Stan istniejący - Pre-existing condition

Ten artykuł dotyczy pojęcia ubezpieczenia zdrowotnego. Zastosowanie tego terminu do celów medycznych można znaleźć w części Powikłania (medycyna) .

W kontekście opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych , o istniejących wcześniej stan jest stanem chorobowym , który rozpoczął się przed osoby ubezpieczenie zdrowotne weszła w życie. Przed 2014 rokiem niektóre polisy ubezpieczeniowe nie pokrywały kosztów ze względu na istniejące wcześniej warunki. Te wyłączenia ze strony branży ubezpieczeniowej miały poradzić sobie z niekorzystną selekcją ze strony potencjalnych klientów. Takie wyłączenia są zabronione od 1 stycznia 2014 r . Ustawą o ochronie pacjentów i przystępnej cenie .

Według Fundacji Rodziny Kaiserów ponad jedna czwarta dorosłych w wieku poniżej 65 lat (około 52 miliony osób) miała wcześniej istniejące schorzenia w 2016 roku.

Definicje

University of Pittsburgh Medical Center definiuje wcześniej istniejącego stanu jako „stan chorobowy, który miał miejsce przed programem świadczeń zdrowotnych weszła w życie”. J. James Rohack, prezes American Medical Association , stwierdził w niedzielnym wywiadzie dla Fox News, że wykluczenia oparte na tych warunkach funkcjonują jako forma „ racjonowania ” opieki zdrowotnej.

Warunki można podzielić na dwie dalsze kategorie, według Lisy Smith z Investopedia :

Większość firm ubezpieczeniowych używa jednej z dwóch definicji do identyfikacji takich warunków. Zgodnie z definicją „obiektywnego standardu” stan istniejący wcześniej to każdy stan, w związku z którym pacjent uzyskał już poradę lekarską lub leczenie przed przystąpieniem do nowego planu ubezpieczenia medycznego. Zgodnie z szerszą definicją „osoby przezornej”, stan istniejący wcześniej to wszystko, w przypadku którego występowały objawy i osoba rozważna szukałaby leczenia.

To, której definicji można użyć, było czasami regulowane przez prawo stanowe. Niektóre stany wymagały od firm ubezpieczeniowych stosowania obiektywnego standardu, podczas gdy inne wymagały standardu przezornego człowieka. 10 stanów nie sprecyzowało żadnej definicji, 21 wymagało standardu „rozważnej osoby”, a 18 wymagało standardu „obiektywnego”.

Według Fundacji Rodziny Kaiser ponad jedna czwarta dorosłych w wieku poniżej 65 lat (około 52 miliony osób) miała wcześniej istniejące schorzenia w 2016 roku.

Obecne przepisy federalne Stanów Zjednoczonych

Ustawa o ochronie pacjentów i przystępnej cenie (Pub.L. 111-148) uchwalona 23 marca 2010 r
  • Natychmiastowa reforma: obowiązuje od 21 czerwca 2010 r. (90 dni po wejściu w życie)
    • Krajowa pula wysokiego ryzyka dla osób cierpiących na schorzenie, które nie były ubezpieczone przez poprzednie 6 miesięcy
      • Składka zostanie ustalona według stawki standardowej dla populacji standardowej
      • Składka dla osób starszych może być do 4 razy wyższa niż składka dla osób młodszych
      • Premia dla użytkowników tytoniu może być do 1,5 raza wyższa niż premia dla użytkowników nie palących
  • Natychmiastowa reforma: obowiązuje od 23 września 2010 r. (6 miesięcy po wejściu w życie)
    • Plany grupowych ubezpieczeń zdrowotnych i nowe (bez praw nabytych ) indywidualne plany ubezpieczeń zdrowotnych
      • Wyłączenia z wcześniejszych stanów są zabronione dla dzieci poniżej 19 roku życia
  • Reforma opóźniona o 4 lata: obowiązuje od 1 stycznia 2014 r
    • Indywidualne i grupowe plany ubezpieczeń zdrowotnych
      • Wyłączenia z wcześniejszych stanów są zabronione we wszystkich planach ubezpieczenia zdrowotnego
      • Zakaz traktowania aktów przemocy domowej jako stanu istniejącego wcześniej
      • Okres oczekiwania na zapisanie się do nowych planów ubezpieczenia zdrowotnego ograniczony do 90 dni
    • Nabyte istniejących planów ubezpieczeń zdrowotnych należy zakazać wcześniej istniejącego stanu wyłączenia do 1 stycznia 2014 roku

Dawne rozporządzenie

Regulacja wcześniejszych wykluczeń warunkowych w indywidualnych (nie grupowych) i małych grupowych (od 2 do 50 pracowników) planach ubezpieczenia zdrowotnego w Stanach Zjednoczonych została pozostawiona poszczególnym stanom USA w wyniku Ustawy McCarrana – Fergusona z 1945 r., Która delegowała ubezpieczenie regulacji do stanów oraz ustawa o zabezpieczeniu dochodów emerytalnych pracowników z 1974 r. (ERISA), która wyłączyła duże grupowe ubezpieczenia zdrowotne osób ubezpieczonych z zakresu regulacji stanowych. Po tym, jak większość stanów wprowadziła na początku lat 90. pewne ograniczenia dotyczące wcześniejszych wykluczeń chorób przez plany ubezpieczeń zdrowotnych dla małych grup (od 2 do 50 pracowników), ustawa o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych ( ustawa Kassebaum - Kennedy Act) z 1996 r. (HIPAA) rozszerzyła niektóre minimalne limity wykluczeń z wcześniej istniejących schorzeń dla wszystkich planów grupowego ubezpieczenia zdrowotnego - w tym dużych grupowych programów ubezpieczenia zdrowotnego z samouubezpieczeniem, które obejmują połowę osób posiadających ubezpieczenie zdrowotne zapewniane przez pracodawcę, ale są wyłączone z regulacji dotyczących ubezpieczeń państwowych.

Indywidualne (nie grupowe) plany ubezpieczeń zdrowotnych
Plany ubezpieczenia zdrowotnego dla małych grup (od 2 do 50 pracowników)
Plany ubezpieczeń zdrowotnych dla dużych grup (samubezpieczenie)
  • Maksymalny okres wykluczenia istniejącego warunku
    • 12 miesięcy: 50 stanów + DC
  • Maksymalny okres retrospekcji dla wcześniej istniejących warunków
    • 6 miesięcy: 50 stanów + DC

Wyłączenia z wcześniejszego stanu chorobowego były zabronione dla osób kwalifikujących się do HIPAA (osoby z 18-miesięcznym ciągłym ubezpieczeniem nieprzerwanym przez nie więcej niż 63 dni i pochodzące z grupowego planu ubezpieczenia zdrowotnego).

Indywidualne (nie grupowe) plany ubezpieczenia zdrowotnego mogą wykluczać ubezpieczenie macierzyńskie w przypadku wcześniejszego stanu ciąży.

Plany grupowego ubezpieczenia zdrowotnego sponsorowane przez pracodawców zatrudniających 15 lub więcej pracowników zostały na mocy ustawy o dyskryminacji ciążowej z 1978 r. Zabronione wyłączania ubezpieczenia macierzyńskiego w przypadku wcześniejszego stanu ciąży; zakaz ten został rozszerzony na wszystkie plany grupowego ubezpieczenia zdrowotnego ustawą o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych z 1996 r. (HIPAA).

Praktyka i efekt

Zwolennicy wcześniejszych zasad dotyczących warunków twierdzą, że okrutnie odmawiają ludziom wymagającym leczenia. Rzeczniczka State Farm, KC Eynatten, powiedziała: „Zdaliśmy sobie sprawę, że nasza pozycja opiera się na przeczuciach, a nie na twardych liczbach… zdaliśmy sobie sprawę, że to my jesteśmy jednym z powodów, dla których kobieta i jej dzieci mogą nie zostawić sprawcy. Bali się, że oni stracilibyśmy ich ubezpieczenie. I nie chcieliśmy w tym uczestniczyć ”. Jerry Flanagan, dyrektor ds. Polityki zdrowotnej w Consumer Watchdog , stwierdził, że „firmy ubezpieczeniowe chcą składek bez żadnego ryzyka” i posuwają się do skrajnych „starań, aby osiągnąć zysk”. InsureMe, strona internetowa dostawcy ofert ubezpieczeniowych, argumentuje, że chociaż ubezpieczenie zdrowotne ma zasadniczo chronić ludzi przed bardzo wysokimi kosztami opieki zdrowotnej, komercyjny system ubezpieczeń zdrowotnych nie działa uczciwie i zawsze stara się unikać ryzyka, aby zwiększyć swoje zyski. .

Maria Tchijov, koordynatorka nowych mediów Związku Pracowników Usług , oraz raport Biura Polityki Zdrowotnej Wiejskiej, niektóre praktyki stosowane przez niektóre towarzystwa ubezpieczeniowe , takie jak uznawanie przemocy domowej za istniejący stan wykluczający, zostały nazwane nadużyciami .

Według tych, którzy bronią polis, uzasadnieniem dla istniejących wcześniej klauzul warunkowych jest to, że obniżają one koszty ubezpieczenia zdrowotnego dla tych, którzy nadal je otrzymują, dając w ten sposób w pierwszej kolejności możliwość zakupu ubezpieczenia większej liczbie osób. San Francisco Chronicle donosi, że „[c] OSZTY dla tych o zasięgu mogą wzrosnąć, ponieważ ludzie w złym stanie zdrowia, kto by został zamknięty z puli ubezpieczenia będzie teraz włączone ... dostaną opiekę medyczną nie mogli dostępu przed." Senator Mike Enzi , republikanin z Wyoming , zagłosował za zezwoleniem firmom ubezpieczeniowym na uznanie przemocy domowej za stan istniejący wcześniej i poparł swój głos, mówiąc, że objęcie takich osób mogłoby podnieść składki ubezpieczeniowe do poziomu, w którym uniemożliwiłoby innym jej kupowanie . Zauważył, że „jeśli nie masz ubezpieczenia, nie ma znaczenia, jakie usługi są zlecane przez państwo”.

Według kalifornijskiej grupy rzeczników Consumer Watchdog , inne możliwe sytuacje objęte wcześniejszymi klauzulami stanu to choroby przewlekłe, takie jak trądzik , hemoroidy , grzybica paznokci , alergie , zapalenie migdałków i haluksy , niebezpieczne zawody, takie jak policjant , kaskader , test pilot , pracownica cyrku i strażak oraz ciąża i / lub zamiar adopcji .

Komentarz prawodawców

Według libertariańskiego bloga Reason.com Petera Sudermana, „ Pledge to America ” wydana przez Partię Republikańską we wrześniu 2010 r. Stwierdza: „Opieka zdrowotna powinna być dostępna dla wszystkich, niezależnie od wcześniejszych stanów lub przebytych chorób ... . Uniemożliwimy firmie ubezpieczeniowej odmowę ubezpieczenia osobie, która wcześniej objęła ubezpieczenie, na podstawie wcześniej istniejącego stanu ”. W przemówieniu z 3 marca 2010 r. Prezydent Barack Obama powiedział, że odmowa ubezpieczenia osobom z wcześniej istniejącymi schorzeniami jest poważnym problemem, który tylko się pogorszy bez poważnych reform. Podczas wizyty z mieszkańcami Falls Church w stanie Wirginia we wrześniu 2010 roku Obama odniósł się do kobiety z chorobą oczu i kobiety z chłoniakiem nieziarniczym jako na osobiste przykłady słuchaczy, którzy skorzystali na zmianie wcześniej istniejących zasad.

Opinia publiczna

Time Magazine -ABT SRBI ankieta pod koniec lipca 2009 roku okazało się, że większość Amerykanów (80%) opowiedziała się wymóg, że towarzystwa ubezpieczeniowe ubezpieczania ludzi, nawet jeśli cierpią z istniejących warunków.

We wrześniu 2009 r. Miesięczny raport Kaiser Health Tracking Poll powiedział:

Najbardziej jednomyślne i ponadpartyjne poparcie opinii publicznej jest zachowane dla propozycji, aby rząd federalny wymagał, aby zakłady ubezpieczeń zdrowotnych obejmowały każdego, kto złoży wniosek, nawet jeśli ma wcześniej istniejący stan. Ogółem ośmiu na dziesięciu popiera tę propozycję, w tym 67% Republikanów, 80% niezależnych politycznie i 88% Demokratów.

Zobacz też

Bibliografia

Dalsza lektura

https://www.cnbc.com/2020/09/24/trump-to-sign-executive-orders-on-preexisting-conditions-surprise-medical-billing.html