Preferowana organizacja dostawcy - Preferred provider organization
W ubezpieczeń zdrowotnych w Stanach Zjednoczonych , o organizacji preferowanym dostawcą ( PPO ), czasami nazywany uczestniczącej organizacji dostawcy lub preferowanego wariantu dostawcy , to udało opieka organizacja lekarzy , szpitali i innych pracowników służby zdrowia , którzy zgodzili się ze związkiem ubezpieczyciel lub zewnętrzny administrator w celu świadczenia opieki zdrowotnej po obniżonych stawkach klientom najwyższego ubezpieczyciela lub administratora.
Przegląd
Preferowaną organizacją świadczącą usługi medyczne jest abonament . Członkostwo umożliwia uzyskanie znacznej zniżki poniżej regularnie pobieranych stawek wyznaczonych profesjonalistów współpracujących z organizacją. Preferowane organizacje usługodawców same zarabiają pieniądze, pobierając firmie ubezpieczeniowej opłatę za dostęp do ich sieci (w przeciwieństwie do zwykłego ubezpieczenia, w którym składki i odpowiadające im płatności są opłacane w całości lub częściowo przez ubezpieczyciela lekarzowi). Negocjują z dostawcami w celu ustalenia harmonogramów opłat i rozstrzygają spory między ubezpieczycielami a dostawcami. PPO mogą również zawierać umowy między sobą, aby wzmocnić swoją pozycję na niektórych obszarach geograficznych bez nawiązywania nowych relacji bezpośrednio z dostawcami. Teoretycznie będzie to korzystne dla obu stron, ponieważ PPO będzie rozliczany według obniżonej stawki, gdy jego ubezpieczeni będą korzystać z usług „preferowanego” dostawcy, a dostawca zauważy wzrost swojej działalności, ponieważ prawie wszyscy ubezpieczeni w organizacji będą korzystać tylko z dostawcy, którzy są członkami. PPO zyskały popularność, ponieważ chociaż mają zwykle nieco wyższe składki niż HMO i inne bardziej restrykcyjne plany, oferują pacjentom ogólnie większą elastyczność.
Historia
W 1980 r. Zorganizowano wczesne PPO w Denver w St. Luke's Medical Center za sugestią Samuela Jenkinsa, pracownika Grupy Segal, który konsultował się ze szpitalami w sprawie funduszy powierniczych Taft-Hartley . Do 1982 r. Policzono 40 planów, a do 1983 r. Powstały różne warianty, takie jak organizacja wyłącznych dostawców. W latach osiemdziesiątych PPO rozprzestrzeniły się w miastach w zachodnich Stanach Zjednoczonych , zwłaszcza w Kalifornii, ze względu na korzystne przepisy stanowe.
PPO
Inne cechy organizacji preferowanego dostawcy ogólnie obejmują przegląd wykorzystania, w którym przedstawiciele ubezpieczyciela lub administratora przeglądają zapisy przeprowadzonych zabiegów, aby sprawdzić, czy są one odpowiednie dla leczonego stanu, a raczej są wykonywane głównie lub wyłącznie w celu zwiększenia liczby ludzie należni. Inną niemal powszechną cechą jest wymóg przed certyfikacją, w którym planowane (inne niż nagłe) przyjęcia do szpitala, aw niektórych przypadkach zabiegi ambulatoryjne, wymagają uprzedniej zgody ubezpieczyciela i często muszą być z wyprzedzeniem poddawane „przeglądowi wykorzystania”.
Porównanie z organizacją wyłącznych dostawców (EPO)
PPO to umowa o świadczenie opieki zdrowotnej, która jest podobna do organizacji wyłącznego dostawcy (EPO) pod względem struktury, administracji i działania. Jednak w przeciwieństwie do członków EPO, członkowie PPO otrzymują zwrot kosztów za korzystanie z usług medycznych poza ich siecią wyznaczonych lekarzy i szpitali. Jednak gdy korzystają z dostawców spoza sieci, członkowie PPO otrzymują zwrot kosztów według obniżonej stawki, która może obejmować wyższe odliczenia i współpłatności, niższe odsetki zwrotu lub kombinację tych kar finansowych. Z drugiej strony członkowie EPO nie otrzymują zwrotu kosztów ani korzyści, jeśli odwiedzają dostawców usług medycznych poza wyznaczoną siecią lekarzy i szpitali. EPO zezwalają na zwrot kosztów poza siecią w nagłych przypadkach, zgodnie z ustawą o przystępnej cenie .
Zobacz też
- Plan stomatologiczny
- Organizacja utrzymania zdrowia
- Niezależne stowarzyszenie praktyk
- Plan serwisowy
- Cichy PPO
- Opieka zdrowotna dla jednego płatnika