Zapalenie trzustki - Pancreatitis

Zapalenie trzustki
Illu pancrease.svg
W trzustce i okolicznych narządów
Specjalność Gastroenterologia , chirurgia ogólna
Objawy Ból w nadbrzuszu , nudności , wymioty , gorączka , tłusty stolec
Komplikacje Infekcja, krwawienie, cukrzyca
Czas trwania Krótko lub długoterminowo
Powoduje Kamienie żółciowe , nadużywanie alkoholu , urazy bezpośrednie, niektóre leki, świnka
Czynniki ryzyka Palenie
Metoda diagnostyczna Na podstawie objawów, amylazy we krwi lub lipazy
Leczenie Płyny dożylne , leki przeciwbólowe , antybiotyki
Częstotliwość 8,9 mln (2015)
Zgony 132 700 (2015)

Zapalenie to choroba charakteryzująca się zapaleniem z trzustki . Trzustka to duży narząd znajdujący się za żołądkiem, który wytwarza enzymy trawienne i szereg hormonów . Istnieją dwa główne typy: ostre zapalenie trzustki i przewlekłe zapalenie trzustki . Oznaki i objawy zapalenia trzustki obejmują ból w górnej części brzucha , nudności i wymioty . Ból często przechodzi w plecy i jest zwykle silny. W ostrym zapaleniu trzustki może wystąpić gorączka , a objawy zwykle ustępują w ciągu kilku dni. W przewlekłym zapaleniu trzustki może wystąpić utrata masy ciała, tłusty stolec i biegunka . Powikłania mogą obejmować infekcję, krwawienie, cukrzycę lub problemy z innymi narządami.

Dwie najczęstsze przyczyny ostrego zapalenia trzustki to kamica żółciowa blokująca przewód żółciowy wspólny po połączeniu przewodu trzustkowego ; i intensywne używanie alkoholu . Inne przyczyny to uraz bezpośredni, niektóre leki, infekcje, takie jak świnka i guzy . Przewlekłe zapalenie trzustki może rozwinąć się w wyniku ostrego zapalenia trzustki. Najczęściej jest to spowodowane wieloletnim intensywnym spożywaniem alkoholu. Inne przyczyny to wysoki poziom tłuszczów we krwi , wysoki poziom wapnia we krwi , niektóre leki i pewne zaburzenia genetyczne , takie jak między innymi mukowiscydoza . Palenie zwiększa ryzyko zarówno ostrego, jak i przewlekłego zapalenia trzustki. Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki opiera się na trzykrotnym wzroście amylazy lub lipazy we krwi . W przewlekłym zapaleniu trzustki testy te mogą być prawidłowe. Przydatne może być również obrazowanie medyczne, takie jak USG i tomografia komputerowa .

Ostre zapalenie trzustki jest zwykle leczone płynami dożylnymi , lekami przeciwbólowymi , a czasami antybiotykami . Zazwyczaj jedzenie i picie są zabronione, a sondę nosowo-żołądkową umieszcza się w żołądku. Procedura znana jako endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) może być wykonana w celu zbadania dystalnego przewodu żółciowego wspólnego i usunięcia kamienia żółciowego, jeśli jest obecny. U osób z kamieniami żółciowymi często usuwa się również woreczek żółciowy . W przewlekłym zapaleniu trzustki, oprócz powyższego, w celu zapewnienia odpowiedniego odżywiania można zastosować tymczasowe karmienie przez sondę nosowo-żołądkową . Mogą być wymagane długoterminowe zmiany w diecie i zastąpienie enzymów trzustkowych . Czasami wykonuje się operację usunięcia części trzustki.

Na całym świecie w 2015 roku wystąpiło około 8,9 miliona przypadków zapalenia trzustki. Spowodowało to 132 700 zgonów, w porównaniu z 83 000 zgonów w 1990 roku. Ostre zapalenie trzustki występuje u około 30 na 100 000 osób rocznie. Nowe przypadki przewlekłego zapalenia trzustki rozwijają się u około 8 na 100 000 osób rocznie i obecnie dotykają około 50 na 100 000 osób w Stanach Zjednoczonych. Częściej występuje u mężczyzn niż kobiet. Często przewlekłe zapalenie trzustki zaczyna się między 30 a 40 rokiem życia, podczas gdy rzadko występuje u dzieci. Ostre zapalenie trzustki zostało po raz pierwszy opisane podczas autopsji w 1882 roku, a przewlekłe zapalenie trzustki po raz pierwszy opisano w 1946 roku.

Symptomy i objawy

Najczęstsze objawy zapalenia trzustki to silny piekący ból w górnej części brzucha lub w lewym górnym kwadrancie promieniujący do pleców, nudności i wymioty, które nasila się podczas jedzenia. Badanie fizykalne będzie się różnić w zależności od nasilenia i obecności krwawienia wewnętrznego . Ciśnienie krwi może być podwyższone przez ból lub obniżone przez odwodnienie lub krwawienie. Częstość akcji serca i oddechów jest często podwyższona. Brzuch jest zwykle przetargu , ale w mniejszym stopniu niż sam ból. Jak to często bywa w chorobach jamy brzusznej, szmery jelitowe mogą być zredukowane w wyniku odruchowego porażenia jelit . Może występować gorączka lub żółtaczka . Przewlekłe zapalenie trzustki może prowadzić do cukrzycy lub raka trzustki . Niewyjaśniona utrata masy ciała może wynikać z braku enzymów trzustkowych utrudniających trawienie .

Komplikacje

Wczesne powikłania obejmują wstrząs , infekcję, zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej , niski poziom wapnia we krwi, wysoki poziom glukozy we krwi i odwodnienie . Utrata krwi, odwodnienie i wyciek płynu do jamy brzusznej ( wodobrzusze ) mogą prowadzić do niewydolności nerek . Powikłania oddechowe są często poważne . Zwykle występuje wysięk opłucnowy . Płytki oddech z powodu bólu może prowadzić do zapaści płuc . Enzymy trzustkowe mogą atakować płuca, powodując stan zapalny . Ciężki stan zapalny może prowadzić do nadciśnienia w jamie brzusznej i zespołu przedziału brzusznego , dodatkowo upośledzając czynność nerek i układu oddechowego i potencjalnie wymagając leczenia z otwartym brzuchem w celu zmniejszenia ciśnienia.

Późne powikłania obejmują nawracające zapalenie trzustki i rozwój torbieli rzekomych trzustki — zbiorowisk wydzielin trzustkowych, które zostały oddzielone przez tkankę bliznowatą. Mogą one powodować ból, zarażać się, pękać i krwawić, blokować przewód żółciowy i powodować żółtaczkę lub migrować wokół brzucha. Ostre martwicze zapalenie trzustki może prowadzić do ropnia trzustki , nagromadzenia ropy spowodowanej martwicą , upłynnieniem i infekcją . Dzieje się tak w około 3% przypadków lub prawie 60% przypadków obejmujących więcej niż dwie pseudotorbiele i gaz w trzustce.

Powoduje

Osiemdziesiąt procent przypadków zapalenia trzustki jest spowodowanych przez alkohol lub kamienie żółciowe . Kamienie żółciowe są najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia trzustki. Alkohol jest najczęstszą przyczyną przewlekłego zapalenia trzustki. Inną przyczyną są poziomy triglicerydów większe niż 1000 mg/dl.

Leki

Istnieje siedem klas leków związanych z ostrym zapaleniem trzustki: statyny , inhibitory ACE , doustne środki antykoncepcyjne / hormonalna terapia zastępcza (HTZ), diuretyki , terapia antyretrowirusowa, kwas walproinowy i doustne środki hipoglikemizujące . Mechanizmy działania tych leków wywołujących zapalenie trzustki nie są dokładnie znane, ale możliwe jest, że statyny mają bezpośredni toksyczny wpływ na trzustkę lub poprzez długotrwałe nagromadzenie toksycznych metabolitów. Tymczasem inhibitory ACE powodują obrzęk naczynioruchowy trzustki poprzez akumulację bradykininy . Tabletki antykoncepcyjne i HTZ powodują zakrzepicę tętniczą trzustki poprzez gromadzenie się tłuszczu ( hipertriglicerydemia ). Diuretyki, takie jak furosemid, mają bezpośredni toksyczny wpływ na trzustkę. Tymczasem diuretyki tiazydowe powodują hipertriglicerydemię i hiperkalcemię , przy czym ta ostatnia jest czynnikiem ryzyka wystąpienia kamieni trzustkowych.

Samo zakażenie wirusem HIV może spowodować, że osoba będzie bardziej podatna na zapalenie trzustki. Tymczasem leki antyretrowirusowe mogą powodować zaburzenia metaboliczne, takie jak hiperglikemia i hipercholesterolemia , które predysponują do zapalenia trzustki. Kwas walproinowy może mieć bezpośredni toksyczny wpływ na trzustkę. Istnieją różne doustne środki hipoglikemizujące, które przyczyniają się do zapalenia trzustki, w tym metformina . Ale peptyd glukagonopodobny-1 (GLP-1) jest silniej związany z zapaleniem trzustki poprzez promowanie zapalenia.

Atypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak klozapina , rysperydon i olanzapina, mogą również powodować zapalenie trzustki.

Infekcja

Wiele czynników zakaźnych zostało uznanych za przyczyny zapalenia trzustki, w tym:

Inne

Inne częste przyczyny to uraz , choroba autoimmunologiczna , wysokie stężenie wapnia we krwi , hipotermia i endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP). Pancreas divisum jest częstą wrodzoną wadą trzustki, która może leżeć u podstaw niektórych nawracających przypadków. Cukrzyca typu 2 wiąże się z 2,8-krotnie wyższym ryzykiem.

Mniej powszechne przyczyny to rak trzustki, kamienie przewodu trzustkowego, zapalenie naczyń (zapalenie małych naczyń krwionośnych trzustki) i porfiria – szczególnie ostra przerywana porfiria i protoporfiria erytropoetyczna .

Istnieje forma dziedziczna, która powoduje aktywację trypsynogenu w trzustce, prowadząc do samotrawienia . Zaangażowane geny mogą obejmować trypsynę 1 , która koduje trypsynogen, SPINK1 , która koduje inhibitor trypsyny lub transbłonowy regulator przewodnictwa mukowiscydozy .

Pamięciowy GETSMASHED jest często używany do zapamiętania powszechne przyczyny zapalenia trzustki: G-E-kamienie żółciowe, etanol, t-uraz, S-M-steroidy, śwince, A-autoimmunologiczne zapalenie trzustki, S- Scorpion Sting , H hiperlipidemii , hipotermia, nadczynność przytarczyc, E – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, D – leki (powszechnie azatiopryna , kwas walproinowy , liraglutyd ).

Diagnoza

Ostre wysiękowe zapalenie trzustki w tomografii komputerowej
Zwapnione kamienie przewodu trzustkowego z niewielką ilością wolnego płynu w jamie brzusznej

Diagnostyki różnicowej zapalenia trzustki obejmuje, ale nie ogranicza się do zapalenia pęcherzyka żółciowego , kamicy przewodowej , perforowane wrzodu żołądka , jelit sercowego , niedrożności jelita cienkiego , wątroby i krezkowych niedokrwienia .

Diagnoza wymaga 2 z 3 następujących kryteriów:

  • Charakterystyczny ostry początek bólu w nadbrzuszu lub nieokreślonego bólu brzucha, który może promieniować do pleców (patrz objawy powyżej)
  • Poziomy amylazy lub lipazy w surowicy ≥3 razy wyższe od górnej granicy normy
  • Badanie obrazowe z charakterystycznymi zmianami. Do diagnostyki można wykorzystać CT , MRI , USG jamy brzusznej lub USG endoskopowe.

Amylaza i lipaza to 2 enzymy wytwarzane przez trzustkę. Podwyższone stężenie lipazy jest ogólnie uważane za lepszy wskaźnik zapalenia trzustki, ponieważ ma większą swoistość i dłuższy okres półtrwania. Jednak oba enzymy mogą być podwyższone w innych stanach chorobowych. W przewlekłym zapaleniu trzustki test elastazy trzustkowej -1 (FPE-1) jest markerem czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki. Dodatkowe testy , które mogą być przydatne w ocenie przewlekłego zapalenia trzustki , obejmują hemoglobinę A1C , immunoglobulinę G4 , czynnik reumatoidalny i przeciwciała przeciwjądrowe .

W przypadku obrazowania USG jamy brzusznej jest wygodne, proste, nieinwazyjne i niedrogie. Jest bardziej czuły i specyficzny dla zapalenia trzustki wywołanego kamieniami żółciowymi niż inne metody obrazowania. Jednak u 25–35% pacjentów widok trzustki może być utrudniony przez gazy jelitowe, co utrudnia ocenę.

Tomografia komputerowa z kontrastem jest zwykle wykonywana po upływie 48 godzin od wystąpienia bólu w celu oceny martwicy trzustki i płynu pozatrzustkowego, a także przewidzenia ciężkości choroby. Wcześniejsze skanowanie CT może być fałszywie uspokajające.

ERCP lub endoskopowe USG można również zastosować w przypadku podejrzenia żółciowej przyczyny zapalenia trzustki.

Leczenie

Leczenie zapalenia trzustki ma charakter wspomagający i zależy od stopnia zaawansowania. Morfina generalnie nadaje się do kontroli bólu. Nie ma badań klinicznych sugerujących, że morfina może nasilać lub powodować zapalenie trzustki lub zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Leczenie ostrego zapalenia trzustki będzie zależeć od tego, czy diagnoza dotyczy łagodnej postaci stanu, która nie powoduje powikłań, czy ciężkiej postaci, która może powodować poważne powikłania.

Łagodne ostre zapalenie trzustki

Leczenie łagodnego ostrego zapalenia trzustki jest z powodzeniem prowadzone przez przyjęcie na oddział szpitala ogólnego. Tradycyjnie ludziom nie wolno było jeść, dopóki stan zapalny nie ustąpił, ale nowsze dowody sugerują, że wczesne karmienie jest bezpieczne i poprawia wyniki, a także może skutkować możliwością wcześniejszego opuszczenia szpitala. Ponieważ zapalenie trzustki może powodować uszkodzenie płuc i wpływać na normalne funkcjonowanie płuc, tlen jest czasami dostarczany przez przewody oddechowe połączone przez nos. Rurki można następnie usunąć po kilku dniach, gdy stanie się jasne, że stan się poprawia. Podczas epizodu ostrego zapalenia trzustki może dojść do odwodnienia, dlatego płyny będą podawane dożylnie. Na ból można stosować opioidy. Gdy zapalenie trzustki jest spowodowane kamieniami żółciowymi, wczesne usunięcie pęcherzyka żółciowego również wydaje się poprawiać wyniki.

Ciężkie ostre zapalenie trzustki

Ciężkie zapalenie trzustki może powodować niewydolność narządową, martwicę, martwicę zakażoną, torbiel rzekomą i ropień. W przypadku zdiagnozowania ciężkiego ostrego zapalenia trzustki, osoby będą musiały zostać przyjęte na oddział intensywnej terapii lub oddział intensywnej terapii . Jest prawdopodobne, że poziom płynów w organizmie znacznie się obniży, ponieważ kieruje ono płyny ustrojowe i składniki odżywcze w celu naprawy trzustki. Spadek poziomu płynów może prowadzić do zmniejszenia objętości krwi w organizmie, co jest znane jako wstrząs hipowolemiczny . Wstrząs hipowolemiczny może zagrażać życiu, ponieważ może bardzo szybko pozbawić organizm krwi bogatej w tlen, której potrzebuje do przeżycia. Aby uniknąć wstrząsu hipowolemicznego, płyny będą pompowane dożylnie. Tlen będzie dostarczany przez rurki przymocowane do nosa, a sprzęt wentylacyjny może być używany do wspomagania oddychania. Rurki do karmienia mogą być używane do dostarczania składników odżywczych w połączeniu z odpowiednią analgezją.

Podobnie jak w przypadku łagodnego ostrego zapalenia trzustki, konieczne będzie leczenie podstawowej przyczyny – kamieni żółciowych, odstawienie leków, zaprzestanie spożywania alkoholu itp. Jeśli przyczyną są kamienie żółciowe, prawdopodobnie zaleci się wykonanie ERCP lub usunięcie pęcherzyka żółciowego. Woreczek żółciowy należy usunąć podczas tego samego przyjęcia do szpitala lub w ciągu dwóch tygodni od wystąpienia zapalenia trzustki, aby ograniczyć ryzyko nawrotu zapalenia trzustki.

Jeśli przyczyną zapalenia trzustki jest alkohol, zaprzestanie spożywania alkoholu i leczenie uzależnienia od alkoholu może poprawić zapalenie trzustki. Nawet jeśli podstawowa przyczyna nie jest związana ze spożyciem alkoholu, lekarze zalecają unikanie go przez co najmniej sześć miesięcy, ponieważ może to spowodować dalsze uszkodzenie trzustki podczas procesu zdrowienia. Przyjmowanie doustne, zwłaszcza tłuszczów, jest początkowo ogólnie ograniczone, ale wykazano, że wczesne żywienie dojelitowe w ciągu 48 godzin poprawia wyniki kliniczne. Płyny i elektrolity są wymieniane dożylnie . Wsparcie żywieniowe jest inicjowane przez karmienie przez sondę, aby przewyższyć część przewodu pokarmowego najbardziej dotkniętą wydzielanymi enzymami trzustkowymi, jeśli nie ma poprawy w ciągu pierwszych 72–96 godzin leczenia.

Rokowanie

Ciężkie ostre zapalenie trzustki ma śmiertelność około 2–9%, wyższą w przypadku wystąpienia martwicy trzustki.

Do przewidywania ciężkości ataku zapalenia trzustki stosuje się kilka systemów punktacji. Każdy z nich łączy dane demograficzne i laboratoryjne w celu oszacowania ciężkości lub prawdopodobieństwa zgonu. Przykłady obejmują APACHE II , Ranson , BISAP i Glasgow. Zmodyfikowane kryteria Glasgow sugerują, że przypadek można uznać za poważny, jeśli spełnione są co najmniej trzy z poniższych kryteriów:

Można to zapamiętać za pomocą mnemonicznego PANCREAS:

Wynik BISAP ( b zawartość azotu lu we krwi mocznika> 25 mg / dl (8,9 mmol / l) i mpaired stanu psychicznego, s zespół ystemic odpowiedź zapalną , GE ponad 60 lat, str leural wysięk), została potwierdzona za podobną do innej prognostycznych systemy punktacji.

Epidemiologia

Globalnie częstość występowania ostrego zapalenia trzustki wynosi od 5 do 35 przypadków na 100 000 osób. Częstość występowania przewlekłego zapalenia trzustki wynosi 4–8 na 100 000, a częstość występowania to 26–42 przypadki na 100 000. W 2013 r. zapalenie trzustki spowodowało 123 000 zgonów w porównaniu z 83 000 zgonów w 1990 r.

Społeczeństwo i kultura

Ekonomia

U osób dorosłych w Wielkiej Brytanii szacunkowe łączne łączne bezpośrednie i pośrednie koszty przewlekłego zapalenia trzustki wynoszą około 79 000 GBP na osobę rocznie. Ostre nawracające zapalenie trzustki i przewlekłe zapalenie trzustki występują rzadko u dzieci, ale wiążą się z wysokimi kosztami opieki zdrowotnej ze względu na znaczne obciążenie chorobami . Na całym świecie szacowany średni całkowity koszt leczenia dzieci z tymi schorzeniami wynosi około 40 500 USD na osobę rocznie.

Inne zwierzęta

Pokarmy tłuste mogą powodować zapalenie trzustki u psów .

Zobacz też

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne