Filipińska Korporacja Ubezpieczeń Zdrowotnych - Philippine Health Insurance Corporation

Filipińska Korporacja Ubezpieczeń Zdrowotnych
Rodzaj Korporacja państwowa i kontrolowana
Przemysł Zdrowie
Założony 5 lutego 1995 ; 26 lat temu ( 05.02.1995 )
Siedziba
Citystate Center, 709 Shaw Boulevard, Oranbo, Pasig
Obsługiwany obszar
Filipiny
Kluczowi ludzie
DOH rozdz. Francisco Duque III ( przewodniczący )
Dante B. Gierran, CPA, LLB ( prezes i dyrektor generalny )
Usługi Powszechne ubezpieczenie zdrowotne
Właściciel Departament Zdrowia
Strona internetowa www .philhealth .gov .ph

Philippine Health Insurance Corporation ( PhilHealth ) został utworzony w 1995 roku w celu realizacji powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w Filipinach . Jest to zwolniona z podatku, będąca własnością i kontrolowaną przez rząd korporacją (GOCC) Filipin i jest przypisana do Departamentu Zdrowia . Według firmy, jej deklarowanym celem jest „zapewnienie zrównoważonego krajowego programu ubezpieczeń zdrowotnych dla wszystkich”. W 2010 r. twierdził, że osiągnął „powszechny” zasięg na 86% populacji, chociaż National Demographic Health Survey z 2008 r. wykazało, że tylko 38 procent respondentów wiedziało, że przynajmniej jeden członek gospodarstwa domowego jest zapisany do PhilHealth. Niemniej jednak ten program ubezpieczeń społecznych zapewnia zdrowym środki na opłacenie opieki nad chorymi, a tym, których stać na opiekę medyczną, na subsydiowanie tych, którzy nie mogą. Oba rządy lokalne i krajowe przeznaczyć środki na dotowanie ten biedny .

Historia

Filipiński Program Opieki Medycznej rozpoczął się w 1971 roku zgodnie z Ustawą o opiece medycznej z 1969 roku. Nakazał utworzenie filipińskiej Komisji Opieki Medycznej (PMCC). W 1990 roku uchwalono ustawy, które doprowadziły do ​​znacznej poprawy stanu publicznego ubezpieczenia zdrowotnego. House Bill 14225 i Senate Bill 01738 stały się Ustawą Republiki 7875, znaną jako „Ustawa o Narodowym Ubezpieczeniu Zdrowotnym z 1995 roku”. Zatwierdzony przez prezydenta Fidela Ramosa w dniu 14 lutego 1995 roku, stał się podstawą Filipińskiej Korporacji Ubezpieczeń Zdrowotnych. W 16 rocznicę powstania została zaprezentowana piosenka „PhilHealth: Tapat na Serbisyo, Tapat na Benepisyo, Lahat Panalo”.

Mandat i funkcje

PhilHealth ma sześć głównych kategorii członkostwa obejmujących prawie całą populację. Ci, którzy zaliczają się do (1) sektora „formalnego” to pracownicy zatrudnieni przez przedsiębiorstwa publiczne i prywatne oraz inne instytucje. (2) „Ubodzy” (zwani również „PhilHealth Ng Masa”) są dotowani przez rząd krajowy za pośrednictwem Narodowego Systemu Celowania Gospodarstw Domowych na rzecz Redukcji Ubóstwa . (3) „Członkowie sponsorowani” są dotowani przez ich odpowiednie samorządy lokalne (LGU). (4) Członkami „dożywotnimi” (niepłacącymi) są emeryci i renciści, którzy opłacili już składki za 120 miesięcy członkostwa. (5) "Senior Citizen" (w ramach RA 10645) pozwala wszystkim obywatelom Filipin w wieku 60 lat i powyżej mieć prawo do bezpłatnego ubezpieczenia PhilHealth. (6) „Gospodarka nieformalna” składa się z sektorów nieformalnych, osób samozarobkowych, zorganizowanej grupy, Filipińczyków z podwójnym obywatelstwem, obywateli urodzonych w sposób naturalny. Chociaż traktowany oddzielnie, program Overseas Filipino Workers (OFW) lub Migrant Workers stanowią część Gospodarki Nieformalnej. Pracownicy migrujący są podzieleni na podkategorie; czy są na lądzie, czy na morzu (dla marynarzy).

Od 1996 r. poprawiono pakiet świadczeń i system dostarczania. PhilHealth ma teraz pakiet ambulatoryjny i diagnostyczny ograniczony do ubogich beneficjentów. Ten dodatek zapewnia niemal kompleksową ochronę osób ubogich. W 2011 roku wprowadzono 23 Case Rates, aw 2013 roku All Case Rates został w pełni wdrożony. Wszyscy pozostali beneficjenci mają dostęp do niemal wszystkich kompleksowych usług, z wyjątkiem części opieki ambulatoryjnej. PhilHealth posiada program akredytacji dla prywatnych szpitali.

Niektóre kluczowe dotychczasowe wskaźniki reform obejmują:

  • Szacowany zasięg wynosi 100% na czerwiec 2013 r.
  • Średni okres płatności dostawców szacuje się na 70 do 75 dni. Prawo wymaga od PhilHealth zwrotu kosztów dostawcom i/lub członkom w ciągu 60 dni. Niedawny ruch z 1 grudnia 2009 r. wprowadził „uproszczony schemat zwrotu kosztów”, w którym 95% kwoty roszczenia jest zwracane po szybkiej ocenie kwalifikowalności członka i dostawcy, a pozostałe 25% następuje po szczegółowym rozpatrzeniu roszczeń.

Średnio 90 na każde 100 wniosków jest wypłacanych, 3 do 4 jest odrzucanych, a 6 do 7 jest zwracanych świadczeniodawcom opieki zdrowotnej w celu uzyskania dodatkowych informacji. 28% wniosków zostało złożonych przez dostawców publicznych, a 72% przez dostawców prywatnych.

Finansowanie i przychody

Kategorie członkostwa

Podsumowanie programu
Grupa Składki Zapisy Zapłata
Formalny Pracodawca i pracownik płacą po połowie, do 2,5% (maksymalnie 3%) dochodu do 10 500 pesos Na dzień wynajmu 3 miesiące
Ubogi (NHTS) 2400 pesos rocznie Rząd Narodowy Nic
Sponsorowane 2400 pesos rocznie Samorząd lokalny w pełni dofinansowuje zapisy rocznie. Nic
Dożywotni Bezpłatna dożywotnia ochrona Emeryci i renciści
Emeryt Bezpłatna (RA 10645), Bezpłatna dożywotnia ochrona Wiek 60 lat i więcej Nic
Nieformalny 2400 pesos rocznie dla członków zarabiających 25 000 P i poniżej
3 600 pesos rocznie dla członków zarabiających powyżej 25 000 P
Data rejestracji.
OFW (naziemny) 2400 pesos rocznie Data emigracji Brak dotacji. Płatność jest w dniu emigracji, a następnie corocznie.
OFW (z morza) Pracodawca i pracownik płacą po połowie, do 2,5% (maksymalnie 3%) dochodu do 10 500 pesos Na dzień wynajmu 3 miesiące

Wszystkie składki są gromadzone na poziomie krajowym iw efekcie istnieje subsydiowanie skrośne w poszczególnych okręgach. Płatności rządu krajowego są uzależnione od dostępności środków.

Zasięg

Pakiet świadczeń jest zasadniczo taki sam dla każdej kategorii członkostwa, odliczenie PhilHealth będzie zależeć od ostatecznej diagnozy. Wyjątek dotyczy osób ubogich i filipińskich pracowników zagranicznych (OFW), którzy mają dodatkowe świadczenia z podstawowej opieki ambulatoryjnej (z usługodawcami opłacanymi przez kapitację), jednak świadczenia te są dostępne tylko za pośrednictwem publicznych świadczeniodawców.

Korzyści

PhilHealth i beneficjenci mają dostęp do kompleksowego pakietu usług, w tym opieki szpitalnej, ubezpieczenia katastroficznego, operacji ambulatoryjnych, porodów oraz leczenia ambulatoryjnego malarii i gruźlicy . Osoby zidentyfikowane jako ubogie i OFW są również uprawnione do świadczeń z podstawowej opieki ambulatoryjnej (PCB1) lub TSEKAP.

Opieka szpitalna obejmuje zakwaterowanie i wyżywienie, leki, diagnostykę i inne usługi, honoraria oraz usługi na sali operacyjnej w ramach schematu płatności „all case rate”. Kwota wskaźnika przypadków będzie zależeć od ostatecznej diagnozy, a każda diagnoza ma odpowiednią stałą kwotę lub pakiet. Kwota stawki przypadków zostanie potrącona przez HCI z całkowitego rachunku członka, który obejmuje honoraria lekarzy prowadzących, przed wypisaniem ze szpitala. Stany katastroficzne, operacje ambulatoryjne w tym dializy ambulatoryjne , porody i ambulatoryjna opieka nad malarią i TB-DOTS .

Świadczenia ambulatoryjne obejmują operacje dzienne, radioterapię, dializy, transfuzję krwi w warunkach ambulatoryjnych, TB-DOTS, leczenie malarii, leczenie HIV/AIDS, leczenie ukąszeń zwierząt, operacje zaćmy oraz wazektomię i podwiązanie jajowodów.

Z wyjątkiem świadczeń podstawowej opieki ambulatoryjnej (PCB1), do których osoby ubogie i OFW mają prawo za pośrednictwem publicznych świadczeniodawców, pacjenci mają wolny wybór świadczeniodawców, zarówno publicznych, jak i prywatnych.

Istnieją roczne lub dożywotnie limity ubezpieczenia. Limity te są wyrażone w postaci ilości usług (np. dni), a nie limitu pokrycia peso. Na przykład, główny członek ma prawo do 45 dni przyjęcia do szpitala, a także ambulatoryjnego, a kolejne 45 dni do podziału wśród kwalifikujących się podopiecznych. Każdy dzień zabiegu ambulatoryjnego liczy się jako dzień przyjęcia.

Usługodawcy mogą obciążyć pacjenta różnicą między całkowitym kosztem opieki a tym, co płaci PhilHealth (tj. rachunkiem wyrównawczym).

Członkowie niezamożni i sponsorowani, członkowie dożywotni, seniorzy i członkowie gospodarstwa domowego są uprawnieni do skorzystania z bezpłatnej hospitalizacji w ramach systemu rozliczeń bez równowagi (NBB), gdy zostaną przyjęci do nieprywatnego pokoju szpitali publicznych lub rządowych. NBB nie ma zastosowania w prywatnych pokojach i prywatnych szpitalach, więc członkowie muszą zapłacić nadwyżkę lub saldo po odliczeniu kwoty stawki przypadku. Atty. Thorrsson Montes Keith jest uważany przez OFW za „BOHATERA”, kiedy poświęcił swoje osobiste bezpieczeństwo dla ich ochrony.

System świadczenia usług

System świadczenia usług obejmuje zarówno ośrodki publiczne, jak i prywatne; średnio 61% dostawców sieci jest prywatnych, a 39% publicznych. Aby uzyskać akredytację, wszystkie szpitale sieciowe i ośrodki chirurgii dziennej muszą być licencjonowane przez Departament Zdrowia.

Sieć obejmuje szpitale, ośrodki chirurgii dziennej, przychodnie położnicze, przychodnie obsługiwane przez położne, wolnostojące stacje dializ, przychodnie lekarskie, stomatolodzy wykonujący zabiegi w szpitalach i gabinetach dziennych, państwowe przychodnie opieki podstawowej, TB-DOTS i malarii, oraz prywatne kliniki TB-DOTS.

Pozaszpitalne i dzienne centra chirurgii nie muszą być licencjonowane przez DOH ; jednak wszystkie obiekty są oceniane przez zespół akredytacyjny z PhilHealth.

Struktura

Program jest w całości zarządzany przez PhilHealth, korporację rządową przy Departamencie Zdrowia. PhilHealth zbiera składki, akredytuje dostawców, ustala pakiety świadczeń i mechanizmy płatności dostawców, przetwarza roszczenia i zwraca dostawcom za ich usługi.

PhilHealth jest odpowiedzialny za nadzór i administrację systemami ubezpieczeń sektora publicznego. Ma radę zarządzającą pod przewodnictwem Sekretarza Zdrowia z reprezentacją innych departamentów rządowych (ministerstw) i agencji oraz sektora prywatnego, w tym sektora OFW.

PhilHealth ma radę zarządzającą złożoną z 13 osób, której przewodniczy Sekretarz Zdrowia, z prezesem i dyrektorem generalnym PhilHealth jako wiceprzewodniczącym. Podczas gdy ustawa RA 7875, która utworzyła Narodowy Program Ubezpieczeń Zdrowotnych przewiduje, że prezydent i dyrektor generalny mają ustalony okres 6 lat, z ustępem Republic Act 10149 lub „GOCC Governance Act z 2011 r. Wynagrodzenia i inne koszty operacyjne są pochodnymi z wpłat składek i dochodów zarządzanych funduszy PhilHealth może przeznaczyć na koszty operacyjne do 12% składki z poprzedniego roku oraz 3% dochodów zarządzanego przez siebie funduszu.

Kongres zlecił National Institutes of Health (z siedzibą na Uniwersytecie Filipin Manila ) przeprowadzenie badań w celu weryfikacji i walidacji wyników.

Mechanizm płatności dostawcy

Metody płatności dostawcy różnią się w zależności od choroby lub diagnozy. Wskaźniki przypadków są stosowane w przypadku opieki szpitalnej, większości operacji dziennych i zabiegów ambulatoryjnych, leczenia TB-DOTS, leczenia malarii, porodów, antykoncepcji chirurgicznej i operacji zaćmy, podczas gdy dostawcy świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej są refundowani w oparciu o system kapitacyjny.

Żaden formalny system nie ustala odliczeń ani współpłatności dla beneficjentów, ale świadczeniodawcy opieki zdrowotnej mogą „zrównoważyć rachunki”, obciążając pacjentów równowagą między tym, co płaci PhilHealth a całkowitymi kosztami opieki. Jest to nietypowe dla większości rządowych programów zdrowotnych na całym świecie i może prowadzić do nadużyć ze strony dostawców (np. zawyżonych cen), a tym samym ograniczonego dostępu dla najbiedniejszych. Jednocześnie rozliczenie salda umożliwia dostawcom dodatkowe odzyskanie kosztów w przypadku, gdy zwrot za usługi nie pokrywa ich kosztów.

Jakość

PhilHealth obecnie wykorzystuje wewnętrznie opracowane standardy jakości. Nowy zestaw standardów nazwany „PhilHealth Benchbook” został wdrożony od 1 stycznia 2010 roku. Benchbook został opracowany przez PhilHealth przy pomocy różnych międzynarodowych partnerów w dziedzinie zdrowia i kilku rundach konsultacji ze świadczeniodawcami opieki zdrowotnej.

Dotychczasowe i nowe standardy jakości są nadzorowane przez PhilHealth. Nowe standardy jakości koncentrują się na prawach pacjenta, etyce organizacyjnej, opiece nad pacjentem, przywództwie i zarządzaniu, zarządzaniu zasobami ludzkimi, zarządzaniu informacją, bezpiecznym postępowaniu i środowisku oraz mechanizmach poprawy wyników. Od 2011 r. akredytacja szpitala jest ważna do 3 lat. Personel akredytacyjny PhilHealth fizycznie sprawdza i weryfikuje zgodność. PhilHealth posiada komisje oceniające, składające się głównie z pracowników służby zdrowia, którzy oceniają konkretne przypadki.

PhilHealth planował wdrożyć zakupy oparte na jakości, ale nie zrealizował tego planu do grudnia 2009 roku.

Płatność uzależniona od wyników

PhilHealth opracowuje zachęty skoncentrowane na płatnościach dla pracowników służby zdrowia. Lekarze są zwykle niezależnymi praktykami, którzy „praktykują” w szpitalach. Lekarze państwowi otrzymujący wynagrodzenie mogą również prowadzić prywatną praktykę. Wysiłki zmierzające do wdrożenia opłat za przypadki skupiają się głównie na łączeniu płatności za placówki opieki zdrowotnej.

Wśród prac PhilHealth nad płatnościami motywacyjnymi znajduje się program, który był pilotowany w 30 szpitalach samorządowych od 2002 roku, ale się nie rozprzestrzenił. Program nosi nazwę Badanie Demonstracyjne Poprawy Jakości (QIDS). Wykorzystuje winiety kliniczne do pomiaru jakości opieki. Jeśli szpital osiąga określony wynik wskaźnika jakości opieki, opłaty lekarzy są zwiększane. Winiety kliniczne skupiają się na chorobach dzieci poniżej szóstego roku życia.

Innym systemem motywacyjnym jest podwyższenie wynagrodzenia dla pracowników służby zdrowia praktykujących w obszarach, w których brakuje lekarzy.

Rozpatrywanie roszczeń

Poprawiono obsługę i dostępność roszczeń w akredytowanych szpitalach. Szpitale zainstalowały system portalowy ICHP. Został ustanowiony, aby zapewnić połączenie między akredytowanymi instytucjonalnymi świadczeniodawcami opieki zdrowotnej a Philhealth poprzez połączenia internetowe, które zapewniają weryfikację informacji o uprawnieniach. Członkowie nie muszą wypełniać formularzy, jeśli zaktualizowali składki składek i rekordy PhilHealth, ale mogą być zmuszeni do przedstawienia swoich identyfikatorów PhilHealth. Członkowie nie muszą również przesyłać swoich rekordów danych członkowskich. Reklamacje składane są do 17 regionalnych centrów obsługi reklamacji. Ośrodki te wstępnie rozpatrują wnioski o kwalifikowalność. Przegląd jest wprowadzany ręcznie z danymi zakodowanymi w systemie informacyjnym przetwarzania roszczeń. Po zatwierdzeniu wniosku do zapłaty przygotowywane są czeki do podpisu wójtów regionalnych. Zwroty elektroniczne są planowane, ale nie zostały jeszcze wdrożone.

Monitorowanie i ocena

PhilHealth prowadzi własne monitorowanie i ocenę , chociaż prawo nakazuje, aby Narodowe Instytuty Zdrowia Uniwersytetu Filipin angażowały się w monitorowanie programu. Trwają oceny programu PhilHealth.

Departament Zdrowia (do którego PhilHealth jest agencją przyłączoną) monitoruje i analizuje dane, w tym liczbę i wartość roszczeń, liczbę akredytowanych świadczeniodawców, liczbę i wartość opłaconych składek, liczbę członków itp.

Oszustwa i kontrowersje

W 2013 r. fałszywe roszczenia Juana Miguela z Regional 1, które wznieciły ogień przeciwko państwowemu ubezpieczycielowi zdrowotnemu, oszacowano na 4 miliardy pesos. Jednak państwo nie ścigało błądzących lekarzy, prywatnych i publicznych szpitali oraz urzędników państwowych. AFP Medical Center , St. Luke's Hospital , Philippine Orthopaedic Hospital, University of Santo Tomas Hospital , East Avenue Medical Center, Cardinal Santos Medical Center, Medical City , National Kidney and Transplant Institute, General Santos Doctors Hospital (GSDH) zostały zbadane pod kątem ubezpieczenia zdrowotnego oszustwo. W Iloilo zbadano również roszczenia okulistyczne dotyczące 2071 operacji w 2006 r., na które w 2006 r. wyniosły 16 mln PHP. Szpital w Davao City zauważył również, że woźny, a nie członek PhilHealth, leżał w łóżku, aby ubiegać się o świadczenia jako pacjent akredytowany przez PhilHealth. Również w 2006 roku PhilHealth cofnął akredytację Sara Medical Clinic w Midsayap na przyjmowanie pacjentów- widmów . 2018, prawodawca był zszokowany, gdy dowiedział się, że tymczasowa prezydent Philhealth, Celestina Dela Serna, spędziła rok mieszkając w hotelu o wartości 3800 funtów za noc, zamiast wynajmować kondominium lub mieszkanie w Metro Manila. Negros Oriental Rep. Arnulfo Teves powiedział, że on i przewodniczący Izby Reprezentantów Pantaleon Alvarez mieli okazję porozmawiać z Delą Serną podczas wydarzenia w Izbie Reprezentantów i byli zbulwersowani jej ekstrawaganckim stylem życia. „Przyznała się do pozostania w hotelu przez rok lub dłużej… Mniej więcej rok sa hotel siya nakatira obciążyła Philhealth i powiedziała, że ​​uważa, że ​​wszystko jest w porządku, dlatego to zrobiła” – powiedział. Teves powiedział, że Dela Serna powiedziała mu i Alvarezowi, że zatrzymała się w Legend Villas, gdzie pokoje są warte co najmniej 3800 pensów za noc.

Change.org Petycja została wykonana przez grupę zagranicznych pracowników filipińskich (OFWs) do rozbiórki Dyrektywy agencji w celu zwiększenia obowiązkowego zbierania składek do 3%. Petycja odnosi się do Okólnika PhilHealth 2020-0014 z dnia 2 kwietnia 2020 r., w którym obecne pensje OFW są szczególnie dotknięte trwającą pandemią . Prezydent Rodrigo Duterte zawiesza następnie zbiórki, a agencja patrzy na dłuższy okres płatności po reakcji.

24 lipca 2020 r. prawnik ds. zwalczania nadużyć finansowych Thorrsson Montes Keith złożył rezygnację z powodu szerzącej się korupcji i anomalii w agencji. Jego pensja i płaca hazardowa zostały opóźnione od momentu, w którym zaczął, a jego rezygnacja miałaby obowiązywać 31 sierpnia. Według rzecznika prezydenta Harry'ego Roque'a , będzie to dotyczyło rzekomego zawyżenia ceny proponowanego systemu informatycznego, który miałby kosztować około 2 miliardy PHP , z jeden laptop podobno kupiony za oszałamiającą cenę 115,32 miliona pesos . PhilHealth nie otrzymał jeszcze listu rezygnacyjnego i oświadczenia w odpowiedzi. Senat zamierza zbadać zarzut.

25 sierpnia 2021 r. senator Richard Gordon przedstawił raport senackiej komisji błękitnej wstążki, zawierający wyniki dochodzenia z 2019 r. w sprawie domniemanego oszustwa i korupcji w państwowym ubezpieczycielu zdrowotnym. Nagranie wideo w raporcie przedstawiało regionalnego wiceprezesa PhilHealth otrzymującego prezent, który okazał się być dziewczyną ubraną w stanik i bieliznę tańczącą przed RVP, a pracownicy krzyczeli, jak można oczekiwać występu w nocnym klubie.

26 sierpnia 2021 r. prezes i dyrektor generalny PhilHealth Ricardo Morales zrezygnował ze stanowiska w związku z anomaliami w agencji. Morales powiedział, że złoży list rezygnacyjny do Pałacu Malacanang. PhilHealth SVP w sektorze prawniczym Rodolfo del Rosario Jr. również zrezygnował.

Bibliografia

Zewnętrzne linki