Guz neuroendokrynny trzustki - Pancreatic neuroendocrine tumor

Guz neuroendokrynny trzustki
Specjalność	Onkologia
Leczenie	Promieniowanie, chemioterapia
Rokowanie	Przeżycie pięcioletnie ~ 61%

Trzustki, guzy neuroendokrynne ( PanNETs , PeTS lub PNETs ), często określane jako „wysepek”, guzów lub endokrynnych nowotworów trzustki „” są neuroendokrynnych nowotworów , które powstają z komórek z hormonalnego ( hormonalny ) i układu nerwowego, w obrębie trzustki .

PanNET są rodzajem guza neuroendokrynnego , reprezentującego około jedną trzecią guzów neuroendokrynnych żołądka i jelit (GEP-NET). Wiele sieci PanNET jest łagodnych , a niektóre złośliwe . Agresywne nowotwory PanNET tradycyjnie określa się jako „rak z komórek wysp trzustkowych”.

PanNET są dość różne od zwykłej postaci raka trzustki , z której większość to gruczolakorak , który powstaje w zewnątrzwydzielniczej części trzustki. Tylko 1 lub 2% klinicznie istotnych nowotworów trzustki to PanNET.

Rodzaje

Większość sieci PanNET jest łagodna , a niektóre złośliwe . Schemat klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dzieli nowotwory neuroendokrynne na trzy główne kategorie, które kładą nacisk na stopień złośliwości nowotworu, a nie pochodzenie anatomiczne . W praktyce te nowotwory określane w schemacie WHO jako dobrze lub średnio zróżnicowane PanNET są czasami nazywane „ guzami z komórek wysp trzustkowych ”. Podtyp wysokiego stopnia określany jako rak neuroendokrynny (NEC) w schemacie WHO jest synonimem „raka z komórek wysp trzustkowych”.

Względną częstość występowania podano jako odsetek wszystkich funkcjonalnych guzów neuroendokrynnych trzustki.

Symptomy i objawy

Niektóre sieci PanNET nie powodują żadnych objawów, w takim przypadku mogą zostać przypadkowo wykryte podczas tomografii komputerowej wykonanej w innym celu. Objawy, takie jak ból lub ucisk brzucha lub pleców, biegunka, niestrawność lub zażółcenie skóry i białek oczu, mogą wynikać z efektów większego guza PanNET, zarówno miejscowo, jak i w przypadku przerzutów . Około 40% PanNETS ma objawy związane z nadmiernym wydzielaniem hormonów lub aktywnych polipeptydów i są odpowiednio oznaczone jako „funkcjonalne”; objawy odzwierciedlają rodzaj wydzielanego hormonu, jak omówiono poniżej. Do 60% PanNET jest niewydzielniczych lub niefunkcjonalnych, w których nie występuje sekrecja lub ilość lub rodzaj produktów, takich jak polipeptyd trzustkowy (PPoma), chromogranina A i neurotensyna , nie powodują zespołu klinicznego, chociaż poziomy we krwi mogą być wyniesionym. W sumie 85% PanNET ma podwyższony marker krwi.

Guzy czynnościowe często są klasyfikowane według najsilniej wydzielanego hormonu, na przykład:

• gastrinoma : nadmierny gastryna powoduje zespół Zollingera-Ellisona (ZES) z wrzodami trawiennymi i biegunką
• insulinoma : hipoglikemia występuje przy równoczesnym podwyższeniu poziomu insuliny , proinsuliny i peptydu C
• glukagonoma : nie wszystkie objawy są spowodowane podwyższeniem poziomu glukagonu i obejmują wysypkę , ból w jamie ustnej, zmienione nawyki jelit, zakrzepicę żylną i wysoki poziom glukozy we krwi
• VIP-oma , wytwarzania nadmiernego wazoaktywny peptyd jelitowy , które mogą powodować głęboką przewlekłe W atery d iarrhea i wypadkowy odwodnienie , h ypokalemia i chlorhydria (WDHA cholerę lub zespół trzustki)
• somatostatinoma : te rzadkie nowotwory są związane z podwyższonym poziomem glukozy we krwi, achlorhydrią , kamicą żółciową i biegunką
• Mniej powszechne typy to ACTHoma , CRHoma , calcitoninoma , GHRHoma , GRFoma i przytarczyc związana z hormonami guza peptydu

W tych różnych typach guzów funkcjonalnych częstość występowania nowotworu złośliwego i prognozy przeżycia były różnie oszacowane, ale dostępne jest odpowiednie podsumowanie.

Diagnoza

Ponieważ objawy są niespecyficzne, diagnoza jest często opóźniona.

Pomiar hormonów, w tym polipeptydu trzustkowego , gastryny , proinsuliny , insuliny , glukagonu i wazoaktywnego peptydu jelitowego może określić, czy guz powoduje nadmierne wydzielanie.

Wielofazowe CT i MRI są podstawowymi metodami obrazowania morfologicznego PNET. Chociaż MRI jest lepszy niż CT w obrazowaniu, zarówno guza pierwotnego, jak i oceny przerzutów, CT jest łatwiej dostępna. Warto zauważyć, że podczas gdy w badaniach z użyciem kontrastu wiele zmian złośliwych jest hipodensyjnych, przerzuty PNET do wątroby są hipernaczyniowe i łatwo je uwidocznić w późnej fazie tętniczej w badaniu CT po kontrastie. Jednak samo obrazowanie morfologiczne nie wystarcza do postawienia jednoznacznej diagnozy

Na biopsję , immunohistochemia jest generalnie pozytywne dla Chromogranina i synaptofizyny . Testy genetyczne zazwyczaj wykazują zmienione MEN1 i DAXX / ATRX .

Inscenizacja

Klasyfikacja guzów układu pokarmowego WHO z 2010 r. klasyfikuje wszystkie guzy neuroendokrynne do trzech kategorii, na podstawie ich stopnia zróżnicowania komórkowego (od dobrze zróżnicowanego „NET G1” do słabo zróżnicowanego „NET G3”). NCCN zaleca stosowanie tego samego systemu oceny stopnia zaawansowania AJCC-UICC co gruczolakorak trzustki. Stosując ten schemat, wyniki etap po etapie dla PanNET są niepodobne do raków zewnątrzwydzielniczych trzustki. Europejskie Towarzystwo Nowotworów Neuroendokrynnych zaproponowało inny system TNM dla PanNET.

• Ocena zaawansowania guza neuroendokrynnego trzustki ( AJCC )
• 

  Etap T1

• 

  Etap T2

• 

  Etap T3

• 

  Etap T4

• 

  Zajęcie okolicznych węzłów chłonnych – stopień N1

• 

  Przerzuty – stadium M1

Leczenie

Ogólnie rzecz biorąc, leczenie PanNET obejmuje ten sam zestaw opcji, co inne nowotwory neuroendokrynne , co omówiono w tym głównym artykule. Istnieją jednak pewne specyficzne różnice, które omówiono tutaj.

W funkcjonujących PanNET oktreotyd jest zwykle zalecany przed biopsją lub operacją, ale generalnie należy go unikać w insulinoma, aby uniknąć głębokiej hipoglikemii .

PanNET w Mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 są często mnogie, a zatem wymagają różnych strategii leczenia i nadzoru.

Niektóre PanNETs lepiej reagują na chemioterapię niż rakowiaki żołądkowo-jelitowe . Kilku agentów wykazało aktywność. W dobrze zróżnicowanych PanNET chemioterapia jest generalnie zarezerwowana, gdy nie ma innych możliwości leczenia. Stosowano połączenia kilku leków, takich jak doksorubicyna ze streptozocyną i fluorouracylem (5-FU) oraz kapecytabina z temozolomidem. Chociaż cisplatyna z etopozydem jest minimalnie skuteczna w wysokozróżnicowanych PET, wykazuje pewną aktywność w słabo zróżnicowanych rakach neuroendokrynnych (PDNEC), szczególnie jeśli PDNEC ma wyjątkowo wysoki wynik Ki-67 powyżej 50%.

Kilka środków terapii celowanej zostało zatwierdzonych przez FDA w PanNET w oparciu o poprawę przeżycia wolnego od progresji (PFS):

• ewerolimus (Afinitor) jest przeznaczony do leczenia postępujących guzów neuroendokrynnych pochodzenia trzustkowego u pacjentów z nieoperacyjną, miejscowo zaawansowaną lub przerzutową chorobą. Bezpieczeństwo i skuteczność ewerolimusu w rakowiakach nie zostały ustalone.
• Sunitynib (Sutent) jest przeznaczony do leczenia postępujących, wysokozróżnicowanych guzów neuroendokrynnych trzustki u pacjentów z nieoperacyjną chorobą miejscowo zaawansowaną lub z przerzutami. Sutent uzyskał również zgodę Komisji Europejskiej na leczenie "nieoperacyjnych lub przerzutowych, dobrze zróżnicowanych guzów neuroendokrynnych trzustki z progresją choroby u dorosłych". W badaniu III fazy leczenia sunitynibem w dobrze zróżnicowanych pNET, które uległy pogorszeniu w ciągu ostatnich 12 miesięcy (choroba zaawansowana lub z przerzutami) wykazano, że leczenie sunitynibem poprawia przeżycie bez progresji choroby (11,4 miesiąca vs. 5,5 miesiąca), przeżycie całkowite oraz cel wskaźnik odpowiedzi (9,3% vs. 0,0%) w porównaniu z placebo.

Genetyka

Guzy neuroendokrynne trzustki mogą powstawać w kontekście mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 , choroby von Hippela-Lindaua , neurofibromatozy typu 1 (NF-1) lub stwardnienia tuberozy (TSC).

Analiza mutacji somatycznego DNA w dobrze zróżnicowanych guzach neuroendokrynnych trzustki pozwoliła zidentyfikować cztery ważne ustalenia:

• zgodnie z oczekiwaniami, zmutowane geny w NET, MEN1 , ATRX , DAXX , TSC2 , PTEN i PIK3CA różnią się od zmutowanych genów wcześniej występujących w gruczolakoraku trzustki .

• jeden na sześć dobrze zróżnicowanych NET trzustki ma mutacje w genach szlaku mTOR , takich jak TSC2 , PTEN i PIK3CA . Odkrycie sekwencjonowania może pozwolić na wybór NET, które odniosłyby korzyści z hamowania mTOR, tak jak w przypadku ewerolimusu , ale to czeka na walidację w badaniu klinicznym .
• mutacje wpływające na nowy szlak nowotworowy z udziałem genów ATRX i DAXX wykryto w około 40% NET trzustki. Białka kodowane przez ATRX i DAXX uczestniczą w przebudowie telomerów chromatyny ; mutacje te są związane z niezależnym od telomerazy mechanizmem utrzymywania zwanym ALT (alternatywne wydłużanie telomerów), który skutkuje nienormalnie długimi telomerowymi końcami chromosomów .
• Mutacje ATRX / DAXX i MEN1 wiązały się z lepszym rokowaniem .

Bibliografia

Zewnętrzne linki

• Guz neuroendokrynny trzustki w Curlie