Przemijająca hiperamonemia noworodka - Transient hyperammonemia of the newborn

Przemijająca hiperamonemia noworodka (THAN) jest idiopatycznym zaburzeniem, które sporadycznie występuje u wcześniaków, ale nie zawsze objawia się objawami. Najbardziej skuteczną metodą leczenia okazała się ciągła dializa lub hemofiltracja . W leczeniu THAN zastosowano również wsparcie żywieniowe i benzoesan sodu .

objawy i symptomy

Hiperamonemia występuje, gdy organizm wytwarza nadmiar amoniaku. Ten amoniak występuje głównie w postaci jonu amonowego o stężeniu mniejszym lub około 35 μmol / l w normalnych referencyjnych poziomach w surowicy. Nadmiar amoniaku jest przetwarzany w wątrobie w cyklu mocznikowym do produkcji mocznika. Nadmiar amoniaku może być wytwarzany przez bakteryjną hydrolizę związków jelitowych, cykle nukleotydów purynowych, transaminację aminokwasów w mięśniach ochotniczych i inne procesy metaboliczne narządów filtracyjnych (nerki i wątroba). W THAN objawy hiperamonemii obserwuje się w ciągu 24 godzin od urodzenia, a przyczyna hiperamonemii musi wykluczać zaburzenia cyklu mocznikowego . Jeśli ilość amoniaku dostającego się do mózgu wzrośnie, mogą wystąpić zaburzenia neurologiczne, takie jak niedobory enzymów cyklu mocznikowego, zespół Reye'a , drgawki i encefalopatie . Najczęstszym wskaźnikiem THAN jest zespół niewydolności oddechowej . Uważa się, że u noworodków z THAN główna przyczyna jest genetyczna, ale nie została ona ograniczona do jednego genu lub miejsca, więc dokładna przyczyna pozostaje nieznana. Obserwowalna depresja OUN, śpiączka, kwasica metaboliczna , trudności w karmieniu, sinica , nieprawidłowy zapis EEG, zwiększony krwotok dokomorowy, hipotonia i drażliwość są typowymi objawami THAN. Osoby, u których po urodzeniu rozwinie się hiperamonemia, są bardziej narażone na hiperamonemię w wyniku niedoboru enzymu cyklu mocznikowego (UCED).

Patofizjologia

Patofizjologia tego zaburzenia jest w większości nieznana, ale było kilka propozycji jego pochodzenia. Jedno z badań sugeruje, że za tę hiperamonemię odpowiada przejściowa aktywacja płytek krwi w układzie wrotnym niemowlęcia . Inne badanie sugerowało, że dzieje się tak z powodu przecieku krwi z układu wrotnego wątroby przez przewód żylny bezpośrednio do krążenia ogólnoustrojowego. To powoduje, że krew pomija etap usuwania amoniaku w wątrobie.

Diagnoza

Ponieważ etiologia jest niepotwierdzona, rozpoznanie na ogół stawia się, gdy w ciągu 24–36 godzin od urodzenia występuje hiperamonemia i można wykluczyć wady cyklu mocznikowego. Należy również wykluczyć kwasicę organiczną i inne błędy metaboliczne. Kryterium diagnostycznym hiperamonemii jest stężenie amoniaku we krwi powyżej 35 μmol / l. Osiąga się to poprzez obserwację ketonów w moczu , kwasów organicznych, poziomów i aktywności enzymów oraz aminokwasów w osoczu i moczu. Łagodną przemijającą hiperamonemię rozpoznaje się, gdy poziom amoniaku wynosi od 40 do 50 μM, utrzymuje się przez około 6–8 tygodni i nie ma związanych z tym problemów neurologicznych. Ciężką przejściową hiperamonemię rozpoznaje się, gdy poziomy amoniaku przekraczają 50 μM do nawet 4000 μM. Ciężka przemijająca hiperamonemia powoduje problemy neurologiczne, ponieważ poziom amoniaku w mózgu jest zbyt wysoki, co może powodować hipnotonię u niemowląt, a także napady drgawek u noworodków. Ciężka przemijająca hiperamonemia może również powodować zespół niewydolności oddechowej. Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej mogą przypominać chorobę błony szklistej .

Rozróżnianie między UCED i THAN

Hudak przeprowadził badanie, aby znaleźć różnice między przejściową hiperamonemią noworodka (THAN) a niedoborem enzymu cyklu mocznikowego (UCED) u 33 ofiar i 13 ofiar UCED. Niektórych wyników klinicznych nie można było zmierzyć u pacjentów THAN ze względu na brak sprzętu lub brak zgłoszonych informacji w tych 33 przypadkach, więc przedstawione liczby reprezentują liczbę pozytywnych wyników klinicznych / z liczby przypadków, w których objaw można było zaobserwować lub został udokumentowany. Wyniki były następujące: niewydolność oddechowa wystąpiła u 22/23 pacjentów THAN i tylko u 0/13 pacjentów z UCED. Nieprawidłowe radiogramy klatki piersiowej stwierdzono u 23/25 NIŻ ofiar i 0/9 u pacjentów z UCED. Wiek ciążowy był krótszy niż 36 tygodni u 25/31 NIŻ pacjentek, ale tylko u 1/13 pacjentek z UCED. Masa urodzeniowa wynosiła mniej niż 2,5 kg u 27/31 NIŻ pacjentów iu 2/12 pacjentów z UCED. Śpiączka, która trwała 48 godzin lub dłużej, wystąpiła u 12/17 NIŻ pacjentów, ale wystąpiła tylko u 1/12 pacjentów z UCED. Poziom wolnego amoniaku (NH4 +) wyższy niż 1500 μM wystąpił u 17/29 NIŻ pacjentów, ale tylko u 1/13 pacjentów z UCED.

Leczenie

Chociaż etiologia jest niepotwierdzona, wiadomo, że przemijająca hiperamonemia jest spowodowana zwiększonym poziomem amoniaku w krwiobiegu, a także niepowodzeniem cyklu mocznikowego w celu przekształcenia wystarczającej ilości amoniaku w mocznik. Ponieważ transaminacja białek jest wiodącym producentem amoniaku, ograniczenie białka może być zalecane jako terapia mająca na celu zmniejszenie objawów epizodu. THAN można również leczyć, unikając aminokwasów w TPN lub całkowitym żywieniu pozajelitowym lub stosując dietę wysokokaloryczną w celu ograniczenia katabolizmu tkanek, a tym samym zminimalizowania rozpadu endogennego białka. Najczęstszymi terapiami są dializa (zarówno otrzewnowa, jak i hemodializa), benzoesan sodu i arginina . Benzoesan sodu łączy się z glicyną, która jest wydalana w postaci kwasu hipurowego . Celem tych zabiegów jest przekształcenie azotu w związek, który może być łatwiej wydalany.

Rokowanie

Śmiertelność w przypadku THAN jest stosunkowo wysoka, chyba że zostanie zastosowane natychmiastowe leczenie. Czas trwania hiperamonemii jest bezpośrednio skorelowany z zachorowalnością, jak również z towarzyszącymi jej stanami neurologicznymi. Po pierwszym epizodzie hiperamonemii nie ma zwiększonego ryzyka przyszłych epizodów hiperamonemii i można kontynuować normalne spożycie białka.

Epidemiologia

Chociaż dane te mogą być niedoszacowane w wyniku błędnej diagnozy i braku zgłaszania chorób w przypadkach śmiertelnych, obecne szacunki są dość reprezentatywne dla noworodków z hiperamonemią. W Stanach Zjednoczonych szacowana częstotliwość UCED wynosi 1 na 25 000 żywych urodzeń. Częstość występowania na świecie szacuje się na 1: 8 000–1: 44 000, różniąc się znacznie w zależności od lokalizacji. Aby zdiagnozować THAN, należy wykluczyć niedobory cyklu mocznikowego, a diagnozę postawić w ciągu 24–36 godzin od urodzenia. W 1996 roku jedno badanie wykazało, że w literaturze było tylko 33 potwierdzone przypadki NIŻ. W badaniu tym przyznano również, że początkowo nie brali pod uwagę możliwości, że niemowlę nie ma niedoboru cyklu mocznikowego. Szpital, w którym miał miejsce ten przypadek, nie posiadał sprzętu do pomiaru enzymów cyklu mocznikowego, więc autopsja potwierdziła diagnozę. Dlatego ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że wiele niemowląt, u których zdiagnozowano regularną hiperamonemię, mogło faktycznie mieć THAN, ale niedobór cyklu mocznikowego nie został wykluczony i dlatego nie spełniał kryteriów rozpoznania.

Bibliografia

Linki zewnętrzne