Badania przesiewowe (medycyna) -Screening (medicine)

Górnik kończy badanie przesiewowe w kierunku pylicy węglowej .

Badania przesiewowe w medycynie to strategia stosowana do poszukiwania jeszcze nierozpoznanych schorzeń lub markerów ryzyka. Test ten można zastosować do pojedynczych osób lub do całej populacji . Osoby badane mogą nie wykazywać żadnych objawów choroby lub mogą wykazywać tylko jeden lub dwa objawy, które same w sobie nie wskazują na ostateczną diagnozę.

Interwencje przesiewowe mają na celu identyfikację stanów, które w przyszłości mogą przekształcić się w chorobę, umożliwiając w ten sposób wcześniejszą interwencję i leczenie w nadziei na zmniejszenie śmiertelności i cierpienia z powodu choroby. Chociaż badania przesiewowe mogą prowadzić do wcześniejszej diagnozy, nie wykazano, że wszystkie testy przesiewowe przynoszą korzyści osobie poddawanej badaniu przesiewowemu; nadmierna diagnoza , błędna diagnoza i tworzenie fałszywego poczucia bezpieczeństwa to niektóre potencjalne negatywne skutki badań przesiewowych. Ponadto niektóre testy przesiewowe mogą być niewłaściwie nadużywane. Z tych powodów test stosowany w programie badań przesiewowych, zwłaszcza w przypadku choroby o małej częstości występowania , musi charakteryzować się dobrą czułościąoprócz akceptowalnej specyficzności .

Istnieje kilka rodzajów badań przesiewowych: powszechne badanie przesiewowe obejmuje badanie przesiewowe wszystkich osób w określonej kategorii (na przykład wszystkie dzieci w określonym wieku). Znalezienie przypadku obejmuje badanie przesiewowe mniejszej grupy osób w oparciu o obecność czynników ryzyka (na przykład dlatego, że u członka rodziny zdiagnozowano chorobę dziedziczną). Interwencje przesiewowe nie mają charakteru diagnostycznego i często mają znaczny odsetek zarówno wyników fałszywie dodatnich , jak i fałszywie ujemnych .

Często aktualizowane zalecenia dotyczące badań przesiewowych są dostarczane przez niezależny panel ekspertów, United States Preventive Services Task Force .

Zasady

W 1968 roku Światowa Organizacja Zdrowia opublikowała wytyczne dotyczące zasad i praktyki badań przesiewowych w kierunku chorób , które często określano jako kryteria Wilsona i Jungnera . Zasady są nadal szeroko stosowane dzisiaj:

  1. Stan ten powinien stanowić ważny problem zdrowotny.
  2. Powinno istnieć leczenie tego stanu.
  3. Powinny być dostępne urządzenia do diagnostyki i leczenia.
  4. Powinna istnieć utajona faza choroby.
  5. Powinien być test lub badanie stanu.
  6. Test powinien być akceptowalny dla populacji.
  7. Naturalny przebieg choroby powinien być odpowiednio poznany.
  8. Powinna istnieć uzgodniona polityka dotycząca tego, kogo leczyć.
  9. Całkowity koszt znalezienia przypadku powinien być ekonomicznie zrównoważony w stosunku do całości wydatków na leczenie.
  10. Znajdowanie przypadków powinno być procesem ciągłym, a nie tylko projektem „raz na zawsze”.

W 2008 roku, wraz z pojawieniem się nowych technologii genomicznych, WHO zsyntetyzowała je i zmodyfikowała zgodnie z nowym rozumieniem w następujący sposób:

Synteza pojawiających się kryteriów przesiewowych zaproponowanych w ciągu ostatnich 40 lat

  • Program badań przesiewowych powinien odpowiadać rozpoznanej potrzebie.
  • Cele badań przesiewowych powinny być określone na samym początku.
  • Powinna istnieć określona populacja docelowa.
  • Powinny istnieć naukowe dowody skuteczności programu badań przesiewowych.
  • Program powinien łączyć edukację, testy, usługi kliniczne i zarządzanie programem.
  • Powinno istnieć zapewnienie jakości wraz z mechanizmami minimalizującymi potencjalne ryzyko badań przesiewowych.
  • Program powinien zapewniać świadomy wybór, poufność i poszanowanie autonomii.
  • Program powinien promować równość i dostęp do badań przesiewowych dla całej populacji docelowej.
  • Ewaluację programu należy zaplanować od samego początku.
  • Ogólne korzyści z badań przesiewowych powinny przeważać nad szkodami.

typy

Mobilna klinika służąca do badań przesiewowych górników zagrożonych chorobą czarnych płuc
Mobilna klinika służąca do badań przesiewowych górników zagrożonych chorobą czarnych płuc
  • Badania masowe: Badania przesiewowe całej populacji lub podgrupy. Jest oferowany wszystkim, niezależnie od statusu ryzyka danej osoby.
  • Badania przesiewowe wysokiego ryzyka lub selektywne: Badania przesiewowe wysokiego ryzyka są przeprowadzane tylko wśród osób wysokiego ryzyka .
  • Badania przesiewowe wieloetapowe: Jednoczesne zastosowanie dwóch lub więcej testów przesiewowych w dużej populacji zamiast przeprowadzania oddzielnych badań przesiewowych w kierunku pojedynczych chorób.
  • Przemyślana i oparta na badaniach identyfikacja czynników ryzyka może być strategią badań przesiewowych.

Przykłady

Wspólne programy

W wielu krajach istnieją populacyjne programy badań przesiewowych. W niektórych krajach, takich jak Wielka Brytania, polityka jest ustalana na poziomie krajowym, a programy są realizowane w całym kraju zgodnie z jednolitymi standardami jakości. Typowe programy badań przesiewowych obejmują:

Oparte na szkole

Większość systemów szkół publicznych w Stanach Zjednoczonych przeprowadza okresowe badania uczniów pod kątem wad słuchu i wzroku oraz problemów z zębami. Czasami przeprowadza się badania przesiewowe pod kątem problemów z kręgosłupem i postawą, takich jak skolioza , ale jest to kontrowersyjne, ponieważ skolioza (w przeciwieństwie do problemów ze wzrokiem lub zębami) występuje tylko u bardzo małej części populacji ogólnej, a uczniowie muszą zdejmować koszule do badań przesiewowych. Wiele stanów nie nakazuje już badań przesiewowych skoliozy ani nie zezwala na ich rezygnację z powiadomienia rodziców. Obecnie w różnych stanach USA wprowadzane są ustawy nakazujące badania zdrowia psychicznego uczniów uczęszczających do szkół publicznych w nadziei, że zapobiegną samookaleczeniu, a także krzywdzeniu rówieśników. Ci, którzy proponują te rachunki, mają nadzieję na diagnozowanie i leczenie chorób psychicznych, takich jak depresja i lęki.

Badania przesiewowe w kierunku społecznych uwarunkowań zdrowia

Społecznymi determinantami zdrowia są warunki ekonomiczne i społeczne, które wpływają na indywidualne i grupowe różnice w stanie zdrowia . Warunki te mogą mieć niekorzystny wpływ na ich zdrowie i samopoczucie. Aby złagodzić te niekorzystne skutki, niektóre polityki zdrowotne, takie jak amerykańska ustawa o przystępnej cenie opieki (2010), zwiększyły zainteresowanie programami profilaktycznymi, takimi jak te, które rutynowo badają społeczne uwarunkowania zdrowia. Uważa się, że badania przesiewowe są cennym narzędziem w identyfikowaniu podstawowych potrzeb pacjentów w ramach społecznych uwarunkowań zdrowia, tak aby można było im lepiej służyć.

Tło polityczne w Stanach Zjednoczonych

Ustanowiona w Stanach Zjednoczonych ustawa o przystępnej cenie była w stanie wypełnić lukę między opieką zdrowotną opartą na społeczności a opieką zdrowotną jako leczeniem, prowadząc do programów, które badały społeczne uwarunkowania zdrowia. Ustawa o przystępnej cenie ustanowiła kilka usług z uwzględnieniem uwarunkowań społecznych lub otwartości na bardziej zróżnicowaną klientelę, takich jak Community Transformation Grants, które zostały przekazane społeczności w celu ustanowienia „profilaktycznych działań zdrowotnych społeczności” i „zajęcia się dysproporcjami zdrowotnymi”.

Programy kliniczne

Społeczne determinanty zdrowia obejmują status społeczny, płeć, pochodzenie etniczne, status ekonomiczny, poziom wykształcenia, dostęp do usług, wykształcenie, status imigranta, wychowanie i wiele, wiele innych. Kilka klinik w Stanach Zjednoczonych zastosowało system, w którym badają pacjentów pod kątem pewnych czynników ryzyka związanych ze społecznymi determinantami zdrowia. W takich przypadkach odbywa się to zapobiegawczo, aby złagodzić szkodliwe skutki długotrwałego narażenia na określone czynniki ryzyka lub po prostu rozpocząć naprawę negatywnych skutków, z którymi niektóre osoby już się spotkały. Mogą być zorganizowane na różne sposoby, na przykład online lub osobiście, i dają różne wyniki w oparciu o odpowiedzi pacjenta. Niektóre programy, takie jak FIND Desk w UCSF Benioff Children's Hospital, wykorzystują badania przesiewowe pod kątem społecznych uwarunkowań zdrowia w celu połączenia swoich pacjentów z usługami społecznymi i zasobami społeczności, które mogą zapewnić pacjentom większą autonomię i mobilność.

Używany sprzęt medyczny

Sprzęt medyczny używany w badaniach przesiewowych zwykle różni się od sprzętu używanego w badaniach diagnostycznych, ponieważ testy przesiewowe są stosowane w celu wykrycia prawdopodobnej obecności lub braku choroby lub stanu u osób niewykazujących objawów; podczas gdy diagnostyczny sprzęt medyczny służy do wykonywania ilościowych pomiarów fizjologicznych w celu potwierdzenia i określenia postępu podejrzewanej choroby lub stanu. Medyczny sprzęt do badań przesiewowych musi umożliwiać szybkie przetwarzanie wielu przypadków, ale niekoniecznie musi być tak precyzyjny jak sprzęt diagnostyczny.

Ograniczenia

Badania przesiewowe mogą wykryć schorzenia na wczesnym etapie, zanim pojawią się objawy, podczas gdy leczenie jest bardziej skuteczne niż późniejsze wykrycie. W najlepszym przypadku ratuje się życie. Jak każdy test medyczny, testy stosowane w badaniach przesiewowych nie są doskonałe. Wynik testu może błędnie wykazywać pozytywny wynik u osób bez choroby ( fałszywie dodatni ) lub ujemny u osób z tą chorobą ( fałszywie ujemny ). Ograniczenia programów badań przesiewowych mogą obejmować:

  • Badania przesiewowe mogą wiązać się z kosztami i wykorzystaniem zasobów medycznych w przypadku większości osób, które nie wymagają leczenia.
  • Negatywne skutki procedury przesiewowej (np. stres i niepokój, dyskomfort, ekspozycja na promieniowanie, ekspozycja chemiczna).
  • Stres i niepokój spowodowane przedłużającą się znajomością choroby bez poprawy wyników. Ten problem jest określany jako naddiagnoza (patrz także poniżej).
  • Stres i niepokój spowodowane fałszywie dodatnim wynikiem badania przesiewowego.
  • Niepotrzebne badanie i leczenie wyników fałszywie dodatnich (mianowicie błędna diagnoza z błędem typu I ).
  • Fałszywe poczucie bezpieczeństwa spowodowane fałszywymi negatywami, które mogą opóźnić ostateczną diagnozę (czyli błędną diagnozę z błędem II rodzaju ).

Badania przesiewowe w kierunku demencji w angielskiej NHS są kontrowersyjne, ponieważ mogą powodować nadmierny niepokój u pacjentów, a usługi wsparcia byłyby naciągane. Lekarz rodzinny stwierdził: „Wydaje się, że główny problem koncentruje się wokół konsekwencji takiej diagnozy i tego, co jest faktycznie dostępne, aby pomóc pacjentom”.

Analiza

Wielu ludziom instynktownie wydaje się, że badanie przesiewowe jest właściwe, ponieważ złapanie czegoś wcześniej wydaje się lepsze. Jednak żaden test przesiewowy nie jest doskonały. Zawsze będą problemy z nieprawidłowymi wynikami i innymi problemami wymienionymi powyżej. Etycznym wymogiem jest przekazywanie uczestnikom wyważonych i dokładnych informacji w momencie oferowania badania przesiewowego, aby mogli dokonać w pełni świadomego wyboru, czy przyjąć, czy nie.

Przed wdrożeniem programu badań przesiewowych należy się mu przyjrzeć, aby upewnić się, że wprowadzenie go przyniesie więcej pożytku niż szkody. Najlepszymi badaniami służącymi do oceny, czy test przesiewowy poprawi stan zdrowia populacji, są rygorystyczne badania z randomizacją .

Podczas badania programu przesiewowego z wykorzystaniem kontroli przypadków lub, częściej, badań kohortowych, różne czynniki mogą sprawić, że test przesiewowy będzie wyglądał na bardziej skuteczny niż w rzeczywistości. Szereg różnych uprzedzeń, nieodłącznie związanych z metodą badania, wypaczy wyniki.

Nadmierna diagnoza

Badania przesiewowe mogą wykryć nieprawidłowości, które nigdy nie spowodowałyby problemu w życiu danej osoby. Przykładem tego są badania przesiewowe w kierunku raka prostaty ; mówi się, że „więcej mężczyzn umiera na raka prostaty niż na niego”. Badania autopsyjne wykazały, że od 14 do 77% starszych mężczyzn, którzy zmarli z innych przyczyn, miało raka prostaty .

Oprócz problemów związanych z niepotrzebnym leczeniem (leczenie raka prostaty nie jest w żadnym wypadku pozbawione ryzyka), nadmierna diagnoza sprawia, że ​​badanie dobrze wygląda na wykrywanie nieprawidłowości, nawet jeśli czasami są one nieszkodliwe.

Nadmierna diagnoza ma miejsce, gdy wszystkie te osoby z nieszkodliwymi nieprawidłowościami są liczone jako „życie uratowane” przez badania przesiewowe, a nie jako „zdrowi ludzie niepotrzebnie skrzywdzeni przez nadmierną diagnozę ”. Może to więc prowadzić do niekończącego się cyklu: im większa nadmierna diagnoza, tym więcej osób pomyśli, że badania przesiewowe są skuteczniejsze niż w rzeczywistości, co może zachęcić ludzi do wykonywania większej liczby badań przesiewowych, prowadząc do jeszcze większej nadrozpoznawalności. Raffle, Mackie i Gray nazywają to paradoksem popularności badań przesiewowych: „Im większe szkody wynikają z nadrozpoznawalności i nadmiernego leczenia wynikającego z badań przesiewowych, tym więcej jest ludzi, którzy wierzą, że zawdzięczają swoje zdrowie, a nawet życie, programowi” (str. 56 Ramka 3.4). )

Badania przesiewowe w kierunku nerwiaka niedojrzałego, najpowszechniejszego złośliwego guza litego u dzieci, w Japonii są bardzo dobrym przykładem tego, dlaczego program badań przesiewowych musi zostać poddany rygorystycznej ocenie przed jego wdrożeniem. W 1981 roku Japonia rozpoczęła program badań przesiewowych w kierunku nerwiaka niedojrzałego, mierząc kwas homowanilinowy i kwas wanilamigłowy w próbkach moczu sześciomiesięcznych niemowląt. W 2003 roku zorganizowano specjalną komisję do oceny motywacji do programu badań przesiewowych nerwiaka niedojrzałego. W tym samym roku komisja doszła do wniosku, że istnieją wystarczające dowody na to, że metoda badań przesiewowych stosowana w tamtym czasie doprowadziła do nadrozpoznawalności, ale nie było wystarczających dowodów na to, że program zmniejszył liczbę zgonów z powodu nerwiaka niedojrzałego. W związku z tym komisja odradzała badania przesiewowe, a Ministerstwo Zdrowia, Pracy i Opieki Społecznej zdecydowało o wstrzymaniu programu badań przesiewowych.

Inny przykład nadrozpoznawalności miał miejsce w przypadku raka tarczycy: jego zapadalność potroiła się w Stanach Zjednoczonych w latach 1975-2009, podczas gdy śmiertelność była stała. W Korei Południowej sytuacja była jeszcze gorsza z 15-krotnym wzrostem zachorowań od 1993 do 2011 roku (największy na świecie wzrost zachorowań na raka tarczycy), podczas gdy śmiertelność pozostała stabilna. Wzrost zachorowań wiązał się z wprowadzeniem przesiewowych badań ultrasonograficznych.

Problem nadrozpoznawalności w badaniach przesiewowych w kierunku raka polega na tym, że w momencie rozpoznania nie można odróżnić zmiany niegroźnej od śmiertelnej, chyba że pacjent nie jest leczony i umiera z innych przyczyn. Tak więc prawie wszyscy pacjenci są zwykle leczeni, co prowadzi do tak zwanego nadmiernego leczenia . Jak ujęli to badacze Welch i Black: „Nadmierna diagnoza – wraz z wynikającym z niej niepotrzebnym leczeniem i towarzyszącym mu ryzykiem – jest prawdopodobnie najważniejszą szkodą związaną z wczesnym wykrywaniem raka”.

Błąd czasu realizacji

Błąd czasowy prowadzi do dłuższego postrzeganego przeżycia przy badaniach przesiewowych, nawet jeśli przebieg choroby nie ulega zmianie

Jeśli badania przesiewowe działają, muszą zdiagnozować docelową chorobę wcześniej niż byłoby to bez badań przesiewowych (kiedy pojawią się objawy).

Nawet jeśli w obu przypadkach (z screeningiem vs. bez screeningu) pacjenci umrą w tym samym czasie, tylko dlatego, że choroba została wykryta wcześniej screeningiem, czas przeżycia od diagnozy jest dłuższy u osób poddanych screeningowi niż u osób, które nie zostały poddane screeningowi. Dzieje się tak nawet wtedy, gdy długość życia nie została przedłużona. Ponieważ diagnoza została postawiona wcześniej, bez przedłużenia życia, pacjent może być bardziej zaniepokojony, ponieważ musi dłużej żyć ze świadomością swojej diagnozy.

Jeśli screening działa, musi wprowadzić czas realizacji . Tak więc statystyki dotyczące czasu przeżycia od postawienia diagnozy zwykle rosną wraz z badaniami przesiewowymi ze względu na wprowadzony czas realizacji, nawet jeśli badania przesiewowe nie przynoszą żadnych korzyści. Jeśli nie zastanowimy się, co tak naprawdę oznacza czas przeżycia w tym kontekście, możemy przypisać sukces testowi przesiewowemu, który nie robi nic poza postawieniem wstępnej diagnozy. Ponieważ statystyki przeżycia cierpią z powodu tego i innych błędów, porównanie śmiertelności z powodu choroby (lub nawet śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny) między populacją badaną i niebadaną daje bardziej znaczące informacje.

Błąd długości czasu

Błąd długości czasu prowadzi do lepszego postrzegania przeżycia przy badaniach przesiewowych, nawet jeśli przebieg choroby nie ulega zmianie.

Wiele badań przesiewowych obejmuje wykrywanie nowotworów. Badania przesiewowe z większym prawdopodobieństwem wykryją wolniej rosnące guzy (ze względu na dłuższy czas pobytu przedklinicznego), które z mniejszym prawdopodobieństwem wyrządzą szkody. Ponadto te agresywne nowotwory mają tendencję do wywoływania objawów w przerwie między zaplanowanymi badaniami przesiewowymi, a prawdopodobieństwo ich wykrycia podczas badań przesiewowych jest mniejsze. Tak więc przypadki, które badania przesiewowe często wykrywają automatycznie, mają lepsze rokowanie niż przypadki objawowe. Konsekwencją jest to, że te wolniej postępujące przypadki są obecnie klasyfikowane jako nowotwory, co zwiększa częstość występowania, a dzięki lepszemu rokowaniu wskaźniki przeżycia osób poddanych badaniom przesiewowym będą lepsze niż osób niepoddawanych badaniom przesiewowym, nawet jeśli badania przesiewowe nie będą miały znaczenia.

Błąd selekcji

Nie wszyscy wezmą udział w programie badań przesiewowych. Istnieją czynniki, które różnią się między tymi, którzy chcą się przetestować, a tymi, którzy tego nie robią.

Jeśli osoby z wyższym ryzykiem choroby są bardziej narażone na badania przesiewowe, na przykład kobiety, u których w rodzinie występował rak piersi, częściej niż inne kobiety dołączają do programu mammograficznego , to badanie przesiewowe będzie wyglądać gorzej niż jest w rzeczywistości: negatywne wyniki wśród badanej populacji będą wyższe niż w przypadku próby losowej.

Błąd selekcji może również sprawić, że test będzie wyglądał lepiej niż jest w rzeczywistości. Jeśli test jest bardziej dostępny dla młodych i zdrowych ludzi (na przykład, jeśli ludzie muszą pokonywać duże odległości, aby się sprawdzić), mniej osób w populacji przesiewowej będzie miało wyniki negatywne niż w przypadku próby losowej, a test będzie wydawał się dodatnia różnica.

Badania wykazały, że ludzie, którzy biorą udział w badaniach przesiewowych, są zdrowsi niż ci, którzy tego nie robią. Zostało to nazwane efektem zdrowego screenee, który jest formą błędu selekcji. Wydaje się, że powodem jest to, że ludzie zdrowi, zamożni, sprawni fizycznie, niepalący i mający długowiecznych rodziców częściej przychodzą i poddają się badaniu przesiewowemu niż osoby o niskich dochodach, które mają problemy zdrowotne i społeczne. Jeden przykład błędu selekcji miał miejsce w próbie przesiewowej mammografii w Edynburgu, w której wykorzystano randomizację klastrów. Badanie wykazało zmniejszoną śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych u osób, które zostały przebadane pod kątem raka piersi. Stało się tak, ponieważ wyjściowe różnice dotyczące statusu społeczno-ekonomicznego w grupach: 26% kobiet w grupie kontrolnej i 53% w grupie badanej należało do najwyższych warstw społeczno-ekonomicznych.

Projekt badania do badań programów przesiewowych

Najlepszym sposobem zminimalizowania błędu selekcji jest zastosowanie randomizowanego badania kontrolowanego , chociaż badania obserwacyjne , naturalistyczne lub retrospektywne mogą mieć pewną wartość i są zazwyczaj łatwiejsze do przeprowadzenia. Każde badanie musi być wystarczająco duże (obejmować wielu pacjentów) i wystarczająco długie (obserwować pacjentów przez wiele lat), aby mieć moc statystyczną do oceny prawdziwej wartości programu badań przesiewowych. W przypadku rzadkich chorób konieczne mogą być setki tysięcy pacjentów, aby uświadomić sobie wartość badań przesiewowych (znaleźć wystarczającą liczbę chorób, które można leczyć), a aby ocenić wpływ programu badań przesiewowych na śmiertelność, konieczne może być badanie kohortowe przez dziesięciolecia. Takie badania zajmują dużo czasu i są kosztowne, ale mogą dostarczyć najbardziej użytecznych danych do oceny programu badań przesiewowych i praktyki medycyny opartej na dowodach .

Śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny a śmiertelność specyficzna dla choroby

Głównym wynikiem badań przesiewowych w kierunku raka jest zwykle liczba zgonów spowodowanych chorobą, której dotyczy badanie przesiewowe – nazywa się to śmiertelnością specyficzną dla choroby. Dla przykładu: w badaniach przesiewowych badań mammograficznych w kierunku raka piersi głównym raportowanym wynikiem jest często śmiertelność z powodu raka piersi. Jednak śmiertelność specyficzna dla choroby może być stronnicza na korzyść badań przesiewowych. Na przykładzie badań przesiewowych w kierunku raka piersi kobiety ze zbyt wysokim rozpoznaniem raka piersi mogą otrzymać radioterapię, która zwiększa śmiertelność z powodu raka płuc i chorób serca. Problem polega na tym, że te zgony są często klasyfikowane jako inne przyczyny i mogą być nawet większe niż liczba zgonów z powodu raka piersi, których uniknięto dzięki badaniom przesiewowym. Tak więc nieobciążonym wynikiem jest śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny. Problem polega na tym, że potrzebne są znacznie większe badania, aby wykryć znaczną redukcję śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny. W 2016 roku badacz Vinay Prasad i współpracownicy opublikowali artykuł w BMJ zatytułowany „Dlaczego badania przesiewowe w kierunku raka nigdy nie wykazały ratowania życia”, ponieważ badania przesiewowe w kierunku raka nie wykazały zmniejszenia śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny.

Zobacz też

Bibliografia

Dalsza lektura