteczna w łagodzeniu PLP, zmniejszaniu intensywności i czasu trwania codziennych epizodów bólowych. Jest to ważne, proste i niedrogie leczenie PLP”.

Lek

Techniki farmakologiczne są często kontynuowane w połączeniu z innymi opcjami leczenia. Potrzebne dawki leków przeciwbólowych często znacznie spadają w połączeniu z innymi technikami, ale rzadko są całkowicie odstawiane. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne , takie jak amitryptylina i blokery kanału sodowego, głównie karbamazepina , są często stosowane w celu złagodzenia przewlekłego bólu, a ostatnio były stosowane w celu zmniejszenia bólów fantomowych. Ulgę w bólu można również uzyskać, stosując opioidy , ketaminę , kalcytoninę i lidokainę .

Głęboka stymulacja mózgu

Głęboka stymulacja mózgu to technika chirurgiczna stosowana w celu złagodzenia bólu fantomowego kończyny u pacjentów. Przed operacją pacjenci przechodzą techniki funkcjonalnego obrazowania mózgu, takie jak skanowanie PET i funkcjonalny MRI, aby określić odpowiednią trajektorię miejsca powstania bólu. Operację przeprowadza się wtedy w znieczuleniu miejscowym , ponieważ podczas operacji potrzebna jest informacja zwrotna od pacjenta. W badaniu Bittar i wsp. Na mózgu umieszczono elektrodę o częstotliwości radiowej z czterema punktami kontaktowymi. Po umieszczeniu elektrody na miejscu miejsca kontaktu były nieznacznie zmieniane w zależności od tego, gdzie pacjent odczuł największą ulgę w bólu. Po ustaleniu miejsca maksymalnej ulgi wszczepiono elektrodę i przymocowano do czaszki. Po operacji podstawowej wykonano zabieg wtórny w znieczuleniu ogólnym . Podskórny generator impulsów wszczepiono do kieszonki piersiowej poniżej obojczyka w celu stymulacji elektrody. Stwierdzono, że wszyscy trzej badani pacjenci uzyskali zadowalającą ulgę w bólu dzięki głębokiej stymulacji mózgu. Ból nie został całkowicie wyeliminowany, ale jego intensywność zmniejszyła się o ponad 50%, a palący składnik całkowicie zniknął.

Epidemiologia

Fantomowy ból kończyny i fantomowe odczucia kończyny są ze sobą powiązane, ale muszą być od siebie zróżnicowane. Podczas gdy odczucia związane z kończynami fantomowymi są doświadczane przez osoby z wrodzonym niedoborem kończyny, urazem rdzenia kręgowego i amputacją, ból kończyny fantomowej występuje prawie wyłącznie w wyniku amputacji. Niemal natychmiast po amputacji kończyny 90–98% pacjentów zgłasza doznanie fantomowe. Prawie 75% osób doświadcza fantomu zaraz po ustąpieniu znieczulenia , a pozostałe 25% pacjentów doświadcza fantomu w ciągu kilku dni lub tygodni. Spośród osób doświadczających nieszkodliwych doznań większość pacjentów zgłasza również wyraźne bolesne odczucia.

Nie wykazano, aby wiek i płeć miały wpływ na wystąpienie lub czas trwania bólu fantomowego kończyn. Chociaż nie zostało to w pełni zbadane, w jednym badaniu amputacji kończyny dolnej zaobserwowano, że wraz ze zmniejszaniem się długości kikuta występowało częstsze występowanie umiarkowanego i silnego bólu fantomowego.

Zobacz też

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja