Zespołu stresu pourazowego - Post-traumatic stress disorder

Zespołu stresu pourazowego
Maska namalowana przez Marine, który uczestniczy w arteterapii w celu złagodzenia objawów zespołu stresu pourazowego, USMC-120503-M-9426J-001.jpg
Projekt arteterapii stworzony przez US Marine z zespołem stresu pourazowego
Specjalność Psychiatria , psychologia kliniczna
Objawy Niepokojące myśli, uczucia lub sny związane z wydarzeniem; psychiczne lub fizyczne cierpienie na sygnały związane z traumą; starania o unikanie sytuacji związanych z traumą; zwiększona reakcja walki lub ucieczki
Komplikacje Samookaleczenie , samobójstwo
Czas trwania > 1 miesiąc
Powoduje Narażenie na traumatyczne wydarzenie
Metoda diagnostyczna Na podstawie objawów
Leczenie Poradnictwo, leki
Lek Selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny
Częstotliwość 8,7% ( ryzyko życia ); 3,5% ( 12-miesięczne ryzyko ) (USA)

Zespół stresu pourazowego ( PTSD ) to zaburzenie psychiczne i behawioralne , które może rozwinąć się w wyniku narażenia na traumatyczne wydarzenie, takie jak napaść seksualna , wojna , kolizje drogowe , znęcanie się nad dziećmi , przemoc domowa lub inne zagrożenia życia. Objawy mogą obejmować niepokojące myśli , uczucia lub sny związane z wydarzeniami, psychiczne lub fizyczne cierpienie związane ze wskazówkami związanymi z traumą , próby uniknięcia wskazówek związanych z traumą, zmiany w sposobie myślenia i odczuwania danej osoby oraz nasilenie walki- odpowiedź or-flight . Objawy te utrzymują się przez ponad miesiąc po zdarzeniu. Małe dzieci rzadziej okazują cierpienie, ale zamiast tego mogą wyrażać swoje wspomnienia poprzez zabawę . Osoba z zespołem stresu pourazowego jest bardziej narażona na samobójstwo i celowe samookaleczenie .

Większość osób, które doświadczają traumatycznych wydarzeń, nie rozwija PTSD. Osoby, które doświadczają przemocy interpersonalnej, takiej jak gwałt, inne napaści na tle seksualnym, porwanie, prześladowanie, przemoc fizyczna ze strony partnera intymnego, kazirodztwo lub inne formy wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie, są bardziej narażone na rozwój PTSD niż osoby, które doświadczają traumy niezwiązanej z napaścią. takich jak wypadki i klęski żywiołowe . Osoby, które doświadczają długotrwałej traumy, takiej jak niewolnictwo, obozy koncentracyjne lub przewlekła przemoc domowa, mogą rozwinąć złożony zespół stresu pourazowego (C-PTSD). C-PTSD jest podobny do PTSD, ale ma wyraźny wpływ na regulację emocjonalną osoby i podstawową tożsamość.

Zapobieganie może być możliwe, gdy poradnictwo jest skierowane do osób z wczesnymi objawami, ale nie jest skuteczne, gdy zapewnia się je wszystkim osobom narażonym na traumę, niezależnie od obecności objawów. Główne metody leczenia osób z PTSD to poradnictwo (psychoterapia) i leki. Leki przeciwdepresyjne typu SSRI lub SNRI są lekami pierwszego rzutu stosowanymi w PTSD i są umiarkowanie korzystne dla około połowy osób. Korzyści z leczenia są mniejsze niż w przypadku poradnictwa. Nie wiadomo, czy jednoczesne stosowanie leków i poradnictwo przynosi większe korzyści niż każda z tych metod osobno. Leki, inne niż niektóre SSRI lub SNRI, nie mają wystarczających dowodów na poparcie ich stosowania, a w przypadku benzodiazepin mogą pogorszyć wyniki.

W Stanach Zjednoczonych około 3,5% dorosłych cierpi na PTSD w danym roku, a 9% ludzi rozwija go w pewnym momencie swojego życia. W większości pozostałych części świata stawki w danym roku wynoszą od 0,5% do 1%. Wyższe wskaźniki mogą wystąpić w regionach konfliktów zbrojnych . Częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Objawy zaburzeń psychicznych związanych z traumą zostały udokumentowane co najmniej od czasów starożytnych Greków . W czasie wojen światowych schorzenie to było znane pod różnymi nazwami, w tym „ szok skorupowy ” i „ nerwica bojowa ”. Termin „zespół stresu pourazowego” wszedł do użytku w 1970 roku, w dużej mierze ze względu na diagnozach amerykańskich weteranów wojskowych z wojny wietnamskiej . Został oficjalnie uznany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w 1980 roku w trzeciej edycji Podręcznika Diagnostycznego i Statystycznego Zaburzeń Psychicznych (DSM-III).

Objawy

Członkowie służby używają sztuki do łagodzenia objawów PTSD.

Objawy PTSD zwykle zaczynają się w ciągu pierwszych trzech miesięcy po traumatycznym wydarzeniu, ale mogą pojawić się dopiero po latach. W typowym przypadku osoba z PTSD uporczywie unika myśli i emocji związanych z traumą lub dyskusji o traumatycznym wydarzeniu, a nawet może mieć amnezję związaną z tym wydarzeniem. Jednak zdarzenie jest często przeżywane ponownie przez jednostkę poprzez natrętne, nawracające wspomnienia, dysocjacyjne epizody ponownego przeżywania traumy („ flashbacki ”) i koszmary senne (50 do 70%). Chociaż po każdym traumatycznym zdarzeniu często pojawiają się objawy, muszą one utrzymywać się w wystarczającym stopniu (tj. powodując dysfunkcję w życiu lub kliniczny poziom cierpienia) przez dłużej niż jeden miesiąc po urazie, aby można je było zaklasyfikować jako PTSD (znacząca klinicznie dysfunkcja lub cierpienie przez mniej niż jeden miesiąc po urazie może być ostrym zaburzeniem stresowym ). Niektórzy po traumatycznym wydarzeniu doświadczają potraumatycznego rozwoju .

Powiązane schorzenia

Osoby, które przeżyły traumę, często oprócz PTSD rozwijają depresję, zaburzenia lękowe i zaburzenia nastroju.

Zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych , takie jak zaburzenie używania alkoholu , często współwystępują z zespołem stresu pourazowego. Powrót do zdrowia po zaburzeniu stresu pourazowego lub innych zaburzeniach lękowych może być utrudniony lub stan się pogorszyć, gdy zaburzenia związane z używaniem substancji współwystępują z PTSD. Rozwiązanie tych problemów może przynieść poprawę stanu zdrowia psychicznego i poziomu lęku.

U dzieci i młodzieży istnieje silny związek między trudnościami w regulacji emocji (np. wahania nastroju, wybuchy złości, napady złości ) a objawami stresu pourazowego, niezależnie od wieku, płci czy rodzaju traumy.

Czynniki ryzyka

Brak quieren (nie chce) autorstwa Francisco Goi (1746/28) przedstawia starsza kobieta dzierżąc nóż w obronie dziewczyny atakowane przez żołnierza.

Za zagrożone uważa się personel wojskowy, ofiary klęsk żywiołowych, osoby, które przeżyły obozy koncentracyjne oraz ofiary przestępstw z użyciem przemocy. Zagrożone są również osoby zatrudnione w zawodach, które narażają ich na przemoc (np. żołnierze) lub katastrofy (np. pracownicy służb ratunkowych ). Inne zawody, które są bardziej zagrożone, to policjanci, strażacy, personel pogotowia ratunkowego, pracownicy służby zdrowia, maszyniści pociągów, nurkowie, dziennikarze i marynarze, a także osoby pracujące w bankach, urzędach pocztowych lub w sklepach.

Uraz

Zespół stresu pourazowego wiąże się z szeroką gamą zdarzeń traumatycznych. Ryzyko rozwoju zespołu stresu pourazowego po traumatycznym wydarzeniu różni się w zależności od rodzaju traumy i jest najwyższe po ekspozycji na przemoc seksualną (11,4%), zwłaszcza gwałt (19,0%). Mężczyźni częściej doświadczają traumatycznych wydarzeń (dowolnego rodzaju), ale kobiety częściej doświadczają traumatycznych wydarzeń o dużym znaczeniu, które mogą prowadzić do PTSD, takich jak przemoc interpersonalna i napaść seksualna.

Osoby, które przeżyły kolizje samochodowe, zarówno dzieci, jak i dorośli, są bardziej narażone na PTSD. Na całym świecie około 2,6% dorosłych diagnozuje PTSD po wypadku drogowym nie zagrażającym życiu, a podobny odsetek dzieci rozwija PTSD. Ryzyko wystąpienia zespołu stresu pourazowego prawie podwaja się do 4,6% w przypadku zagrażających życiu wypadków samochodowych. U kobiet częściej zdiagnozowano PTSD po wypadku drogowym, niezależnie od tego, czy wypadek miał miejsce w dzieciństwie, czy w wieku dorosłym.

Reakcje na stres pourazowy badano u dzieci i młodzieży. Wskaźnik PTSD może być niższy u dzieci niż u dorosłych, ale przy braku terapii objawy mogą utrzymywać się przez dziesięciolecia. Według szacunków odsetek dzieci i młodzieży cierpiących na zespół stresu pourazowego w populacji bez brodawek w krajach rozwiniętych może wynosić 1% w porównaniu z 1,5% do 3% dorosłych. Średnio 16% dzieci narażonych na traumatyczne wydarzenie rozwija PTSD, w zależności od rodzaju narażenia i płci. Podobnie jak w populacji dorosłych, czynniki ryzyka PTSD u dzieci obejmują: płeć żeńską, narażenie na katastrofy (naturalne lub spowodowane przez człowieka), negatywne zachowania radzenia sobie i/lub brak odpowiednich systemów wsparcia społecznego.

Modele predyktorów konsekwentnie wykazały, że trauma z dzieciństwa, chroniczne przeciwności losu, różnice neurobiologiczne i rodzinne stresory są związane z ryzykiem PTSD po traumatycznym wydarzeniu w wieku dorosłym. Trudno było konsekwentnie znaleźć aspekty wydarzeń, które przewidują, ale dysocjacja okołourazowa była dość spójnym wskaźnikiem predykcyjnym rozwoju PTSD. Wpływ na to ma bliskość, czas trwania i nasilenie urazu. Spekulowano, że trauma interpersonalna powoduje więcej problemów niż trauma bezosobowa, ale jest to kontrowersyjne. Ryzyko rozwoju PTSD jest zwiększone u osób narażonych na przemoc fizyczną, napaść fizyczną lub porwanie. Kobiety, które doświadczają przemocy fizycznej, są bardziej narażone na PTSD niż mężczyźni.

Przemoc intymna ze strony partnera

Osoba, która była narażona na przemoc domową jest predysponowana do rozwoju PTSD. Jednak narażenie na traumatyczne doświadczenie nie oznacza automatycznie, że dana osoba rozwinie PTSD. Istnieje silny związek między rozwojem zespołu stresu pourazowego u matek, które doświadczyły przemocy domowej w okresie okołoporodowym ciąży.

Osoby, które doświadczyły napaści na tle seksualnym lub gwałtu, mogą rozwinąć objawy PTSD. Objawy PTSD obejmują ponowne doświadczanie napaści, unikanie rzeczy związanych z napaścią, drętwienie i zwiększony niepokój oraz zwiększoną reakcję zaskoczenia . Prawdopodobieństwo wystąpienia objawów zespołu stresu pourazowego jest większe, jeśli gwałciciel ograniczył lub krępował osobę, jeśli osoba gwałcona wierzyła, że ​​gwałciciel ją zabije, osoba, która została zgwałcona, była bardzo młoda lub bardzo stara i jeśli gwałcicielem był ktoś, kogo znała . Prawdopodobieństwo utrzymywania się poważnych objawów jest również wyższe, jeśli ludzie wokół ofiary ignorują (lub nie wiedzą o tym) gwałt lub obwiniają ofiarę gwałtu.

Trauma wojenna

Służba wojskowa jest czynnikiem ryzyka rozwoju PTSD. Około 78% osób narażonych na walkę nie rozwija PTSD; u około 25% personelu wojskowego, u którego występuje PTSD, jego pojawienie się jest opóźnione.

Uchodźcy są również narażeni na zwiększone ryzyko PTSD ze względu na ich narażenie na wojnę, trudności i traumatyczne wydarzenia. Wskaźniki PTSD w populacjach uchodźców wahają się od 4% do 86%. Podczas gdy stres związany z wojną dotyka wszystkich zaangażowanych, osoby przesiedlone okazały się bardziej niż inne.

Wyzwania związane z ogólnym dobrostanem psychospołecznym uchodźców są złożone i zindywidualizowane. Uchodźcy mają obniżony poziom dobrostanu i wysoki poziom stresu psychicznego z powodu przeszłej i trwającej traumy. Grupy szczególnie dotknięte i których potrzeby często pozostają niezaspokojone to kobiety, osoby starsze i małoletni bez opieki. Stres pourazowy i depresja w populacjach uchodźców również mają wpływ na ich sukces edukacyjny.

Niespodziewana śmierć bliskiej osoby

Nagła, nieoczekiwana śmierć bliskiej osoby to najczęstszy rodzaj traumatycznego zdarzenia zgłaszany w badaniach międzynarodowych. Jednak większość osób, które doświadczają tego typu zdarzeń, nie rozwinie PTSD. Analiza Światowego Badania Zdrowia Psychicznego WHO wykazała 5,2% ryzyka rozwoju PTSD po dowiedzeniu się o nieoczekiwanej śmierci bliskiej osoby. Ze względu na dużą częstość występowania tego typu traumatycznych wydarzeń, nieoczekiwana śmierć bliskiej osoby stanowi około 20% przypadków PTSD na całym świecie.

Zagrażające życiu choroby

Stany medyczne związane ze zwiększonym ryzykiem PTSD obejmują raka, zawał serca i udar. 22% osób, które przeżyły raka, ma objawy podobne do PTSD przez całe życie. Hospitalizacja na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIT) jest również czynnikiem ryzyka wystąpienia PTSD. Niektóre kobiety doświadczają PTSD na podstawie doświadczeń związanych z rakiem piersi i mastektomią . Bliscy tych, którzy doświadczają chorób zagrażających życiu, są również narażeni na rozwój PTSD, np. rodzice dziecka z chorobami przewlekłymi.

Trauma związana z ciążą

Kobiety, które doświadczają poronienia, są zagrożone zespołem stresu pourazowego. Te, które doświadczają kolejnych poronień, mają zwiększone ryzyko PTSD w porównaniu z tymi, które doświadczają tylko jednego. PTSD może również wystąpić po porodzie, a ryzyko wzrasta, jeśli kobieta doświadczyła urazu przed zajściem w ciążę. Częstość występowania zespołu stresu pourazowego po normalnym porodzie (tj. z wyłączeniem martwych urodzeń lub poważnych powikłań) szacuje się na 2,8-5,6% po sześciu tygodniach po porodzie, przy czym odsetek ten spada do 1,5% po sześciu miesiącach. Objawy PTSD są powszechne po porodzie, z częstością występowania 24-30,1% po sześciu tygodniach, spadając do 13,6% po sześciu miesiącach. Poród w nagłych wypadkach jest również związany z PTSD.

Genetyka

Istnieją dowody na to, że podatność na PTSD jest dziedziczna . Około 30% wariancji w PTSD jest spowodowane samą genetyką. W przypadku par bliźniąt narażonych na walkę w Wietnamie posiadanie jednojajowego (identycznego) bliźniaka z PTSD wiązało się ze zwiększonym ryzykiem PTSD u współbliźniaków w porównaniu z bliźniakami dwujajowymi (bliźniętami nieidentycznymi). Kobiety z mniejszym hipokampem mogą być bardziej narażone na rozwój zespołu stresu pourazowego po traumatycznym wydarzeniu na podstawie wstępnych ustaleń. Badania wykazały również, że PTSD ma wiele wspólnych genetycznych wpływów, wspólnych dla innych zaburzeń psychicznych. Zaburzenia paniki i lęku uogólnionego oraz PTSD mają 60% tej samej wariancji genetycznej. Uzależnienie od alkoholu, nikotyny i narkotyków łączy ponad 40% podobieństw genetycznych.

Zidentyfikowano kilka wskaźników biologicznych, które są związane z późniejszym rozwojem PTSD. Wzmożone reakcje zaskoczenia i, mając jedynie wstępne wyniki, mniejszą objętość hipokampa , zostały zidentyfikowane jako możliwe biomarkery podwyższonego ryzyka rozwoju PTSD. Ponadto jedno z badań wykazało, że żołnierze, których leukocyty miały większą liczbę receptorów glukokortykoidowych, byli bardziej podatni na rozwój PTSD po doświadczeniu traumy.

Patofizjologia

Neuroendokrynologia

Objawy PTSD mogą wystąpić, gdy traumatyczne wydarzenie powoduje nadreaktywną reakcję adrenaliny, która tworzy głębokie neurologiczne wzorce w mózgu. Te wzorce mogą utrzymywać się długo po zdarzeniu, które wywołało strach, sprawiając, że jednostka nadmiernie reaguje na przyszłe, przerażające sytuacje. Podczas traumatycznych doświadczeń wysoki poziom wydzielanych hormonów stresu tłumi aktywność podwzgórza , która może być głównym czynnikiem rozwoju PTSD.

PTSD powoduje zmiany biochemiczne w mózgu i ciele, które różnią się od innych zaburzeń psychicznych, takich jak poważna depresja . Osoby, u których zdiagnozowano PTSD, silniej reagują na test hamowania deksametazonem niż osoby, u których zdiagnozowano kliniczną depresję .

Większość osób z zespołem stresu pourazowego wykazuje niskie wydzielanie kortyzolu i wysokie wydzielanie katecholamin w moczu , przy czym stosunek norepinefryna /kortyzol jest w konsekwencji wyższy niż u porównywalnych osób niezdiagnozowanych. Jest to sprzeczne z normatywną reakcją „walcz lub uciekaj” , w której poziom zarówno katecholamin, jak i kortyzolu jest podwyższony po ekspozycji na stresor.

Poziomy katecholamin w mózgu są wysokie, a stężenie czynnika uwalniającego kortykotropinę (CRF) jest wysokie. Razem te odkrycia sugerują nieprawidłowości w osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA) .

Wykazano, że podtrzymywanie strachu obejmuje oś HPA, układy sinawenoradrenergiczne oraz połączenia między układem limbicznym a korą czołową . Oś HPA, która koordynuje odpowiedź hormonalną na stres, która aktywuje system LC-noradrenergiczny, jest zaangażowana w nadmierną konsolidację wspomnień, która pojawia się w następstwie urazu. Ta nadmierna konsolidacja zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju PTSD. Ciało migdałowate jest odpowiedzialne za wykrywanie zagrożeń oraz uwarunkowane i nieuwarunkowane reakcje strachu, które są realizowane w odpowiedzi na zagrożenie.

Oś HPA odpowiada za koordynację hormonalnej odpowiedzi na stres. Biorąc pod uwagę silną supresję kortyzolu przez deksametazon w PTSD, nieprawidłowości osi HPA są prawdopodobnie uwarunkowane silnym hamowaniem przez ujemne sprzężenie zwrotne kortyzolu, prawdopodobnie z powodu zwiększonej wrażliwości receptorów glukokortykoidowych . Postawiono hipotezę, że PTSD jest nieprzystosowaną ścieżką uczenia się reakcji strachu poprzez nadwrażliwą, nadreaktywną i nadreaktywną oś HPA.

Niski poziom kortyzolu może predysponować osoby do PTSD: Po traumie wojennej szwedzcy żołnierze służący w Bośni i Hercegowinie z niskim poziomem kortyzolu w ślinie przed służbą mieli wyższe ryzyko reakcji z objawami PTSD po traumie wojennej niż żołnierze z normalnym poziomem przed służbą . Ponieważ kortyzol jest zwykle ważny w przywracaniu homeostazy po reakcji na stres, uważa się, że osoby, które przeżyły traumę z niskim poziomem kortyzolu, doświadczają słabo ograniczonej – to znaczy dłuższej i bardziej niepokojącej – odpowiedzi, przygotowując grunt pod PTSD.

Uważa się, że system locus coeruleus-noradrenergiczny pośredniczy w nadmiernej konsolidacji pamięci strachu. Wysoki poziom kortyzolu zmniejsza aktywność noradrenergiczną, a ponieważ osoby z zespołem stresu pourazowego zwykle mają obniżony poziom kortyzolu, sugeruje się, że osoby z zespołem stresu pourazowego nie mogą regulować zwiększonej odpowiedzi noradrenergicznej na stres traumatyczny. Uważa się, że natrętne wspomnienia i uwarunkowane reakcje strachu są wynikiem reakcji na powiązane wyzwalacze. Doniesiono, że neuropeptyd Y (NPY) zmniejsza uwalnianie norepinefryny i wykazano, że ma właściwości przeciwlękowe w modelach zwierzęcych. Badania wykazały, że osoby z PTSD wykazują obniżony poziom NPY, prawdopodobnie wskazując na ich podwyższony poziom lęku.

Inne badania wskazują, że osoby cierpiące na zespół stresu pourazowego mają chronicznie niski poziom serotoniny , co przyczynia się do powszechnie powiązanych objawów behawioralnych, takich jak lęk, ruminacje, drażliwość, agresja, samobójstwa i impulsywność. Serotonina przyczynia się również do stabilizacji produkcji glikokortykoidów.

Poziom dopaminy u osoby z zespołem stresu pourazowego może przyczyniać się do wystąpienia objawów: niski poziom może przyczyniać się do anhedonii , apatii , upośledzenia uwagi i deficytów motorycznych; wysoki poziom może przyczyniać się do psychozy , pobudzenia i niepokoju.

Kilka badań opisywało podwyższone stężenia hormonu tarczycy trijodotyroniny w PTSD. Ten rodzaj adaptacji allostatycznej typu 2 może przyczyniać się do zwiększonej wrażliwości na katecholaminy i inne mediatory stresu.

Nadreaktywność w układzie norepinefryny może być również spowodowana ciągłą ekspozycją na wysoki stres. Nadmierna aktywacja receptorów norepinefryny w korze przedczołowej może być powiązana z retrospekcjami i koszmarami sennymi często doświadczanymi przez osoby z PTSD. Spadek innych funkcji noradrenaliny (świadomość aktualnego otoczenia) uniemożliwia mechanizmom pamięciowym w mózgu przetwarzanie doświadczenia, a emocje, których doświadcza osoba podczas retrospekcji, nie są związane z obecnym środowiskiem.

W środowisku medycznym istnieje wiele kontrowersji dotyczących neurobiologii PTSD. Przegląd z 2012 r. nie wykazał wyraźnego związku między poziomem kortyzolu a PTSD. Większość doniesień wskazuje, że osoby z zespołem stresu pourazowego mają podwyższony poziom hormonu uwalniającego kortykotropinę , niższy podstawowy poziom kortyzolu i zwiększoną supresję ujemnego sprzężenia zwrotnego osi HPA przez deksametazon .

Neuroanatomia

Regiony mózgu związane ze stresem i zespołem stresu pourazowego

Metaanalizy badań strukturalnych MRI stwierdzono związek o zmniejszonej całkowitej objętości mózgu, tom śródczaszkowego i objętości w hipokampie , wyspowy kory i przedniej obręczy . Wiele z tych badań wywodzi się z PTSD u osób narażonych na wojnę w Wietnamie.

Osoby z PTSD mają zmniejszoną aktywność mózgu w grzbietowej i rostralnej przedniej korze obręczy oraz brzuszno-przyśrodkowej korze przedczołowej , obszarach związanych z doświadczaniem i regulacją emocji.

Ciało migdałowate jest silnie zaangażowane w tworzenie wspomnień emocjonalnych, zwłaszcza wspomnień związanych ze strachem. Podczas dużego stresu hipokamp , który wiąże się z umieszczaniem wspomnień we właściwym kontekście czasoprzestrzennym oraz przywoływaniem wspomnień, zostaje stłumiony. Według jednej z teorii tłumienie to może być przyczyną flashbacków, które mogą mieć wpływ na osoby z PTSD. Kiedy ktoś z zespołem stresu pourazowego doświadcza bodźców podobnych do zdarzenia traumatycznego, ciało postrzega to zdarzenie jako ponowne, ponieważ pamięć nigdy nie została prawidłowo zapisana w pamięci osoby.

Model ciała migdałowatego PTSD sugeruje, że ciało migdałowate jest bardzo pobudzone i niewystarczająco kontrolowane przez środkową korę przedczołową i hipokamp, ​​zwłaszcza podczas wygaszania . Jest to zgodne z interpretacją PTSD jako syndromu upośledzonej zdolności wygaszania.

Podstawnoboczne jądro (BLA) ciała migdałowatego jest odpowiedzialny za porównania i opracowania związków między niekondycjonowanych i kondycjonowanych odpowiedzi na bodźce, co powoduje, że obecnie warunkowania lęku u PTSD. BLA aktywuje jądro centralne (CeA) ciała migdałowatego, które opracowuje reakcję strachu (w tym reakcję behawioralną na zagrożenie i podwyższoną reakcję przestrachu). Zstępujące wejścia hamujące z przyśrodkowej kory przedczołowej (mPFC) regulują transmisję z BLA do CeA, co, jak przypuszcza się, odgrywa rolę w wygaszeniu warunkowych reakcji strachu. Podczas gdy jako całość nadaktywność ciała migdałowatego jest opisywana przez metaanalizę funkcjonalnego neuroobrazowania w PTSD, istnieje duży stopień niejednorodności, bardziej niż w zaburzeniu lęku społecznego lub zaburzeniu fobii. Porównując klastry grzbietowe (w przybliżeniu CeA) i brzuszne (w przybliżeniu BLA), nadaktywność jest silniejsza w klastrze brzusznym, podczas gdy hipoaktywność jest wyraźna w klastrze grzbietowym. To rozróżnienie może wyjaśniać stępione emocje w PTSD (poprzez odczulanie w CeA), a także komponent związany ze strachem.

W badaniu z 2007 roku weterani wojny wietnamskiej z zespołem stresu pourazowego wykazali 20% zmniejszenie objętości hipokampa w porównaniu z weteranami, którzy nie mieli takich objawów. To odkrycie nie zostało powtórzone u pacjentów z przewlekłym zespołem stresu pourazowego, którzy doznali urazu podczas katastrofy lotniczej w 1988 roku (Ramstein, Niemcy).

Dowody sugerują, że endogenne poziomy kannabinoidów są obniżone w PTSD, szczególnie anandamidu , oraz że receptory kannabinoidowe (CB1) są zwiększone w celu kompensacji. Wydaje się, że istnieje związek między zwiększoną dostępnością receptora CB1 w ciele migdałowatym a nieprawidłowym przetwarzaniem zagrożenia i nadpobudliwością, ale nie dysforią, u osób, które przeżyły uraz.

W badaniu z 2020 r. nie znaleziono dowodów na wnioski z wcześniejszych badań, które sugerowały, że niskie IQ jest czynnikiem ryzyka rozwoju PTSD.

Diagnoza

PTSD może być trudny do zdiagnozowania z powodu:

  • subiektywny charakter większości kryteriów diagnostycznych (choć dotyczy to wielu zaburzeń psychicznych);
  • możliwość nadmiernego zgłaszania, np. podczas ubiegania się o rentę inwalidzką lub gdy PTSD może być czynnikiem łagodzącym w wyroku karnym
  • możliwość niedoszacowania, np. napiętnowania, dumy, strachu, że diagnoza PTSD może wykluczyć pewne możliwości zatrudnienia;
  • objawy nakładają się na inne zaburzenia psychiczne, takie jak zaburzenie obsesyjno-kompulsywne i uogólnione zaburzenie lękowe;
  • związek z innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak ciężkie zaburzenie depresyjne i uogólnione zaburzenie lękowe;
  • zaburzenia używania substancji, które często wywołują niektóre z tych samych oznak i objawów, co PTSD; oraz
  • zaburzenia związane z używaniem substancji mogą zwiększać podatność na PTSD lub zaostrzać objawy PTSD lub jedno i drugie; oraz
  • PTSD zwiększa ryzyko rozwoju zaburzeń związanych z używaniem substancji.
  • zróżnicowana ekspresja objawów kulturowo (szczególnie w odniesieniu do unikania i odrętwienia objawów, niepokojących snów i objawów somatycznych)

Ekranizacja

Istnieje wiele narzędzi do badań przesiewowych PTSD dla dorosłych, takich jak Lista kontrolna PTSD dla DSM-5 (PCL-5) i Podstawowej Opieki PTSD dla DSM-5 (PC-PTSD-5).

Istnieje również kilka narzędzi do badań przesiewowych i oceny do użytku z dziećmi i młodzieżą. Obejmują one skalę Child PTSD Symptom Scale (CPSS), Child Trauma Screening Questionnaire oraz UCLA Post-traumatic Stress Reaction Index dla DSM-IV .

Ponadto istnieją również narzędzia do badań przesiewowych i oceny dla opiekunów bardzo małych dzieci (w wieku sześciu lat i młodszych). Należą do nich ekran PTSD małego dziecka, lista kontrolna PTSD małego dziecka oraz diagnostyczna ocena niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym.

Oszacowanie

Zasady oceny opartej na dowodach , w tym podejście wielometodowe, stanowią podstawę oceny PTSD.

Podręcznik diagnostyczno-statystyczny

PTSD zostało sklasyfikowane jako zaburzenie lękowe w DSM-IV , ale od tego czasu zostało przeklasyfikowane jako „zaburzenie związane z urazami i stresorami” w DSM-5 . W DSM-5 kryteria diagnostyczne PTSD obejmują cztery typy objawów RE przeżywanie, unikania, negatywne zmiany w funkcji poznawczych i / nastroju, zmiany w pobudzenia i reaktywność.

Międzynarodowa klasyfikacja chorób

Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych 10 (ICD-10) klasyfikuje PTSD w kategorii „Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne”. Kryteria ICD-10 dla PTSD obejmują ponowne doświadczanie, unikanie i albo zwiększoną reaktywność, albo niemożność przypomnienia sobie pewnych szczegółów związanych ze zdarzeniem.

ICD-11 Opis diagnostyczny PTSD zawiera trzy składniki lub grupy objawów: (1) ponowne doświadczenia, (2) unikania, oraz (3) zwiększone poczucie zagrożenia. ICD-11 nie zawiera już werbalnych myśli o traumatycznym wydarzeniu jako objawu. Przewiduje się niższy odsetek zdiagnozowanych PTSD przy użyciu ICD-11 w porównaniu z ICD10 lub DSM-5. ICD-11 proponuje również identyfikację odrębnej grupy ze złożonym zespołem stresu pourazowego (CPTSD), którzy częściej doświadczali kilku lub długotrwałych urazów i mają większe upośledzenie funkcjonalne niż osoby z PTSD.

Diagnostyka różnicowa

Diagnoza PTSD wymaga, aby dana osoba była narażona na ekstremalny stresor. Każdy stresor może skutkować diagnozą zaburzenia adaptacyjnego i jest to diagnoza odpowiednia dla stresora i wzorca objawów, które nie spełniają kryteriów PTSD.

Wzorzec objawów ostrego zaburzenia stresowego musi wystąpić i ustąpić w ciągu czterech tygodni od urazu. Jeśli trwa dłużej, a wzór objawów pasuje do charakterystycznej cechy PTSD, diagnoza może ulec zmianie.

Zaburzenie obsesyjno-kompulsywne może być diagnozowane dla natrętnych myśli , które powracają, ale nie są związane z konkretnym traumatycznym wydarzeniem.

W skrajnych przypadkach przedłużającej się, powtarzającej się traumatyzacji, gdy nie ma realnej szansy na ucieczkę, u osób, które przeżyły, może rozwinąć się złożony zespół stresu pourazowego . Dzieje się tak w wyniku warstw traumy, a nie pojedynczego traumatycznego wydarzenia i obejmuje dodatkową symptomatologię, taką jak utrata spójnego poczucia siebie.

Zapobieganie

Niewielkie korzyści zaobserwowano z wczesnego dostępu do terapii poznawczo-behawioralnej . Zasugerowano zarządzanie stresem związanym z incydentami krytycznymi jako sposób zapobiegania PTSD, ale późniejsze badania sugerują prawdopodobieństwo jego negatywnych skutków. W przeglądzie Cochrane z 2019 r. nie znaleziono żadnych dowodów na poparcie stosowania interwencji oferowanej wszystkim” i że „interwencje wielosesyjne mogą skutkować gorszymi wynikami niż brak interwencji u niektórych osób”. Światowa Organizacja Zdrowia odradza stosowanie benzodiazepin oraz leki przeciwdepresyjne w przypadku ostrego stresu (objawy trwające krócej niż jeden miesiąc).Niektóre dowody przemawiają za stosowaniem hydrokortyzonu w profilaktyce u dorosłych, chociaż istnieją ograniczone lub żadne dowody na poparcie propranololu , escitalopramu , temazepamu lub gabapentyny .

Odprawa psychologiczna

Osoby narażone na traumę często poddawane są leczeniu zwanemu debriefingiem psychologicznym w celu zapobiegania PTSD, które polega na przeprowadzaniu wywiadów, które mają na celu umożliwienie osobom bezpośredniej konfrontacji z wydarzeniem i podzielenie się swoimi uczuciami z doradcą oraz pomoc w uporządkowaniu ich wspomnień z tego wydarzenia. Jednak kilka metaanaliz wskazuje, że debriefing psychologiczny jest nieprzydatny i potencjalnie szkodliwy. Odnosi się to zarówno do podsumowania jednej sesji, jak i interwencji na wielu sesjach. Od 2017 r. Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne oceniło odprawę psychologiczną jako brak wsparcia badawczego / leczenia potencjalnie szkodliwego .

Interwencje ukierunkowane na ryzyko

Interwencje ukierunkowane na ryzyko to takie, które mają na celu złagodzenie określonych informacji lub zdarzeń kształtujących. Może celować w modelowanie normalnych zachowań, instrukcje dotyczące zadania lub dostarczanie informacji o zdarzeniu.

Kierownictwo

Przeglądy badań wykazały, że terapia skojarzona (psychologia i farmakoterapia) nie jest bardziej skuteczna niż sama terapia psychologiczna.

Doradztwo

Podejścia z najsilniejszymi dowodami obejmują terapie behawioralne i poznawczo-behawioralne, takie jak terapia przedłużonej ekspozycji , terapia przetwarzania poznawczego oraz odczulanie i ponowne przetwarzanie ruchów gałek ocznych (EMDR). Istnieją pewne dowody na krótką psychoterapię eklektyczną (BEP), narracyjną terapię ekspozycji (NET) i pisemną narracyjną terapię ekspozycji.

Przegląd Cochrane z 2019 r. oceniał terapie dla par i rodzin w porównaniu z brakiem opieki oraz terapiami indywidualnymi i grupowymi w leczeniu PTSD. Było zbyt mało badań dotyczących terapii dla par, aby określić, czy uzyskano znaczące korzyści, ale wstępne RCT sugerowały, że terapie dla par mogą być korzystne w zmniejszaniu objawów PTSD.

Meta-analityczne porównanie EMDR i terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) stwierdzono oba protokoły nierozróżnialne pod względem skuteczności w leczeniu PTSD; jednak „wkład komponentu ruchu gałek ocznych w EMDR w wyniku leczenia” jest niejasny. Metaanaliza dzieci i młodzieży wykazała również, że EMDR jest równie skuteczny jak CBT.

Dzieci z zespołem stresu pourazowego znacznie częściej poddają się leczeniu w szkole (ze względu na jej bliskość i łatwość) niż w bezpłatnej klinice.

Terapia poznawczo-behawioralna

Diagram przedstawia, w jaki sposób emocje, myśli i zachowania wpływają na siebie nawzajem. Trójkąt pośrodku reprezentuje zasadę CBT, że podstawowe przekonania wszystkich ludzi można podsumować w trzech kategoriach: ja, inni, przyszłość.

CBT ma na celu zmianę sposobu, w jaki osoba czuje się i działa poprzez zmianę wzorców myślenia lub zachowania, lub obu, odpowiedzialnych za negatywne emocje. Wyniki przeglądu systematycznego z 2018 r. wykazały dużą siłę dowodów, które wspierają terapię ekspozycji na CBT, która jest skuteczna w zmniejszaniu objawów PTSD i depresji, a także utraty diagnozy PTSD. Udowodniono, że CBT jest skuteczną metodą leczenia PTSD i jest obecnie uważana przez Departament Obrony Stanów Zjednoczonych za standard leczenia PTSD . W CBT osoby uczą się rozpoznawać myśli, które sprawiają, że czują się przestraszone lub zdenerwowane i zastępują je mniej niepokojącymi myślami. Celem jest zrozumienie, w jaki sposób pewne myśli o wydarzeniach powodują stres związany z PTSD. W przeglądzie Cochrane z 2018 r. zbadano również świadczenie CBT w formacie internetowym. W tym przeglądzie stwierdzono podobne korzystne efekty dla ustawień internetowych, jak w przypadku spotkań twarzą w twarz, ale jakość danych naukowych była niska ze względu na niewielką liczbę analizowanych badań.

Terapia ekspozycji jest rodzajem terapii poznawczo-behawioralnej, która obejmuje pomoc osobom, które przeżyły traumę, w ponownym doświadczaniu niepokojących wspomnień i przypomnień związanych z traumą w celu ułatwienia przyzwyczajenia i skutecznego emocjonalnego przetwarzania pamięci traumy. Większość programów terapii ekspozycji obejmuje zarówno wyimaginowaną konfrontację z traumatycznymi wspomnieniami, jak i prawdziwą ekspozycję na przypomnienia traumy; ta metoda terapii jest dobrze poparta dowodami klinicznymi. Sukces terapii opartych na ekspozycji wywołał pytanie, czy ekspozycja jest niezbędnym składnikiem leczenia PTSD. Niektóre organizacje poparły potrzebę narażenia. Amerykański Departament ds. Weteranów aktywnie szkoli personel zajmujący się leczeniem zdrowia psychicznego w zakresie terapii długotrwałej ekspozycji i terapii poznawczej w celu lepszego leczenia amerykańskich weteranów z PTSD.

Ostatnie badania nad kontekstowymi terapiami behawioralnymi trzeciej generacji sugerują, że mogą one dawać wyniki porównywalne z niektórymi lepiej zweryfikowanymi terapiami. Wiele z tych metod terapeutycznych ma istotny element ekspozycji i odniosło sukces w leczeniu podstawowych problemów PTSD i współwystępujących objawów depresyjnych.

Odczulanie i ponowne przetwarzanie ruchu gałek ocznych

Odczulanie i ponowne przetwarzanie ruchu gałek ocznych (EMDR) to forma psychoterapii opracowana i zbadana przez Francine Shapiro . Zauważyła, że ​​kiedy sama myślała o niepokojących wspomnieniach, jej oczy poruszały się szybko. Kiedy opanowała ruchy oczu podczas myślenia, myśli były mniej niepokojące.

W 2002 roku Shapiro i Maxfield opublikowali teorię, dlaczego to może działać, zwaną adaptacyjnym przetwarzaniem informacji. Ta teoria sugeruje, że ruch gałek ocznych może być wykorzystany do ułatwienia emocjonalnego przetwarzania wspomnień, zmieniając pamięć osoby, aby zwracać uwagę na bardziej adaptacyjne informacje. Terapeuta inicjuje dobrowolne szybkie ruchy gałek ocznych, podczas gdy osoba skupia się na wspomnieniach, uczuciach lub myślach o konkretnej traumie. Terapeuci używają ruchów rąk, aby skłonić osobę do poruszania oczami do tyłu i do przodu, ale można również użyć stukania ręką lub tonów. EMDR bardzo przypomina terapię poznawczo-behawioralną, ponieważ łączy ekspozycję (ponowne odwiedzenie traumatycznego wydarzenia), pracę nad procesami poznawczymi oraz relaksację/samomonitorowanie. Jednak ujawnienie poprzez proszenie o zastanowienie się nad doznaniem, a nie mówienie o nim, zostało podkreślone jako jeden z ważniejszych wyróżniających elementów EMDR.

Przeprowadzono kilka małych kontrolowanych badań EMDR trwających od czterech do ośmiu tygodni u dorosłych, a także dzieci i młodzieży. Zgodnie z aktualizacją przeglądu systematycznego z 2018 r. istnieje umiarkowana siła dowodów na poparcie skuteczności EMDR w „zmniejszaniu objawów PTSD, utracie diagnozy i zmniejszeniu objawów depresji”. EMDR zmniejszył objawy zespołu stresu pourazowego na tyle krótkoterminowo, że co drugi dorosły nie spełniał już kryteriów zespołu stresu pourazowego, ale liczba osób biorących udział w tych badaniach była niewielka, a zatem wyniki należy interpretować z ostrożnością w oczekiwaniu na dalsze badania. Nie było wystarczających dowodów, aby wiedzieć, czy EMDR może wyeliminować PTSD u dorosłych. U dzieci i młodzieży niedawna metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych z wykorzystaniem MetaNSUE w celu uniknięcia błędów systematycznych związanych z brakiem informacji wykazała, że ​​EMDR był co najmniej tak samo skuteczny jak CBT i przewyższał listę oczekujących lub placebo. Istniały dowody na to, że EMDR może zapobiegać depresji. Nie było badań porównujących EMDR z innymi terapiami psychologicznymi lub lekami. Działania niepożądane były w dużej mierze niezbadane. Korzyści były większe w przypadku kobiet z historią napaści na tle seksualnym w porównaniu z osobami, które doświadczyły innych traumatycznych wydarzeń (takich jak wypadki, napaści fizyczne i wojna). Istnieje niewielka ilość dowodów na to, że EMDR może złagodzić objawy ponownego doświadczania u dzieci i młodzieży, ale nie wykazano, aby EMDR złagodził inne objawy PTSD, lęku lub depresji.

Element terapii związany z ruchem gałek ocznych może nie mieć decydującego znaczenia dla korzyści. Ponieważ nie przeprowadzono żadnego dużego, randomizowanego badania wysokiej jakości EMDR z ruchami gałek ocznych w porównaniu z EMDR bez ruchów gałek ocznych, kontrowersje dotyczące skuteczności prawdopodobnie będą się utrzymywać. Autorzy metaanalizy opublikowanej w 2013 roku stwierdzili: „Odkryliśmy, że osoby leczone terapią ruchami gałek ocznych miały większą poprawę objawów zespołu stresu pourazowego niż osoby poddane terapii bez ruchów gałek ocznych. Z badań laboratoryjnych wynika, że ​​myślenie o przykrych wspomnieniach i jednoczesne wykonywanie zadania, które ułatwia ruchy gałek ocznych, zmniejsza wyrazistość i stres związany z przykrymi wspomnieniami”.

Psychoterapia interpersonalna

Inne podejścia, w szczególności obejmujące wsparcie społeczne, mogą być również ważne. Otwarta próba psychoterapii interpersonalnej wykazała wysokie wskaźniki remisji objawów PTSD bez stosowania ekspozycji. Obecne, finansowane przez NIMH badanie w Nowym Jorku jest obecnie (i do 2013 r.) porównujące psychoterapię interpersonalną, terapię przedłużoną ekspozycją i terapię relaksacyjną.

Lek

Chociaż wiele leków nie ma wystarczających dowodów na poparcie ich stosowania, wykazano, że cztery (sertralina, fluoksetyna, paroksetyna i wenlafaksyna) mają niewielką lub skromną korzyść w porównaniu z placebo. W przypadku wielu leków resztkowe objawy PTSD po leczeniu są raczej regułą niż wyjątkiem.

Antydepresanty

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą przynieść pewne korzyści w przypadku objawów PTSD. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są równie skuteczne, ale gorzej tolerowane. Dowody potwierdzają niewielką lub niewielką poprawę po zastosowaniu sertraliny , fluoksetyny , paroksetyny i wenlafaksyny . Dlatego te cztery leki są uważane za leki pierwszego rzutu na PTSD.

Benzodiazepiny

Benzodiazepiny nie są zalecane w leczeniu zespołu stresu pourazowego ze względu na brak dowodów na korzyści i ryzyko pogorszenia objawów zespołu stresu pourazowego. Niektórzy autorzy uważają, że stosowanie benzodiazepin jest przeciwwskazane w przypadku ostrego stresu, ponieważ ta grupa leków może powodować dysocjację . Niemniej jednak niektórzy stosują benzodiazepiny ostrożnie w przypadku krótkotrwałego niepokoju i bezsenności. Chociaż benzodiazepiny mogą łagodzić ostry lęk, nie ma spójnych dowodów na to, że mogą powstrzymać rozwój PTSD i faktycznie mogą zwiększać ryzyko wystąpienia PTSD 2–5 razy. Dodatkowo benzodiazepiny mogą zmniejszać skuteczność interwencji psychoterapeutycznych i istnieją pewne dowody na to, że benzodiazepiny mogą faktycznie przyczyniać się do rozwoju i chronienia PTSD. Dla tych, którzy już cierpią na PTSD, benzodiazepiny mogą pogorszyć i przedłużyć przebieg choroby, pogarszając wyniki psychoterapii i powodując lub zaostrzając agresję, depresję (w tym skłonności samobójcze) i używanie substancji. Wady obejmują ryzyko rozwoju uzależnienia od benzodiazepiny , tolerancję (tj. krótkotrwałe korzyści zanikają z czasem) i zespół abstynencyjny ; dodatkowo, osoby z PTSD (nawet te bez historii nadużywania alkoholu lub narkotyków) są bardziej narażone na nadużywanie benzodiazepin . Ze względu na szereg innych metod leczenia o większej skuteczności w przypadku PTSD i mniejszym ryzyku (np. przedłużona ekspozycja , terapia przetwarzania poznawczego , odczulanie i ponowne przetwarzanie ruchów gałek ocznych , terapia restrukturyzacyjna poznawcza, terapia poznawczo-behawioralna skoncentrowana na traumie , krótka psychoterapia eklektyczna, terapia narracyjna , stres trening inokulacji, antydepresanty serotoninergiczne , inhibitory adrenergiczne , leki przeciwpsychotyczne , a nawet leki przeciwdrgawkowe ), benzodiazepiny należy uznać za względnie przeciwwskazane do czasu wyczerpania wszystkich innych możliwości leczenia. Dla tych, którzy twierdzą, że benzodiazepiny powinny być stosowane wcześniej w najcięższych przypadkach, niekorzystne ryzyko odhamowania (związane z samobójstwami, agresją i przestępstwami) oraz kliniczne ryzyko opóźnienia lub zahamowania ostatecznego skutecznego leczenia sprawiają, że preferowane są inne alternatywne metody leczenia (np. leczenie szpitalne). , hospitalizacja stacjonarna, częściowa hospitalizacja, intensywna ambulatoryjna terapia dialektyczno-behawioralna oraz inne szybko działające leki uspokajające, takie jak trazodon, mirtazapina, amitrypytlina, doksepina, prazosin, propranolol, guanfacyna, klonidyna, kwetiapina, olanzapina, walproinian, gabapentyna).

Prazosin

Prazosin , antagonista alfa-1 adrenergiczny, był stosowany u weteranów z PTSD w celu zmniejszenia koszmarów. Badania wykazują zmienność w łagodzeniu objawów, odpowiednim dawkowaniu i skuteczności w tej populacji.

Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy mogą być przydatne w krótkotrwałej terapii w celu ochrony przed neurodegeneracją spowodowaną przedłużoną reakcją na stres, która charakteryzuje PTSD, ale długotrwałe stosowanie może w rzeczywistości promować neurodegenerację.

Kannabinoidy

Od 2019 roku konopie indyjskie nie są szczególnie zalecane jako leczenie. Jednak używanie konopi indyjskich lub produktów pochodnych jest szeroko rozpowszechnione wśród amerykańskich weteranów z zespołem stresu pourazowego.

Kannabinoidowy nabilonu jest czasem wykorzystywane do koszmarów w PTSD. Chociaż wykazano pewne krótkoterminowe korzyści, działania niepożądane są częste i nie zostały odpowiednio zbadane w celu określenia skuteczności. Obecnie kilka stanów zezwala na używanie medycznej marihuany w leczeniu PTSD.

Inne

Ćwiczenia, sport i aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna może wpływać na zdrowie psychiczne i fizyczne ludzi. Amerykańskie Narodowe Centrum ds. PTSD zaleca umiarkowane ćwiczenia jako sposób na odwrócenie uwagi od przeszkadzających emocji, budowanie poczucia własnej wartości i ponowne zwiększenie poczucia kontroli. Zalecają rozmowę z lekarzem przed rozpoczęciem programu ćwiczeń.

Terapia zabawą dla dzieci

Uważa się, że zabawa pomaga dzieciom łączyć wewnętrzne myśli ze światem zewnętrznym, łącząc prawdziwe doświadczenia z abstrakcyjnymi myślami. Powtarzające się zabawy mogą być również jednym ze sposobów, w jaki dziecko przeżywa traumatyczne wydarzenia, a to może być objawem traumy u dziecka lub młodej osoby. Chociaż jest powszechnie stosowany, nie przeprowadzono wystarczającej liczby badań porównujących wyniki w grupach dzieci otrzymujących i nie otrzymujących terapii zabawą , więc efekty terapii zabawą nie są jeszcze poznane.

Programy wojskowe

Wielu weteranów wojen w Iraku i Afganistanie doświadczyło znacznych zakłóceń fizycznych, emocjonalnych i relacyjnych. W odpowiedzi Korpus Piechoty Morskiej Stanów Zjednoczonych ustanowił programy mające pomóc im w ponownym przystosowaniu się do życia cywilnego, zwłaszcza w ich relacjach z małżonkami i bliskimi, aby pomóc im lepiej komunikować się i zrozumieć, przez co przeszedł drugi. Walter Reed Army Institute of Research (WRAIR) opracował program Battlemind , aby pomóc członkom służby uniknąć lub złagodzić PTSD i powiązane problemy. Wounded Warrior Project nawiązał współpracę z Departamentem Spraw Weteranów USA w celu stworzenia Warrior Care Network , krajowego systemu opieki zdrowotnej ośrodków leczenia PTSD.

Koszmary

W 2020 r. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków wydała zgodę na wprowadzenie do obrotu aplikacji do zegarka Apple Watch o nazwie NightWare. Aplikacja ma na celu poprawę snu osób cierpiących na koszmary związane z zespołem stresu pourazowego poprzez wibracje, gdy wykryje koszmar w toku na podstawie monitorowania tętna i ruchu ciała.

Epidemiologia

Wskaźniki lat życia skorygowane niepełnosprawnością dla zespołu stresu pourazowego na 100 000 mieszkańców w 2004 r.
  brak danych
  < 43,5
  43,5–45
  45–46,5
  46,5–48
  48–49,5
  49,5–51
  51–52,5
  52,5–54
  54–55,5
  55,5–57
  57-58,5
  > 58,5

Toczy się debata na temat częstości występowania PTSD w populacjach, ale pomimo zmian w diagnozie i kryteriach stosowanych do definiowania PTSD w latach 1997–2013, wskaźniki epidemiologiczne nie zmieniły się znacząco. Większość aktualnych wiarygodnych danych dotyczących epidemiologii PTSD opiera się na kryteriach DSM-IV, ponieważ DSM-5 został wprowadzony dopiero w 2013 roku.

Światowa Organizacja Zdrowia Organizacji Narodów Zjednoczonych publikuje szacunki wpływu PTSD dla każdego ze swoich państw członkowskich; najnowsze dostępne dane dotyczą roku 2004. Biorąc pod uwagę jedynie 25 najbardziej zaludnionych krajów uszeregowanych według ogólnego standaryzowanego wieku życia skorygowanego o niepełnosprawność (DALY), górna połowa rankingu jest zdominowana przez kraje Azji/Pacyfiku, USA i Egipt. Ranking krajów według wskaźników tylko dla mężczyzn lub tylko dla kobiet daje taki sam wynik, ale z mniejszą wartością, ponieważ zakres wyników w rankingach dla osób tej samej płci jest znacznie zmniejszony (4 dla kobiet, 3 dla mężczyzn, w porównaniu z 14 dla ogólnego zakresu punktacji), co sugeruje, że różnice między wskaźnikami kobiet i mężczyzn w każdym kraju są tym, co napędza różnice między krajami.

Od 2017 r. rozpowszechnienie PTSD w całym kraju w ciągu całego życia wynosiło 3,9%, na podstawie ankiety, w której 5,6% było narażonych na traumę. Głównym czynnikiem wpływającym na zachowania związane z poszukiwaniem leczenia, który może pomóc złagodzić rozwój PTSD po traumie, był dochód, będąc młodszą kobietą i niższym statusem społecznym (mniejsze wykształcenie, niższy dochód indywidualny i bycie bezrobotnym) były czynnikami związanymi z mniejszym zachowania związane z poszukiwaniem leczenia.

Standaryzowane względem wieku wskaźniki DALY ( lata życia skorygowane niepełnosprawnością ) dla PTSD, na 100 000 mieszkańców, w 25 najludniejszych krajach, uszeregowane według ogólnego wskaźnika (2004)
Region Kraj PTSD DALY stawka
ogółem
Wskaźnik PTSD DALY,
kobiety
Wskaźnik PTSD DALY,
mężczyźni
Azja/Pacyfik Tajlandia 59 86 30
Azja/Pacyfik Indonezja 58 86 30
Azja/Pacyfik Filipiny 58 86 30
Ameryki USA 58 86 30
Azja/Pacyfik Bangladesz 57 85 29
Afryka Egipt 56 83 30
Azja/Pacyfik Indie 56 85 29
Azja/Pacyfik Iran 56 83 30
Azja/Pacyfik Pakistan 56 85 29
Azja/Pacyfik Japonia 55 80 31
Azja/Pacyfik Myanmar 55 81 30
Europa indyk 55 81 30
Azja/Pacyfik Wietnam 55 80 30
Europa Francja 54 80 28
Europa Niemcy 54 80 28
Europa Włochy 54 80 28
Azja/Pacyfik Federacja Rosyjska 54 78 30
Europa Zjednoczone Królestwo 54 80 28
Afryka Nigeria 53 76 29
Afryka Dem. Wyd. Konga 52 76 28
Afryka Etiopia 52 76 28
Afryka Afryka Południowa 52 76 28
Azja/Pacyfik Chiny 51 76 28
Ameryki Meksyk 46 60 30
Ameryki Brazylia 45 60 30

Stany Zjednoczone

The National Comorbidity Survey Replication oszacowało, że częstość występowania PTSD wśród dorosłych Amerykanów w ciągu życia wynosi 6,8%, przy czym kobiety (9,7%) ponad dwukrotnie częściej niż mężczyźni (3,6%) mają PTSD w pewnym momencie ich życia. Ponad 60% mężczyzn i ponad 60% kobiet doświadcza przynajmniej jednego traumatycznego wydarzenia w swoim życiu. Najczęściej zgłaszanymi traumatycznymi zdarzeniami przez mężczyzn są gwałty, walka, zaniedbanie w dzieciństwie lub przemoc fizyczna. Kobiety najczęściej zgłaszają przypadki gwałtu, molestowania seksualnego, ataków fizycznych, grożenia bronią i przemocy fizycznej w dzieciństwie. 88% mężczyzn i 79% kobiet z zespołem stresu pourazowego w ciągu życia ma co najmniej jedno współistniejące zaburzenie psychiczne. Najczęstszymi chorobami współwystępującymi są duże zaburzenia depresyjne (48 proc. mężczyzn i 49 proc. kobiet) oraz zaburzenie lub uzależnienie od alkoholu w ciągu życia (51,9 proc. mężczyzn i 27,9 proc. kobiet).

Walka wojskowa

United States Department of Veterans Affairs szacuje, że 830.000 weteranów wojny wietnamskiej cierpiał objawów PTSD. Przez Narodowy Vietnam Veterans' Korekcja Study (NVVRS) stwierdzono 15% mężczyzn i 9% kobiet weteranów Wietnamu miał PTSD w momencie badania. Częstość występowania PTSD w ciągu życia wyniosła 31% dla mężczyzn i 27% dla kobiet. W ponownej analizie danych NVVRS, wraz z analizą danych z Matsunaga Vietnam Veterans Project, Schnurr, Lunney, Sengupta i Waelde stwierdzili, że w przeciwieństwie do wstępnej analizy danych NVVRS, znaczna większość weteranów w Wietnamie cierpiała na Objawy PTSD (ale nie samo zaburzenie). Czterech na pięciu zgłosiło ostatnie objawy podczas wywiadów 20-25 lat po Wietnamie.

Badanie z 2011 roku przeprowadzone przez Georgia State University i San Diego State University wykazało, że wskaźniki diagnozowania PTSD znacznie wzrosły, gdy żołnierze stacjonowali w strefach walk, odbywali wycieczki dłuższe niż rok, brali udział w walce lub byli ranni. Personel wojskowy służący w strefach walki miał o 12,1 punktu procentowego większe prawdopodobieństwo otrzymania diagnozy PTSD niż jego odpowiednicy w służbie czynnej w strefach niezwiązanych z walką. Osoby, które spędziły w strefie walki dłużej niż 12 miesięcy, miały o 14,3 punktu procentowego większe prawdopodobieństwo zdiagnozowania PTSD niż osoby, które służyły krócej niż rok. Doświadczenie wrogiej wymiany ognia wiązało się ze wzrostem o 18,3 punktu procentowego prawdopodobieństwa wystąpienia PTSD, podczas gdy zranienie lub zranienie w walce wiązało się ze wzrostem o 23,9 punktu procentowego prawdopodobieństwa diagnozy PTSD. W przypadku 2,16 mln żołnierzy amerykańskich rozmieszczonych w strefach walk w latach 2001-2010 łączne szacunkowe dwuletnie koszty leczenia PTSD związanego z walką wynoszą od 1,54 do 2,69 mld USD.

Od 2013 r. wskaźniki PTSD szacuje się na nawet 20% dla weteranów powracających z Iraku i Afganistanu. Według stanu na 2013 r. 13% weteranów powracających z Iraku było bezrobotnych .

Katastrofy spowodowane przez człowieka

Do 11 września ataków pochłonął prawie 3000 ludzi, pozostawiając 6.000 rannych. Pierwsza pomoc ( policja , strażacy i ratownicy medyczni ), pracownicy sanitarni i wolontariusze byli zaangażowani w działania naprawcze. Występowanie prawdopodobnego PTSD w tych bardzo narażonych populacji oszacowano w kilku badaniach z zastosowaniem w osoby, telefonicznych i internetowych wywiadów i kwestionariuszy . Ogólna częstość występowania PTSD była najwyższa bezpośrednio po atakach i zmniejszała się z czasem. Stwierdzono jednak rozbieżności między różnymi typami pracowników zajmujących się odzyskiem. Odsetek prawdopodobnego PTSD u osób z pierwszą odpowiedzią był najniższy bezpośrednio po atakach i wzrósł z zakresu 4,8-7,8% do 7,4-16,5% między 5-6 letnim okresem obserwacji a późniejszą oceną. Porównując osoby z odpowiedzią tradycyjną z osobami z odpowiedziami nietradycyjnymi (ochotnikami), prawdopodobna częstość występowania PTSD po 2,5 roku po pierwszej wizycie była większa u ochotników z szacunkami odpowiednio 11,7% i 17,2%. Udział wolontariatu w zadaniach nietypowych dla określonej roli zawodowej był istotnym czynnikiem ryzyka PTSD. Inne czynniki ryzyka obejmowały intensywność ekspozycji, wcześniejszą datę rozpoczęcia, czas spędzony na miejscu oraz stałe, negatywne wspomnienia o traumie. Przeprowadzono dodatkowe badania, aby zrozumieć społeczne konsekwencje ataków z 11 września. Spożycie alkoholu zostało ocenione w kohorcie pracowników World Trade Center za pomocą kwestionariusza CAGE (ang. cut annoyed-winilty-eye) dla zaburzeń związanych z używaniem alkoholu . Prawie 50% pracowników World Trade Center, którzy zidentyfikowali się jako użytkownicy alkoholu, przyznało, że pili więcej podczas akcji ratunkowej. Prawie jedna czwarta tych osób stwierdziła, że ​​po wyzdrowieniu pije więcej. Jeśli ustalono, że masz prawdopodobny status PTSD, ryzyko wystąpienia problemu alkoholowego było podwójne w porównaniu z osobami bez zaburzeń psychicznych . Niepełnosprawność społeczna była również badana w tej grupie jako społeczna konsekwencja ataków z 11 września. Zdefiniowane przez zakłócenie życia rodzinnego, zawodowego i społecznego, ryzyko rozwoju niepełnosprawności społecznej wzrosło 17-krotnie, gdy sklasyfikowano je jako prawdopodobne PTSD.

Weterani

Stany Zjednoczone

Stany Zjednoczone zapewniają szereg korzyści dla weteranów, które według VA mają zespół stresu pourazowego, który rozwinął się podczas lub w wyniku ich służby wojskowej. Świadczenia te mogą obejmować nieopodatkowane płatności gotówkowe, bezpłatne lub tanie leczenie w zakresie zdrowia psychicznego i inną opiekę zdrowotną, usługi rehabilitacji zawodowej, pomoc w zatrudnieniu i wsparcie samodzielnego życia.

Irak

Młodzi Irakijczycy mają wysoki wskaźnik zespołu stresu pourazowego z powodu inwazji na Irak w 2003 roku .

Zjednoczone Królestwo

W Wielkiej Brytanii istnieją różne organizacje charytatywne i służebne, których celem jest pomoc weteranom w przystosowaniu się do życia cywilnego. Royal British Legion i niedawno założona Help for Heroes to dwie bardziej znane brytyjskie organizacje weteranów, które od lat aktywnie działają na rzecz weteranów. Pojawiły się pewne kontrowersje, że NHS nie zrobił wystarczająco dużo w rozwiązywaniu problemów ze zdrowiem psychicznym, a zamiast tego „zrzuca” weteranów na organizacje charytatywne, takie jak Combat Stress .

Kanada

Veterans Affairs Canada oferuje nowy program, który obejmuje rehabilitację, świadczenia finansowe, pośrednictwo pracy, program świadczeń zdrowotnych, nagrody dla osób niepełnosprawnych, wsparcie rówieśników i wsparcie rodziny.

Historia

Wydanie DSM-I z 1952 r. zawiera diagnozę „reakcji na stres brutto”, która jest podobna do współczesnej definicji i rozumienia PTSD. Poważna reakcja na stres jest definiowana jako normalna osobowość przy użyciu ustalonych wzorców reakcji, aby poradzić sobie z przytłaczającym strachem jako odpowiedzią na warunki dużego stresu. Diagnoza obejmuje język, który odnosi stan do walki, a także „katastrofy cywilnej”.

Badania USAF przeprowadzone w 1979 roku skupiły się na osobach (cywilnych i wojskowych), które pracowały nad odzyskaniem lub zidentyfikowaniem szczątków tych, którzy zginęli w Jonestown . Ciała były martwe od kilku dni, a jedna trzecia z nich to dzieci. W badaniu użyto terminu „dysforia”, aby opisać objawy podobne do PTSD.

Na początku 1978 roku w grupie roboczej przedstawionej Komitetowi ds. Zaburzeń Reaktywnych po raz pierwszy zalecono określenie diagnozy „zespół stresu pourazowego”. Stan ten został opisany w DSM-III (1980) jako zespół stresu pourazowego. W DSM-IV stosuje się pisownię „zespół stresu pourazowego”, podczas gdy w ICD-10 pisownia to „zespół stresu pourazowego”.

Dodanie tego terminu do DSM-III było pod dużym wpływem doświadczeń i warunków weteranów wojny w Wietnamie . Ze względu na jej związek z wojną w Wietnamie, PTSD stała się synonimem wielu historycznych rozpoznań w czasie wojny, takich jak kręgosłupa kolejowej , zespół stresu, nostalgia , serce żołnierza, shell szoku , bojowym zmęczenia , reakcji stresu bojowego , lub traumatycznych wojennych nerwicy. Niektóre z tych terminów pochodzą z XIX wieku, co wskazuje na uniwersalny charakter schorzenia. W podobnym duchu, psychiatra Jonathan Shay zaproponowała, że Lady Percy „s monolog w William Shakespeare sztuce Henryk IV, część 1 (ACT 2, scena 3, wiersze 40-62), napisany około 1597, stanowi niezwykle dokładny opis konstelacja objawów PTSD.

Statua, Trzech Żołnierzy , Pomnik Weteranów Wietnamu

Korelacje między walką a PTSD są niezaprzeczalne; według Stéphane Audoin-Rouzeau i Annette Becker: „Jedna dziesiąta zmobilizowanych Amerykanów była hospitalizowana z powodu zaburzeń psychicznych w latach 1942-1945, a po trzydziestu pięciu dniach nieprzerwanej walki 98% z nich wykazywało zaburzenia psychiczne w różnym stopniu. " W rzeczywistości wiele dostępnych opublikowanych badań dotyczących PTSD opiera się na badaniach przeprowadzonych na weteranów wojny w Wietnamie. Badanie oparte na osobistych listach od żołnierzy XVIII-wiecznej armii pruskiej wskazuje, że kombatanci mogli cierpieć na zespół stresu pourazowego. Aspekty PTSD u żołnierzy starożytnej Asyrii zostały zidentyfikowane na podstawie źródeł pisanych z lat 1300–600 p.n.e. Ci asyryjscy żołnierze przechodzili trzyletnią rotację bojową, zanim pozwolono im wrócić do domu, i podobno stanęli przed ogromnymi wyzwaniami w pogodzeniu swoich przeszłych działań wojennych z życiem cywilnym. Nakreślono również powiązania między działaniami berserków Wikingów a nadpobudliwością zespołu stresu pourazowego.

Badacze z Grady Trauma Project podkreślają tendencję, jaką ludzie muszą skupiać się na bojowej stronie PTSD: „mniejsza świadomość społeczna skupia się na cywilnym PTSD, który wynika z ekspozycji na traumę, która nie jest związana z walką…” i „w dużej mierze badania nad cywilnym zespołem stresu pourazowego koncentrowały się na następstwach jednego katastrofalnego wydarzenia, takiego jak zamach bombowy w Oklahoma City , ataki z 11 września i huragan Katrina ”. Rozbieżność w centrum zainteresowania badań PTSD wpływa na już popularne postrzeganie wyłącznych wzajemnych powiązań między walką a PTSD. Jest to mylące, jeśli chodzi o zrozumienie implikacji i zakresu PTSD jako zaburzenia neurologicznego. Wracając do definicji reakcji na stres w DSM-I, cywilne doświadczenie katastrofalnych lub silnych zdarzeń stresowych jest wymieniane w literaturze medycznej jako przyczyna PTSD. National Comorbidity Survey z 2014 r. informuje, że „traumy najczęściej kojarzone z zespołem stresu pourazowego to narażenie na walkę i bycie świadkiem wśród mężczyzn oraz gwałt i molestowanie seksualne wśród kobiet”. Ze względu na początkowe, jawne skupienie się na PTSD jako zaburzeniu związanym z walką, kiedy po raz pierwszy ujawniło się w latach po wojnie w Wietnamie, w 1975 roku Ann Wolbert Burgess i Lynda Lytle Holmstrom zdefiniowały syndrom urazu gwałtu (RTS) w celu zwrócenia uwagi na uderzające podobieństwa między przeżyciami żołnierzy powracających z wojny i ofiar gwałtów. Utorowało to drogę do pełniejszego zrozumienia przyczyn PTSD.

Po tym, jak PTSD stało się oficjalną diagnozą psychiatryczną wraz z publikacją DSM-III (1980), liczba pozwów o odszkodowanie za szkody na osobie ( oskarżeń o czyny niedozwolone ), w których powód cierpiał z powodu PTSD, gwałtownie wzrosła. Jednak Tryjery faktycznych (sędziów i przysięgłych) często uznawane kryteria diagnostyczne PTSD jak nieprecyzyjne widoku udostępnionym przez prawników, specjalistów uraz, psychologów sądowych i psychiatrów sądowych . Profesjonalne dyskusje i debaty w czasopismach akademickich, na konferencjach i między liderami myśli doprowadziły do ​​wyraźniejszego zestawu kryteriów diagnostycznych w DSM-IV, w szczególności definicji „traumatycznego wydarzenia”.

DSM-IV sklasyfikował PTSD jako zaburzenia lękowe, ale DSM-5 stworzył nową kategorię zwaną „zaburzeniami związanymi z urazami i stresorami”, w której PTSD jest teraz klasyfikowane.

Terminologia

Podręcznik diagnostyczno-statystyczny zaburzeń psychicznych nie dzieli wyrazów „po” i „traumatyczny”, dlatego DSM-5 wymienia to zaburzenie jako zespół stresu pourazowego . Jednak w wielu artykułach w czasopismach naukowych i innych publikacjach naukowych nazwa zaburzenia jest dzielona łącznikami, a mianowicie. , "zespołu stresu pourazowego". Słowniki różnią się również pod względem preferowanej pisowni zaburzenia z Collins English Dictionary – Complete and Unabridged przy użyciu dzielonej pisowni oraz American Heritage Dictionary of the English Language, Fifth Edition i Random House Kernerman Webster's College Dictionary, podając nie- pisownia z łącznikami.

Niektórzy autorzy używali terminów „ zespół stresu pourazowego ” lub „ objawy stresu pourazowego ” („ PTSS ”) lub po prostu „stres pourazowy” („PTS”) w przypadku Departamentu Obrony USA , aby uniknąć piętna związanego ze słowem „zaburzenie”.

Komik George Carlin skrytykował bieżni eufemizm co doprowadziło do postępującej zmiany sposobu PTSD, o którym mowa w ciągu 20 wieku, od „shell prądem” w pierwszej wojnie światowej do „zmęczenia bitwy” w II wojnie światowej , do „wyczerpania operacyjnego” w wojnie koreańskiej , do obecnego „zespołu stresu pourazowego”, ukutego podczas wojny w Wietnamie , który „dodał myślnik” i który, jak skomentował, „całkowicie zakopuje [ból] pod żargon ”. Stwierdził również, że nazwa nadana schorzeniu miała bezpośredni wpływ na sposób traktowania i postrzegania żołnierzy-weteranów z zespołem stresu pourazowego przez ludność cywilną.

Badania

Większość wiedzy na temat PTSD pochodzi z badań w krajach o wysokim dochodzie.

Aby zreasumować niektóre neurologiczne i neurobehawioralne objawy doświadczane przez populację weteranów ostatnich konfliktów w Iraku i Afganistanie, naukowcy z Instytutu Roskamp i James A Haley Veteran's Hospital (Tampa) opracowali model zwierzęcy do badania konsekwencji łagodnego urazu mózgu uraz (mTBI) i PTSD. W laboratorium badacze wystawili myszy na powtarzające się sesje nieprzewidywalnych stresorów (tj. zapach drapieżnika podczas krępowania) i uraz fizyczny w postaci nieuniknionego wstrząsu stopy, co zostało również połączone z mTBI. W tym badaniu zwierzęta z PTSD wykazywały przywoływanie traumatycznych wspomnień, niepokoju i zaburzonego zachowania społecznego, podczas gdy zwierzęta poddane zarówno mTBI, jak i PTSD miały wzorzec zachowania podobnego do odhamowania. mTBI zniosło zarówno strach kontekstowy, jak i upośledzenie zachowań społecznych obserwowane u zwierząt z zespołem stresu pourazowego. W porównaniu z innymi badaniami na zwierzętach, badanie odpowiedzi neuroendokrynnych i neuroimmunologicznych w osoczu wykazało tendencję do wzrostu kortykosteronu w grupach PTSD i kombinacji.

Blok zwoju gwiaździstego to eksperymentalna procedura leczenia PTSD.

Naukowcy badają szereg eksperymentalnych leków hamujących FAAH i MAGL w nadziei na znalezienie lepszego leczenia stanów lękowych i chorób związanych ze stresem. W 2016 roku inhibitor FAAH, lek BIA 10-2474, został wycofany z badań na ludziach we Francji z powodu działań niepożądanych.

Wykazano, że psychoterapia wspomagana MDMA znacznie zmniejsza objawy PTSD w porównaniu z samą psychoterapią.

Psychoterapia

Psychoterapie skoncentrowane na traumie dla PTSD (znane również jako psychoterapie „oparte na ekspozycji” lub „psychoterapie „ekspozycyjne”), takie jak terapia przedłużonej ekspozycji (PE), odczulanie i ponowne przetwarzanie ruchów gałek ocznych (EMDR) oraz terapia poznawczo-przetwarzająca (CPT) mają większość dowodów na skuteczność i są zalecane jako leczenie pierwszego rzutu PTSD przez prawie wszystkie wytyczne praktyki klinicznej. Psychoterapie oparte na ekspozycji wykazują skuteczność w przypadku PTSD spowodowanego różnymi „rodzajami traumy”, takimi jak walka, napaść seksualna lub klęski żywiołowe. Jednocześnie wiele psychoterapii skoncentrowanych na traumie charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem rezygnacji.

Większość przeglądów systematycznych i wytycznych klinicznych wskazuje, że psychoterapie PTSD, z których większość to terapie skoncentrowane na traumie, są bardziej skuteczne niż farmakoterapia (leki), chociaż istnieją przeglądy sugerujące, że psychoterapie oparte na ekspozycji na PTSD i farmakoterapia są równie skuteczne. Psychoterapia interpersonalna wykazuje wstępne dowody prawdopodobnej skuteczności, ale potrzeba więcej badań, aby dojść do ostatecznych wniosków.

Uwagi

Bibliografia

Definicja Wolnych Dóbr Kultury logo notext.svg Ten artykuł zawiera tekst z darmowej pracy z treścią . Na licencji CC BY-SA 3.0 IGO Tekst zaczerpnięty z A Lifeline to learning: wykorzystanie technologii mobilnej do wspierania edukacji uchodźców , UNESCO, UNESCO. UNESCO. Aby dowiedzieć się, jak dodać tekst otwartej licencji do artykułów Wikipedii, zobacz tę stronę z instrukcjami . Aby uzyskać informacje na temat ponownego wykorzystywania tekstu z Wikipedii , zapoznaj się z warunkami użytkowania .

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne