Nadciśnienie wrotne - Portal hypertension

Nadciśnienie wrotne
Gray591.png
Żyła wrotna i jej dopływy
Specjalność Gastroenterology
Objawy Wodobrzusze
Przyczyny Zakrzepica żyły śledzionowej, zwężenie żyły wrotnej
Metoda diagnostyczna Ultrasonografia
Leczenie Boczniki portosystemowe, nieselektywne beta-blokery

Nadciśnienie wrotne to nieprawidłowo podwyższone ciśnienie w żyle wrotnej - ciśnienie krwi w żyle wrotnej i jej odgałęzieniach, które są odprowadzane z większości jelita do wątroby . Nadciśnienie wrotne definiuje się jako gradient ciśnienia żylnego w wątrobie większy niż 5 mmHg . Marskość wątroby (postać przewlekłej niewydolności wątroby) jest najczęstszą przyczyną nadciśnienia wrotnego; inne, rzadziej występujące przyczyny klasyfikuje się zatem jako nadciśnienie wrotne bez marskości wątroby . Kiedy staje się na tyle poważne, że powoduje objawy lub powikłania, można zastosować leczenie w celu zmniejszenia samego nadciśnienia wrotnego lub opanowania jego powikłań.

Symptomy i objawy

Oznaki i objawy nadciśnienia wrotnego obejmują:

Ponadto poszerzenie (poszerzenie) żyły wrotnej widoczne na tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym może budzić podejrzenie nadciśnienia wrotnego. Pod tym względem powszechnie stosuje się wartość odcięcia 13 mm, ale średnica jest często większa niż u normalnych osobników.

Przyczyny

Przyczyny nadciśnienia wrotnego klasyfikuje się jako pochodzące z układu żylnego wrotnego, zanim dotrze do wątroby ( przyczyny przedwątrobowe ), w wątrobie ( wewnątrzwątrobowe ) lub między wątrobą a sercem (pozawątrobowe). Najczęstszą przyczyną jest marskość wątroby (przewlekła niewydolność wątroby). Inne przyczyny to:

Przyczyny przedwątrobowe

Przyczyny wątroby

Przyczyny pozawątrobowe

Patofizjologia

Komórka gwiazdowa

Na patofizjologię nadciśnienia wrotnego wskazuje zwiększony opór naczyniowy z różnych przyczyn; dodatkowo aktywowane są komórki gwiaździste wątroby i miofibroblasty . Zwiększone endogenne środki rozszerzające naczynia z kolei sprzyjają lepszemu przepływowi krwi w żyłach wrotnych .

Tlenek azotu jest endogennym środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne i reguluje wewnątrzwątrobowe napięcie naczyniowe (jest wytwarzany z L-argininy ). W niektórych badaniach wykazano, że hamowanie tlenku azotu zwiększa nadciśnienie wrotne i odpowiedź wątroby na noradrenalinę .

Diagnoza

Nadciśnienie wrotne spowodowane marskością wątroby powodujące rewaskularyzację żyły pępowinowej

Ultrasonografia (US) jest techniką obrazowania pierwszego rzutu w diagnostyce i obserwacji nadciśnienia wrotnego, ponieważ jest nieinwazyjna, tania i może być wykonywana na miejscu.

Poszerzona żyła wrotna (średnica powyżej 13 lub 15 mm) jest objawem nadciśnienia wrotnego, z czułością ocenianą na 12,5% lub 40%. W ultrasonografii dopplerowskiej powolna prędkość <16 cm / s oraz poszerzenie głównej żyły wrotnej są rozpoznaniem nadciśnienia wrotnego. Inne objawy nadciśnienia wrotnego w badaniu ultrasonograficznym obejmują średnią prędkość przepływu wrotnego mniejszą niż 12 cm / s, żyły oboczne wrotno -układowe ( drożna żyła okołopępkowa, naczynia oboczne śledzionowo-nerkowe oraz rozszerzone lewe i krótkie żyły żołądkowe ), powiększenie śledziony i objawy marskości wątroby ( w tym guzkowatość powierzchni wątroby).

Pomiar gradientu ciśnienia żylnego w wątrobie (HVPG) został uznany za złoty standard oceny ciężkości nadciśnienia wrotnego. Nadciśnienie wrotne definiuje się jako HVPG większe lub równe 5 mm Hg i jest uważane za istotne klinicznie, gdy HVPG przekracza 10 do 12 mm Hg.

Leczenie

Leczenie nadciśnienia wrotnego dzieli się na:

Boczniki portosystemowe

Obraz fluoroskopowy transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)

Selektywne przecieki wybierają przepływ pozajelitowy, który ma zostać przetransportowany do ogólnoustrojowego drenażu żylnego, pozostawiając drenaż żylny jelit, aby nadal przechodził przez wątrobę. Najbardziej znanym tego typu jest splenorenal. To łączy żyłę śledzionową z lewą żyłą nerkową, zmniejszając w ten sposób ciśnienie w układzie wrotnym, jednocześnie minimalizując jakąkolwiek encefalopatię. W przecieku typu H, który może być mezokawalny (od żyły krezkowej górnej do żyły głównej dolnej) lub może być przeszczepem wrotnym (od żyły wrotnej do żyły głównej dolnej ), syntetycznym lub preferowanym pobranym z innego źródła na ciele pacjenta jest połączona między żyłą krezkową górną a żyłą główną dolną. Rozmiar tego bocznika określi jego selektywność.

Wraz z pojawieniem się transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIPS) , przecieki wrotno-systemowe są wykonywane rzadziej. TIPS ma tę zaletę, że jest łatwiejszy do wykonania i nie zaburza unaczynienia wątroby.

Zapobieganie krwawieniom

Zarówno leczenie farmakologiczne (niespecyficzne β-blokery, monoazotan izosorbidu azotanu, wazopresyna, taka jak terlipresyna ), jak i leczenie endoskopowe (podwiązanie prążków) dają podobne wyniki. TIPS ( transjugular intrahepatatic portosystemic shunting ) skutecznie zmniejsza częstość ponownego krwawienia.

Postępowanie w przypadku aktywnego krwawienia z żylaków obejmuje podawanie leków wazoaktywnych (somatostatyna, oktreotyd), endoskopowe podwiązanie opasek, tamponadę balonową i TIPS.

Wodobrzusze

Leczenie wodobrzusza musi być stopniowe, aby uniknąć nagłych zmian objętości ogólnoustrojowej, które mogą wywołać encefalopatię wątrobową , niewydolność nerek i śmierć. Postępowanie obejmuje ograniczenie soli , leki moczopędne ( spironolakton ), paracentezę i przezjugularną wewnątrzwątrobową przeciek wrotno-systemiczną (TIPS).

Encefalopatia wątrobowa

Plan leczenia może obejmować laktulozę , lewatywy i stosowanie antybiotyków, takich jak rifaksymina , neomycyna , wankomycyna i chinolony . Zalecono ograniczenie spożycia białka, ale obecnie zostało to odrzucone w badaniu klinicznym, które nie wykazuje żadnych korzyści. Zamiast tego zaleca się obecnie utrzymanie odpowiedniego odżywiania.

Bibliografia

Dalsza lektura

Linki zewnętrzne

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne