Odma opłucnowa - Pneumothorax

Odma płucna
Inne nazwy Zapadnięte płuco
RTG klatki piersiowej pokazujące odmę opłucnową po prawej stronie (na zdjęciu po lewej), gdzie brak oznak płuc wskazuje na obecność wolnego powietrza wewnątrz klatki piersiowej
Duża prawostronna samoistna odma opłucnowa (po lewej na zdjęciu). Strzałka wskazuje krawędź zapadniętego płuca
Specjalność Pulmonologia , chirurgia klatki piersiowej
Objawy Ból w klatce piersiowej, duszność , zmęczenie
Zwykły początek Nagły
Powoduje Nieznany, trauma
Czynniki ryzyka POChP , gruźlica , palenie
Metoda diagnostyczna RTG klatki piersiowej , USG , tomografia komputerowa
Diagnostyka różnicowa Pęcherze płucne , hemothorax
Zapobieganie Zaprzestanie palenia
Leczenie konserwatywny , aspiracja igłowa , dren piersiowy , pleurodeza
Częstotliwość 20 na 100 000 rocznie

Odma jest nieprawidłowe gromadzenie powietrza w opłucnej pomiędzy płuc i klatki piersiowej . Objawy zazwyczaj obejmują nagły początek ostrego, jednostronnego bólu w klatce piersiowej i duszność . W nielicznych przypadkach obszar uszkodzonej tkanki tworzy zastawkę jednokierunkową , a ilość powietrza w przestrzeni między ścianą klatki piersiowej a płucami wzrasta; nazywa się to odmą prężną. Może to powodować stale pogarszający się niedobór tlenu i niskie ciśnienie krwi, a jeśli nie zostanie odwrócone, może być śmiertelne. Bardzo rzadko oba płuca mogą być dotknięte odmą opłucnową. Często nazywa się to „zapadniętym płucem”, chociaż termin ten może również odnosić się do niedodmy .

Pierwotna spontaniczna odma opłucnowa to taka , która pojawia się bez widocznej przyczyny i przy braku istotnej choroby płuc . Wtórna samoistna odma opłucnowa występuje w obecności istniejącej choroby płuc. Palenie zwiększa ryzyko pierwotnej spontanicznej odmy opłucnowej, podczas gdy głównymi przyczynami wtórnej odmy opłucnowej są POChP , astma i gruźlica . Traumatyczne odma może rozwijać się od urazu fizycznego do klatki piersiowej (w tym szkody wielkopiecowego ) lub z powikłanie interwencji medycznej .

Rozpoznanie odmy opłucnowej na podstawie samego badania fizykalnego może być trudne (szczególnie w przypadku mniejszych odmy opłucnowej). W celu potwierdzenia jego obecności zwykle stosuje się RTG klatki piersiowej , tomografię komputerową (CT) lub USG . Inne stany, które mogą powodować podobne objawy, obejmują hemothorax (nagromadzenie krwi w przestrzeni opłucnej), zator płucny i zawał serca . Duża bulla może wyglądać podobnie na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej.

Mała samoistna odma opłucnowa zazwyczaj ustępuje bez leczenia i wymaga jedynie monitorowania. Takie podejście może być najbardziej odpowiednie u osób, które nie mają podstawowej choroby płuc. W przypadku większej odmy opłucnowej lub duszności, powietrze można usunąć za pomocą strzykawki lub rurki do klatki piersiowej podłączonej do systemu zastawki jednokierunkowej. Czasami operacja może być wymagana, jeśli drenaż rurki jest nieskuteczny, lub jako środek zapobiegawczy, jeśli wystąpiły powtarzające się epizody. Zabiegi chirurgiczne zwykle obejmują pleurodezę (w której warstwy opłucnejsklejane ) lub pleurektomię (chirurgiczne usunięcie błon opłucnowych). Około 17-23 przypadków odmy opłucnowej występuje na 100 000 osób rocznie. Częściej występują u mężczyzn niż u kobiet.

Symptomy i objawy

Ilustracja przedstawiająca zapadnięte płuco lub odmę opłucnową

Pierwotna spontaniczna odma opłucnowa (PSP) ma tendencję do występowania u młodych dorosłych bez podstawowych problemów z płucami i zwykle powoduje ograniczone objawy. Najczęściej występującymi objawami są ból w klatce piersiowej i czasami łagodna duszność. Osoby dotknięte PSP często nie są świadome potencjalnego niebezpieczeństwa i mogą czekać kilka dni, zanim zwrócą się o pomoc medyczną. PSP częściej występują podczas zmian ciśnienia atmosferycznego , co w pewnym stopniu wyjaśnia, dlaczego epizody odmy opłucnowej mogą występować w skupiskach. Rzadko PSP powoduje odmę prężną.

Wtórna spontaniczna odma opłucnowa (SSP) z definicji występuje u osób z istotną chorobą płuc. Objawy w SSP są zwykle bardziej nasilone niż w PSP, ponieważ zdrowe płuca na ogół nie są w stanie zastąpić utraty funkcji w dotkniętych chorobą płucach. Zwykle występuje hipoksemia (obniżony poziom tlenu we krwi) i może być obserwowana jako sinica (niebieskie zabarwienie warg i skóry). Czasami występuje hiperkapnia (nagromadzenie dwutlenku węgla we krwi); może to powodować dezorientację i – jeśli jest bardzo ciężki – może prowadzić do śpiączki . Nagłe wystąpienie duszności u osoby z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), mukowiscydozą lub innymi poważnymi chorobami płuc powinno zatem skłonić do podjęcia badań w celu ustalenia możliwości wystąpienia odmy opłucnowej.

Urazowa odma opłucnowa najczęściej występuje w przypadku przekłucia ściany klatki piersiowej, na przykład gdy rana kłuta lub postrzałowa umożliwia przedostanie się powietrza do przestrzeni opłucnowej lub gdy inne mechaniczne uszkodzenie płuc narusza integralność zajętych struktur. Odma pourazowa występuje nawet w połowie wszystkich urazów klatki piersiowej, przy czym w tej grupie częściej występują tylko złamania żeber . Odma opłucnowa może być ukryta (niełatwo widoczna) w połowie tych przypadków, ale może się powiększać – szczególnie jeśli wymagana jest wentylacja mechaniczna . Spotyka się je również u osób, które już z innego powodu otrzymują wentylację mechaniczną.

Po badaniu fizykalnym , dźwięki oddech (słyszane z stetoskop ) mogą być zmniejszone w chorym, częściowo dlatego, że powietrze w opłucnej przestrzeni tłumi transmisję dźwięku. Mierniki przewodzenia drgań głosowych na powierzchnię klatki piersiowej mogą ulec zmianie. Uderzenie w klatkę piersiową może być odbierane jako nadmiernie rezonansowe (jak dudniący bęben), a rezonans wokalny i fremitus dotykowy mogą być zauważalnie zmniejszone. Co ważne, objętość odmy opłucnowej może nie być dobrze skorelowana z nasileniem objawów odczuwanych przez ofiarę, a objawy fizyczne mogą nie być widoczne, jeśli odma opłucnowa jest stosunkowo niewielka.

Odma napięciowa

Odma prężna jest ogólnie uważana za występującą, gdy odma opłucnowa (pierwotna spontaniczna, wtórna spontaniczna lub urazowa) prowadzi do znacznego upośledzenia oddychania i/lub krążenia krwi . Odma napięciowa występuje zwykle w sytuacjach klinicznych, takich jak wentylacja, resuscytacja, uraz lub u osób z chorobami płuc. Jest to nagły przypadek medyczny i może wymagać natychmiastowego leczenia bez dalszych badań (patrz punkt Leczenie ).

Najczęstszymi objawami u osób z odmą prężną są ból w klatce piersiowej i niewydolność oddechowa, często ze zwiększoną częstością akcji serca ( tachykardia ) i szybkim oddechem ( tachypnea ) w początkowych stadiach. Inne objawy mogą obejmować cichsze odgłosy oddechu po jednej stronie klatki piersiowej, niski poziom tlenu i ciśnienie krwi oraz przemieszczenie tchawicy z dala od dotkniętej strony. Rzadko może wystąpić sinica (niebieskawe zabarwienie skóry spowodowane niskim poziomem tlenu), zaburzenia świadomości , hiperrezonansowa nuta opukiwania podczas badania dotkniętej strony z zmniejszoną ekspansją i ograniczeniem ruchu, ból w nadbrzuszu (górna część brzucha), przemieszczenie uderzenia wierzchołka (impuls serca) i dźwięk rezonansowy podczas stukania w mostek .

Odma napięciowa może również wystąpić u osoby, która jest poddawana wentylacji mechanicznej, co może być trudne do zauważenia, ponieważ osoba zwykle otrzymuje środki uspokajające ; często odnotowuje się to z powodu nagłego pogorszenia stanu. Ostatnie badania wykazały, że rozwój cech napięcia może nie zawsze przebiegać tak szybko, jak wcześniej sądzono. Odchylenie tchawicy w jedną stronę i obecność podwyższonego ciśnienia w żyłach szyjnych (poszerzone żyły szyi) nie są wiarygodne jako objawy kliniczne.

Przyczyna

Schematyczny rysunek przedstawiający bullę i pęcherzyk, dwie nieprawidłowości w płucach, które mogą prowadzić do odmy opłucnowej
Schematyczny rysunek pęcherza i pęcherzyka, dwóch nieprawidłowości w płucach, które mogą pękać i prowadzić do odmy opłucnowej.

Pierwotny spontaniczny

Spontaniczna odma opłucnowa dzieli się na dwa typy: pierwotną , która występuje przy braku rozpoznanej choroby płuc, oraz wtórną , która występuje u osób z podstawową chorobą płuc. Przyczyna pierwotnej samoistnej odmy opłucnowej jest nieznana, ale ustalone czynniki ryzyka obejmują płeć męską, palenie tytoniu i rodzinną historię odmy opłucnowej. Palenie marihuany lub tytoniu zwiększa ryzyko. Różne podejrzane mechanizmy są omówione poniżej .

Wtórny spontaniczny

Wtórna samoistna odma opłucnowa występuje w przypadku różnych chorób płuc. Najczęstszą jest przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), która stanowi około 70% przypadków. Znane choroby płuc, które mogą znacznie zwiększać ryzyko odmy opłucnowej, to

Rodzaj Powoduje
Choroby dróg oddechowych POChP (zwłaszcza w przypadku rozedmy pęcherzowej ), ostra ciężka astma , mukowiscydoza
Infekcje płuc Pneumocystis zapalenie płuc (PCP), gruźlica , martwicze zapalenie płuc
Śródmiąższowa choroba płuc Sarkoidoza , idiopatyczne zwłóknienie płuc , histiocytoza X , limfangioleiomiomatoza (LAM)
Choroby tkanki łącznej Reumatoidalne zapalenie stawów , zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa , zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe , twardzina układowa , zespół Marfana i Zespół Ehlersa-Danlosa
Nowotwór Rak płuc , mięsaki obejmujące płuca
Różnorodny Odma opłucnowa katameniczna (związana z cyklem menstruacyjnym i związana z endometriozą w klatce piersiowej)

U dzieci dodatkowymi przyczynami są odra , bąblowica , wdychanie ciała obcego i niektóre wady wrodzone ( wrodzona wada dróg oddechowych i wrodzona rozedma płatów płuc ).

11,5% osób z samoistną odmą opłucnową ma członka rodziny, który wcześniej doświadczył odmy opłucnowej. Choroby dziedziczne – zespół Marfana , homocystynuria , zespoły Ehlersa-Danlosa , niedobór alfa1-antytrypsyny (który prowadzi do rozedmy ) i zespół Birta-Hogga-Dubégo – zostały powiązane z rodzinną odmą opłucnową. Ogólnie rzecz biorąc, te stany powodują również inne oznaki i objawy, a odma opłucnowa nie jest zwykle głównym objawem. Zespół Birt-Hogg-Dubé jest spowodowany mutacjami w genie FLCN (znajdującym się na chromosomie 17p 11.2), który koduje białko o nazwie follikulina . Mutacje FLCN i zmiany w płucach zostały również zidentyfikowane w rodzinnych przypadkach odmy opłucnowej, w której nie występują inne cechy zespołu Birt-Hogg-Dubé. Oprócz powiązań genetycznych, haplotyp HLA A 2 B 40 jest również genetyczną predyspozycją do PSP.

Traumatyczny

Urazowa odma opłucnowa może wynikać z tępego urazu lub urazu penetrującego ścianę klatki piersiowej. Najczęstszy mechanizm wynika z penetracji ostrych punktów kostnych w nowym złamaniu żebra , co uszkadza tkankę płucną. U osób narażonych na wybuchy można również zaobserwować pourazową odmę opłucnową , nawet jeśli nie ma widocznego uszkodzenia klatki piersiowej.

Mogą być klasyfikowane jako „otwarte” lub „zamknięte”. W otwartej odmie opłucnowej przez ścianę klatki piersiowej dochodzi do przejścia ze środowiska zewnętrznego do przestrzeni opłucnowej. Kiedy powietrze jest wciągane do przestrzeni opłucnowej przez ten kanał, jest to znane jako „rana ssąca klatki piersiowej”. Zamknięta odma opłucnowa występuje wtedy, gdy ściana klatki piersiowej pozostaje nienaruszona.

Procedury medyczne, takie jak wprowadzenie cewnika do żyły centralnej do jednej z żył klatki piersiowej lub pobranie biopsji tkanki płucnej, mogą prowadzić do odmy opłucnowej. Podawanie wentylacji ciśnieniem dodatnim , zarówno mechaniczna wentylacja i nieinwazyjne wentylacja może spowodować uraz ciśnieniowy (uszkodzenie związane ciśnienie), co prowadzi do odmy.

Nurkowie, którzy oddychają z aparatu podwodnego, otrzymują gaz oddechowy o ciśnieniu otoczenia , co powoduje, że ich płuca zawierają gaz pod ciśnieniem wyższym niż atmosferyczne. Nurkowie oddychający sprężonym powietrzem (na przykład podczas nurkowania z akwalungiem ) mogą cierpieć na odmę opłucnową w wyniku barotraumy spowodowanej wynurzeniem się na zaledwie 1 metr (3 stopy) podczas wstrzymywania oddechu z całkowicie napełnionymi płucami. Dodatkowym problemem w tych przypadkach jest to, że osoby z innymi cechami choroby dekompresyjnej są zazwyczaj leczone w komorze nurkowej z terapią hiperbaryczną ; może to prowadzić do małej odmy opłucnowej, która szybko się powiększa i powoduje objawy napięcia.

Noworodki

Noworodki w wieku od 3 do 9 dni z niską masą urodzeniową mają większe ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej.

Mechanizm

Obraz z tomografii komputerowej (CT) klatki piersiowej.  Po prawej (lewa strona pacjenta) czarny obszar sugerujący wolne powietrze wewnątrz klatki piersiowej
Tomografia komputerowa klatki piersiowej pokazująca odmę opłucnową po lewej stronie osoby (prawa strona na zdjęciu). Rury skrzynia ma miejsce (mały czarny znak na prawej części obrazu), wypełnionej powietrzem jamy opłucnej (czarny) i żebra (białe) mogą być widoczne. W środku widać serce .

Klatki piersiowej jest przestrzeń wewnątrz klatki piersiowej, który zawiera płuca, serce i wiele dużych naczyń krwionośnych. Po obu stronach jamy błona opłucnowa pokrywa powierzchnię płuca ( opłucna trzewna ), a także wyściela wnętrze ściany klatki piersiowej ( opłucna ciemieniowa ). Zwykle obie warstwy są oddzielone niewielką ilością surowiczego płynu smarującego . Płuca są w pełni napompowane w jamie, ponieważ ciśnienie w drogach oddechowych jest wyższe niż ciśnienie w przestrzeni opłucnowej. Pomimo niskiego ciśnienia w przestrzeni opłucnowej powietrze nie dostaje się do niej, ponieważ nie ma naturalnych połączeń z kanałem zawierającym powietrze, a ciśnienie gazów w krwioobiegu jest zbyt niskie, aby mogły zostać wtłoczone do przestrzeni opłucnowej. Dlatego odma opłucnowa może rozwinąć się tylko wtedy, gdy dostanie się do niej powietrze, przez uszkodzenie ściany klatki piersiowej lub uszkodzenie samego płuca, a czasami, ponieważ mikroorganizmy w przestrzeni opłucnej wytwarzają gaz.

Uszkodzenia ściany klatki piersiowej są zwykle widoczne w przypadku urazów ściany klatki piersiowej, takich jak rany kłute lub postrzałowe („otwarta odma opłucnowa”). We wtórnych samoistnych odmach płucnych wrażliwość tkanki płucnej jest spowodowana różnymi procesami chorobowymi, zwłaszcza pękaniem pęcherzy (duże zmiany zawierające powietrze) w przypadku ciężkiej rozedmy płuc. Obszary martwicy (śmierć tkanek) mogą wywołać epizody odmy opłucnowej, chociaż dokładny mechanizm jest niejasny. Przez wiele lat uważano, że pierwotna spontaniczna odma opłucnowa (PSP) jest powodowana przez „ pęcherzyki ” (małe zmiany wypełnione powietrzem tuż pod powierzchnią opłucnej), które przypuszczalnie występują częściej u osób klasycznie zagrożonych odmą opłucnową (wysocy mężczyźni). ze względu na czynniki mechaniczne. W PSP pęcherzyki można znaleźć w 77% przypadków, w porównaniu do 6% w populacji ogólnej bez historii PSP. Ponieważ nie u wszystkich tych zdrowych osób później rozwinie się odma opłucnowa, hipoteza może nie wystarczyć do wyjaśnienia wszystkich epizodów; ponadto odma opłucnowa może nawracać nawet po chirurgicznym leczeniu pęcherzyków. Sugerowano zatem, że PSP może być również spowodowane przez obszary przerwania (porowatość) w warstwie opłucnej, które są podatne na pękanie. Palenie może dodatkowo prowadzić do zapalenia i niedrożności z małych dróg oddechowych , które odpowiadają na znacznie zwiększone ryzyko PSP w palaczy. Gdy powietrze przestanie dostawać się do jamy opłucnej, jest ono stopniowo wchłaniane.

Odma napięciowa występuje, gdy otwór, który umożliwia przedostawanie się powietrza do przestrzeni opłucnowej, działa jak zawór jednokierunkowy, pozwalając na wejście większej ilości powietrza z każdym oddechem, ale żadnemu nie uchodzi. Organizm kompensuje to zwiększając częstość oddechów i objętość oddechową (wielkość każdego oddechu), pogarszając problem. O ile nie zostanie skorygowana, ostatecznie następuje hipoksja (obniżony poziom tlenu) i zatrzymanie oddechu .

Diagnoza

Objawy odmy opłucnowej mogą być niejasne i niejednoznaczne, szczególnie u osób z małym PSP; zwykle wymagane jest potwierdzenie za pomocą obrazowania medycznego . W przeciwieństwie do tego, odma prężna jest stanem nagłym i może być leczona przed obrazowaniem – zwłaszcza w przypadku ciężkiego niedotlenienia, bardzo niskiego ciśnienia krwi lub upośledzonego poziomu świadomości. W odmie prężnej czasami konieczne jest wykonanie prześwietlenia rentgenowskiego, jeśli istnieją wątpliwości co do anatomicznej lokalizacji odmy opłucnowej.

Rentgen klatki piersiowej

RTG klatki piersiowej ukazujące cechy odmy opłucnowej po lewej stronie osoby (na zdjęciu po prawej)

Najwłaściwszym pierwszym badaniem jest zwykłe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej , najlepiej z wiązkami promieni rentgenowskich skierowanymi z tyłu (tylno-przednie lub „PA”) i podczas maksymalnego wdechu (wstrzymywanie oddechu). Nie uważa się, że rutynowe robienie zdjęć podczas wydechu przyniosłoby jakąkolwiek korzyść. Mimo to mogą być przydatne w wykrywaniu odmy opłucnowej, gdy podejrzenie kliniczne jest wysokie, ale radiogram wdechowy wydaje się prawidłowy. Ponadto, jeśli RTG PA nie wykazuje odmy opłucnowej, ale istnieje silne podejrzenie, można wykonać boczne zdjęcia rentgenowskie (z wiązkami wystającymi z boku), ale nie jest to rutynowa praktyka.

Nie jest niczym niezwykłym, że śródpiersie (struktura między płucami, w której znajduje się serce, duże naczynia krwionośne i duże drogi oddechowe) jest odsunięta od dotkniętego chorobą płuca z powodu różnic ciśnienia. Nie jest to równoznaczne z odmą prężną, która jest określana głównie przez konstelację objawów, niedotlenienie i wstrząs .

Wielkość odmy opłucnowej (tj. objętość powietrza w przestrzeni opłucnowej) można określić z rozsądną dokładnością, mierząc odległość między ścianą klatki piersiowej a płucem. Ma to znaczenie w leczeniu, ponieważ mniejsze odmy opłucnowe można leczyć w inny sposób. Obwód powietrzny o długości 2 cm oznacza, że ​​odma opłucnowa zajmuje około 50% połowicy. Brytyjskie wytyczne fachowe tradycyjnie podają, że pomiar powinien być wykonywany na poziomie wnęki (tam, gdzie naczynia krwionośne i drogi oddechowe wchodzą do płuc) z 2 cm jako odcięciem, podczas gdy wytyczne amerykańskie mówią, że pomiar powinien być wykonywany na wierzchołku (u góry). ) płuca z 3 cm rozróżnieniem między „małą” i „dużą” odmą opłucnową. Ta ostatnia metoda może przeszacować wielkość odmy opłucnowej, jeśli jest zlokalizowana głównie na wierzchołku, co jest częstym zjawiskiem. Różne metody są słabo skorelowane, ale są najlepszymi łatwo dostępnymi sposobami szacowania wielkości odmy opłucnowej. Skanowanie CT (patrz poniżej) może zapewnić dokładniejsze określenie wielkości odmy opłucnowej, ale jej rutynowe stosowanie w tym ustawieniu nie jest zalecane.

Nie wszystkie odmy opłucnowe są jednolite; niektóre tworzą jedynie kieszeń powietrza w określonym miejscu w klatce piersiowej. Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej można zauważyć niewielkie ilości płynu ( wodoodma opłucnowa ); może to być krew ( hemopneumothorax ). W niektórych przypadkach jedyną istotną nieprawidłowością może być „ objaw głębokiej bruzdy ”, w którym zwykle niewielka przestrzeń między ścianą klatki piersiowej a przeponą wydaje się powiększona z powodu nieprawidłowej obecności płynu.

Tomografia komputerowa

CT z identyfikacją leżącej poniżej zmiany w płucu: puszka wierzchołkowa po prawej stronie.

CT scan nie jest konieczne do rozpoznania odmy, ale może to być przydatne w określonych sytuacjach. W przypadku niektórych chorób płuc, zwłaszcza rozedmy, nieprawidłowe obszary płuc, takie jak pęcherze (duże worki wypełnione powietrzem), mogą mieć taki sam wygląd jak odma opłucnowa na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej i zastosowanie jakiegokolwiek leczenia przed dokonuje się rozróżnienia i przed określeniem dokładnej lokalizacji i rozmiaru odmy opłucnowej. W urazach, w których wykonanie pionowego filmu może nie być możliwe, radiografia klatki piersiowej może przeoczyć nawet jedną trzecią odmy opłucnowej, podczas gdy CT pozostaje bardzo czuła .

Kolejnym zastosowaniem CT jest identyfikacja podstawowych zmian w płucach. W przypuszczalnej pierwotnej odmie opłucnowej może pomóc w identyfikacji pęcherzyków lub zmian torbielowatych (w oczekiwaniu na leczenie, patrz poniżej), a w przypadku wtórnej odmy opłucnowej może pomóc w identyfikacji większości wymienionych powyżej przyczyn.

Ultradźwięk

Ultradźwięki są powszechnie stosowane w ocenie osób, które doznały urazu fizycznego, np. za pomocą protokołu FAST . Ultradźwięki mogą być bardziej czułe niż zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej w identyfikacji odmy opłucnowej po tępym urazie klatki piersiowej. Ultradźwięki mogą również zapewnić szybką diagnozę w innych sytuacjach nagłych i umożliwić ilościowe określenie wielkości odmy opłucnowej. Kilka szczególnych cech w USG klatki piersiowej może być wykorzystanych do potwierdzenia lub wykluczenia diagnozy.

Leczenie

Leczenie odmy opłucnowej zależy od wielu czynników i może różnić się od wypisu z wczesną kontrolą po natychmiastowe odbarczenie igły lub założenie drenu do klatki piersiowej . Leczenie zależy od nasilenia objawów i wskaźników ostrej choroby, obecności podstawowej choroby płuc, szacowanego rozmiaru odmy opłucnowej na zdjęciu rentgenowskim oraz – w niektórych przypadkach – od osobistych preferencji osoby zaangażowanej.

W pourazowej odmie opłucnowej zwykle zakłada się rurki klatki piersiowej. Jeśli wymagana jest wentylacja mechaniczna, ryzyko wystąpienia odmy prężnej znacznie wzrasta i konieczne jest wprowadzenie drenu do klatki piersiowej. Każdą otwartą ranę klatki piersiowej należy zakryć hermetycznym uszczelnieniem, ponieważ wiąże się to z dużym ryzykiem wystąpienia odmy prężnej. Najlepiej byłoby zastosować opatrunek zwany „pieczęcią Ashermana”, ponieważ wydaje się być bardziej skuteczny niż standardowy opatrunek „trójstronny”. Pieczęć Ashermana to specjalnie zaprojektowane urządzenie, które przylega do ściany klatki piersiowej i dzięki mechanizmowi przypominającemu zastawkę umożliwia ucieczkę powietrza, ale nie dostanie się do klatki piersiowej.

Odma opłucnowa napięciowa jest zwykle leczona pilną dekompresją igłową. Może to być wymagane przed transportem do szpitala i może być wykonane przez ratownika medycznego lub innego przeszkolonego specjalistę. Igłę lub kaniulę pozostawia się na miejscu, aż będzie można wprowadzić rurkę do klatki piersiowej. Jeśli odma prężna prowadzi do zatrzymania akcji serca , dekompresję igły wykonuje się jako część resuscytacji, ponieważ może ona przywrócić rzut serca .

Konserwatywny

Małe spontaniczne odmy opłucnowe nie zawsze wymagają leczenia, ponieważ jest mało prawdopodobne, że rozwiną się w niewydolność oddechową lub odmę prężną i zazwyczaj ustępują samoistnie. To podejście jest najbardziej odpowiednie, jeśli szacowany rozmiar odmy opłucnowej jest mały (zdefiniowany jako <50% objętości połowiczej), nie ma duszności i nie ma podstawowej choroby płuc. Jeśli objawy są ograniczone, właściwe może być leczenie zachowawcze większego PSP. Przyjęcie do szpitala często nie jest wymagane, o ile podane są jasne instrukcje dotyczące powrotu do szpitala w przypadku nasilających się objawów. Dalsze badania mogą być przeprowadzone w warunkach ambulatoryjnych , w których prześwietlenia są powtarzane w celu potwierdzenia poprawy i udzielane są porady dotyczące zapobiegania nawrotom (patrz poniżej). Szacowane szybkości resorpcji wynoszą od 1,25% do 2,2% objętości ubytku na dzień. Oznaczałoby to, że nawet całkowita odma opłucnowa samoistnie ustąpiła w ciągu około 6 tygodni. Nie ma jednak wysokiej jakości danych naukowych porównujących postępowanie zachowawcze z niekonserwatywnym.

Wtórna odma opłucnowa jest leczona zachowawczo tylko wtedy, gdy jej rozmiar jest bardzo mały (1 cm lub mniej obręczy powietrznej) i objawy są ograniczone. Zazwyczaj zaleca się przyjęcie do szpitala. Tlen podawany z dużym natężeniem przepływu może nawet czterokrotnie przyspieszyć resorpcję.

Dążenie

W przypadku dużego PSP (> 50%) lub PSP związanego z dusznością niektóre wytyczne zalecają, aby zmniejszenie rozmiaru przez aspirację było równie skuteczne, jak wprowadzenie rurki do klatki piersiowej. Wiąże się to z podaniem znieczulenia miejscowego i wkłuciem igły połączonej z kranem trójdrożnym; usuwa się do 2,5 litra powietrza (u dorosłych). Jeśli na kolejnym zdjęciu rentgenowskim nastąpiło znaczne zmniejszenie wielkości odmy opłucnowej, pozostała część leczenia może być zachowawcza. Wykazano, że takie podejście jest skuteczne w ponad 50% przypadków. W porównaniu z drenażem rurkowym, aspiracja pierwszego rzutu w PSP zmniejsza liczbę osób wymagających przyjęcia do szpitala, bez zwiększania ryzyka powikłań.

Aspirację można również rozważyć w przypadku wtórnej odmy opłucnowej o średniej wielkości (obwód powietrzny 1–2 cm) bez duszności, z tą różnicą, że wymagana jest ciągła obserwacja w szpitalu nawet po udanym zabiegu. Amerykańskie wytyczne zawodowe stwierdzają, że wszystkie duże odmy opłucnowe – nawet te spowodowane PSP – powinny być leczone za pomocą zgłębnika klatki piersiowej. Jatrogenne pourazowe odmy opłucnowe o umiarkowanych rozmiarach (ze względu na procedury medyczne) mogą być początkowo leczone aspiracją.

Klatka piersiowa

Rurka klatki piersiowej umieszczona po prawej stronie na odmę opłucnową

Rury skrzynia (lub międzyżebrowy spustowy) jest najbardziej ostateczne początkowe leczenie odmy. Są to zazwyczaj umieszczone w obszarze pod pachy (pacha) zwany „ bezpieczny trójkąt ”, gdzie można uniknąć uszkodzenia narządów wewnętrznych; jest to wyznaczone przez poziomą linię na poziomie brodawki sutkowej i dwóch mięśni ściany klatki piersiowej ( najszerszy grzbietu i piersiowy większy ). Stosowany jest znieczulenie miejscowe. Można stosować dwa rodzaje rurek. W przypadku spontanicznej odmy opłucnowej, rurki o małej średnicy (mniejsze niż 14  F , średnica 4,7 mm) mogą być wprowadzane techniką Seldingera , a większe rurki nie mają przewagi. W pourazowej odmie opłucnowej stosuje się większe rurki (28 F, 9,3 mm). Kiedy rurki klatki piersiowej są umieszczane z powodu tępego lub penetrującego urazu, antybiotyki zmniejszają ryzyko powikłań infekcyjnych.

Rurki klatki piersiowej są wymagane u PSP, które nie zareagowały na aspirację igłową, w przypadku dużych SSP (>50%) oraz w przypadkach odmy prężnej. Są one połączone z jednokierunkowym systemem zaworów , który umożliwia ucieczkę powietrza, ale nie ponowne wchodzenie do klatki piersiowej. Może to być butelka z wodą działająca jak uszczelnienie wodne lub zawór Heimlicha . Zwykle nie są one połączone z obwodem podciśnienia, ponieważ spowodowałoby to szybką reekspansję płuc i ryzyko obrzęku płuc („reekspansja obrzęku płuc”). Rurkę pozostawia się na miejscu, dopóki przez pewien czas nie będzie widać z niej uciekającego powietrza, a promienie rentgenowskie potwierdzają ponowną ekspansję płuc.

Jeśli po 2–4 dniach nadal istnieją dowody na przeciek powietrza, dostępne są różne opcje. Można próbować ssania pod ujemnym ciśnieniem (przy niskim ciśnieniu od –10 do –20  cmH 2 O ) przy dużym natężeniu przepływu, szczególnie w PSP; uważa się, że może to przyspieszyć gojenie się przecieku. W przeciwnym razie może być wymagana operacja, zwłaszcza w SSP.

Rurki klatki piersiowej są stosowane w pierwszej linii, gdy odma opłucnowa występuje u osób z AIDS , zwykle z powodu zapalenia płuc wywołanego przez pneumocystis (PCP), ponieważ stan ten jest związany z przedłużonym przeciekiem powietrza. Obustronna odma opłucnowa (odma opłucnowa po obu stronach) jest stosunkowo powszechna u osób z zapaleniem płuc wywołanym przez Pneumocystis i często wymagana jest operacja.

Możliwe jest, że osoba z drenem do klatki piersiowej będzie leczona w warunkach ambulatoryjnych za pomocą zastawki Heimlicha, chociaż badania wykazujące równoważność z hospitalizacją mają ograniczoną jakość.

Pleurodeza i operacja

Pleurodeza to zabieg trwale eliminujący przestrzeń opłucnową i przytwierdzający płuco do ściany klatki piersiowej. Nie przeprowadzono żadnych długoterminowych badań (20 lat lub więcej) dotyczących jego konsekwencji. Dobre wyniki w krótkim okresie uzyskuje się po torakotomii (operacyjne otwarcie klatki piersiowej) z rozpoznaniem jakiegokolwiek źródła przecieku powietrza i zszyciem pęcherzyków, a następnie pleurektomią (zdjęcie wyściółki opłucnej) zewnętrznej warstwy opłucnej i otarciem opłucnej (skrobanie) opłucnej) warstwy wewnętrznej. Podczas procesu gojenia płuco przylega do ściany klatki piersiowej, skutecznie zacierając przestrzeń opłucnową. Wskaźniki nawrotów wynoszą około 1%. Ból po torakotomii jest stosunkowo powszechny.

Klinowa resekcja torakoskopowa wspomagana wideo (VATS)

Mniej inwazyjnym podejściem jest torakoskopia , zwykle w formie procedury zwanej wideochirurgią torakoskopową (VATS). Wyniki abrazji opłucnej na podstawie VATS są nieco gorsze niż wyniki uzyskane przy krótkoterminowej torakotomii, ale powodują mniejsze blizny na skórze. W porównaniu do otwartej torakotomii VATS oferuje krótszy pobyt w szpitalu, mniejszą potrzebę kontroli bólu pooperacyjnego i mniejsze ryzyko wystąpienia problemów z płucami po operacji. VATS można również wykorzystać do uzyskania pleurodezy chemicznej; polega to na wdmuchiwaniu talku , który aktywuje reakcję zapalną, która powoduje, że płuco przylega do ściany klatki piersiowej.

Jeśli zgłębnik klatki piersiowej jest już na miejscu, w celu uzyskania pleurodezy chemicznej można wprowadzić przez nią różne środki , takie jak talk, tetracyklina , minocyklina lub doksycyklina . Wyniki chemicznej pleurodezy są zwykle gorsze niż w przypadku metod chirurgicznych, ale stwierdzono, że pleurodeza talkowa ma niewiele negatywnych długoterminowych konsekwencji u młodszych osób.

Opieka postpenitencjarna

Jeśli u palacza wystąpi odma opłucnowa, jest to okazja do podkreślenia znacznie zwiększonego ryzyka nawrotu u osób, które nadal palą, oraz wielu korzyści płynących z zaprzestania palenia . Może być wskazane, aby ktoś nie pracował przez okres do tygodnia po spontanicznej odmie opłucnowej. Jeśli osoba normalnie wykonuje ciężką pracę fizyczną, może być wymaganych kilka tygodni. Osoby, które przeszły pleurodezę, mogą potrzebować od dwóch do trzech tygodni wolnego od pracy, aby wyzdrowieć.

Odradza się podróżowanie samolotem do siedmiu dni po całkowitym ustąpieniu odmy opłucnowej, jeśli nie wystąpi nawrót. Nurkowanie podwodne jest uważane za niebezpieczne po epizodzie odmy opłucnowej, chyba że wykonano procedurę zapobiegawczą. Profesjonalne wytyczne sugerują, aby pleurektomię wykonać na obu płucach, a testy czynnościowe płuc i tomografię komputerową normalizować przed wznowieniem nurkowania. Piloci samolotów mogą również wymagać oceny pod kątem operacji.

Okres noworodkowy

W przypadku noworodków z odmą opłucnową sugerowano różne strategie postępowania, w tym uważną obserwację, nakłucie klatki piersiowej (aspirację igłową) lub założenie rurki do klatki piersiowej . Aspiracja igłowa może zmniejszyć potrzebę drenażu klatki piersiowej, jednak skuteczność i bezpieczeństwo obu procedur inwazyjnych nie zostały w pełni zbadane.

Zapobieganie

Po epizodzie odmy opłucnowej można zalecić postępowanie profilaktyczne ( torakotomia lub torakoskopia z pleurodezą) w celu zapobieżenia nawrotowi. Dowody dotyczące najskuteczniejszego leczenia są nadal sprzeczne w niektórych obszarach, a terapie dostępne w Europie i USA różnią się. Nie wszystkie epizody odmy opłucnowej wymagają takich interwencji; decyzja zależy w dużej mierze od oszacowania ryzyka nawrotu. Zabiegi te są często zalecane po wystąpieniu drugiej odmy opłucnowej. Konieczne może być rozważenie zabiegu chirurgicznego, jeśli ktoś doświadczył obustronnej odmy opłucnowej („obustronnej”), sekwencyjnych epizodów obejmujących obie strony lub jeśli epizod był związany z ciążą.

Epidemiologia

Uważa się, że roczny wskaźnik zapadalności dostosowany do wieku (AAIR) PSP jest trzy do sześciu razy wyższy u mężczyzn niż u kobiet. Fishman podaje AAIR 7,4 i 1,2 przypadków na 100 000 osobolat odpowiednio u mężczyzn i kobiet. Znacznie ponadprzeciętny wzrost wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem PSP – u osób o wzroście co najmniej 76 cali (1,93 metra) AAIR wynosi około 200 przypadków na 100 000 osobolat. Smukła budowa wydaje się również zwiększać ryzyko PSP.

Ryzyko zachorowania na pierwszą spontaniczną odmę opłucnową jest podwyższone wśród palących mężczyzn i kobiet odpowiednio o około 22 i 9 razy w porównaniu z dobranymi niepalącymi tej samej płci. Osoby, które palą z większą intensywnością, są bardziej narażone na ryzyko, z efektem „większym niż liniowy”; mężczyźni palący 10 papierosów dziennie mają około 20-krotnie większe ryzyko w porównaniu z porównywalnymi osobami niepalącymi, podczas gdy palacze spożywający 20 papierosów dziennie wykazują szacunkowy 100-krotny wzrost ryzyka.

We wtórnej spontanicznej odmie opłucnowej szacowany roczny AAIR wynosi 6,3 i 2,0 przypadków na 100 000 osobolat odpowiednio dla mężczyzn i kobiet, z ryzykiem nawrotu zależnym od obecności i ciężkości jakiejkolwiek podstawowej choroby płuc. Po wystąpieniu drugiego epizodu istnieje duże prawdopodobieństwo kolejnych epizodów. Częstość występowania u dzieci nie została dobrze zbadana, ale szacuje się, że wynosi od 5 do 10 przypadków na 100 000 osobolat.

Śmierć z powodu odmy opłucnowej jest bardzo rzadka (z wyjątkiem odmy prężnej). Statystyki brytyjskie pokazują, że roczna śmiertelność wynosi 1,26 i 0,62 zgonów na milion osobolat odpowiednio u mężczyzn i kobiet. Znacznie zwiększone ryzyko zgonu obserwuje się u starszych ofiar i osób z wtórną odmą opłucnową.

Historia

Wczesny opis urazowej odmy opłucnowej w następstwie złamań żeber pojawia się w Imperial Surgery tureckiego chirurga Şerafeddina Sabuncuoğlu (1385–1468), który również zaleca metodę prostej aspiracji.

Odma opłucnowa została opisana w 1803 roku przez Jeana Marca Gasparda Itarda , ucznia René Laenneca , który przedstawił obszerny opis obrazu klinicznego w 1819 roku. Podczas gdy Itard i Laennec uznali, że niektóre przypadki nie były spowodowane gruźlicą (wówczas najczęstszą przyczyną), koncepcja spontanicznej odmy opłucnowej przy braku gruźlicy (odma pierwotna) została przywrócona przez duńskiego lekarza Hansa Kjærgaarda w 1932 r. W 1941 r. chirurdzy Tyson i Crandall wprowadzili ścieranie opłucnej w leczeniu odmy opłucnowej.

Przed pojawieniem się leków przeciwgruźliczych odma opłucnowa była celowo wywoływana przez pracowników służby zdrowia u chorych na gruźlicę w celu załamania płata lub całego płuca wokół kawitacyjnej zmiany chorobowej . Było to znane jako „odpoczynek płuc”. Został wprowadzony przez włoskiego chirurga Carlo Forlaniniego w 1888 r., a na początku XX wieku rozpowszechniony przez amerykańskiego chirurga Johna Benjamina Murphy'ego (po samodzielnym odkryciu tej samej procedury). Murphy wykorzystał (wtedy) niedawno odkrytą technologię rentgenowską do stworzenia odmy opłucnowej o odpowiednim rozmiarze.

Etymologia

Słowo odma opłucnowa pochodzi z greckiego pneumo- oznaczającego powietrze i thorax oznaczającego klatkę piersiową. Jego liczba mnoga to odma opłucnowa.

Inne zwierzęta

Zwierzęta inne niż ludzie mogą doświadczać zarówno spontanicznej, jak i traumatycznej odmy opłucnowej. Odma samoistna, podobnie jak u ludzi, jest klasyfikowana jako pierwotna lub wtórna, natomiast odma pourazowa dzieli się na otwartą i zamkniętą (z uszkodzeniem ściany klatki piersiowej lub bez). Diagnoza może być oczywista dla lekarza weterynarii, ponieważ zwierzę ma trudności z oddychaniem lub oddycha płytko. Odma opłucnowa może powstać w wyniku zmian w płucach (takich jak pęcherze) lub urazu ściany klatki piersiowej. U koni urazowa odma opłucnowa może dotyczyć obu połowiczych części klatki piersiowej , ponieważ śródpiersie jest niekompletne i istnieje bezpośrednie połączenie między dwiema połówkami klatki piersiowej. Odma napięciowa – której obecność można podejrzewać ze względu na szybko pogarszającą się czynność serca, brak tonów płucnych w obrębie klatki piersiowej i klatkę piersiową o beczkowatym kształcie – jest leczona poprzez nacięcie w klatce piersiowej zwierzęcia w celu zmniejszenia ucisku, a następnie wprowadzenie klatka piersiowa. W przypadku spontanicznej odmy opłucnowej opisano zastosowanie tomografii komputerowej w diagnostyce u psów i świń rasy Kunekune.

Bibliografia

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne