Zapalenie kości i szpiku - Osteomyelitis

Zapalenie szpiku
Inne nazwy Infekcja kości
OsteomylitisMark.png
Zapalenie kości i szpiku pierwszego palca
Specjalność Choroba zakaźna , ortopedia
Objawy Ból w określonej kości, zaczerwienienie, gorączka , osłabienie
Komplikacje Amputacja
Zwykły początek Młody czy stary
Czas trwania Krótko lub długoterminowo
Powoduje Bakteryjne, grzybicze
Czynniki ryzyka Cukrzyca , dożylne zażywanie narkotyków , wcześniejsze usunięcie śledziony , uraz okolicy
Metoda diagnostyczna Badania krwi , obrazowanie medyczne , biopsja kości
Diagnostyka różnicowa Staw Charcota , reumatoidalne zapalenie stawów , zakaźne zapalenie stawów , guz olbrzymiokomórkowy , zapalenie tkanki łącznej
Leczenie Środki przeciwdrobnoustrojowe , chirurgia
Rokowanie Niskie ryzyko śmierci podczas leczenia
Częstotliwość 2,4 na 100 000 rocznie

Zapalenie kości i szpiku ( OM ) jest infekcja z kości . Objawy mogą obejmować ból konkretnej kości z nakładającym się zaczerwienieniem, gorączką i osłabieniem. Długie kości ramion i nóg są najczęściej zajęte u dzieci, np. kość udowa i kość ramienna, podczas gdy stopy, kręgosłup i biodra są najczęściej zajęte u dorosłych.

Przyczyną jest zwykle infekcja bakteryjna , ale rzadko może to być infekcja grzybicza . Może wystąpić poprzez rozprzestrzenienie się z krwi lub otaczającej tkanki. Ryzyko rozwoju zapalenia kości i szpiku obejmuje cukrzycę , dożylne zażywanie narkotyków , wcześniejsze usunięcie śledziony i uraz w okolicy. Rozpoznanie jest zwykle podejrzewane na podstawie objawów i podstawowych badań laboratoryjnych, takich jak CRP i ESR. Dzieje się tak, ponieważ zwykłe zdjęcia rentgenowskie są niezauważalne w ciągu pierwszych kilku dni po ostrej infekcji. Jest to następnie poparte badaniami krwi , obrazowaniem medycznym lub biopsją kości .

Leczenie bakteryjnego zapalenia kości i szpiku często obejmuje zarówno środki przeciwdrobnoustrojowe, jak i zabieg chirurgiczny. U osób ze słabym przepływem krwi może być wymagana amputacja . Leczenie stosunkowo rzadkiego grzybiczego zapalenia kości i szpiku jako zakażenia mycetomą wymaga stosowania leków przeciwgrzybiczych. W przeciwieństwie do bakteryjnego zapalenia kości i szpiku, amputacja lub duże resekcje kości są częstszym losem zaniedbanego grzybiczego zapalenia kości i szpiku, a mianowicie mycetoma, gdzie infekcje stóp stanowią większość przypadków. Wyniki leczenia bakteryjnego zapalenia kości i szpiku są na ogół dobre, gdy stan jest obecny tylko przez krótki czas. Około 2,4 na 100 000 osób dotkniętych jest rocznie. Młodsi i starsi są częściej dotknięci. Mężczyźni są częściej dotknięci niż kobiety. Stan ten został opisany co najmniej już w latach 300 p.n.e. przez Hipokratesa . Przed dostępnością antybiotyków ryzyko zgonu było znaczne.

Symptomy i objawy

Objawy mogą obejmować ból w określonej kości z nakładającym się zaczerwienieniem, gorączką oraz osłabieniem i niezdolnością do chodzenia, zwłaszcza u dzieci z ostrym bakteryjnym zapaleniem kości i szpiku. Początek może być nagły lub stopniowy. Mogą być obecne powiększone węzły chłonne . W infekcjach grzybiczych, takich jak Mycetoma, zwykle występuje historia chodzenia boso, zwłaszcza na obszarach wiejskich i rolniczych. W przeciwieństwie do trybu zakażenia bakteryjnego zapalenia szpiku, w którym narodził się głównie krew / krwiopochodnej, trybu grzybicze zapalenie szpiku mycetoma pochodzi ze skóry, a następnie atakuje głębszych tkanek, aż dociera do kości.

Przyczyna

Rysunek bakterii Staphylococcus
Grupa wiekowa Najczęstsze organizmy
Noworodki (młodsze niż 4 miesiące) S. aureus ,gatunki Enterobacter orazgatunki Streptococcus grupy A i B
Dzieci (w wieku od 4 miesięcy do 4 lat) S. aureus ,gatunki Streptococcus grupy A, Haemophilus influenzae igatunki Enterobacter
Dzieci, młodzież (od 4 lat do osoby dorosłej) S. aureus (80%), gatunki Streptococcus grupy A, gatunki H. influenzae i gatunki Enterobacter
Dorosły S. aureus i sporadycznie gatunki Enterobacter lub Streptococcus
Pacjenci z anemią sierpowatą Gatunki Salmonella występują najczęściej u pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową.

U dzieci zwykle dotyczy to przynasad lub końców kości długich . U dorosłych najczęściej dotyczy to kręgów i miednicy .

Ostre zapalenie kości i szpiku prawie zawsze występuje u dzieci, które poza tym są zdrowe z powodu bogatego dopływu krwi do rosnących kości. Kiedy dorośli są dotknięci, może to być spowodowane osłabioną opornością gospodarza spowodowaną osłabieniem, dożylnym nadużywaniem leków, zakaźnymi zębami z kanałami korzeniowymi lub inną chorobą lub lekami (np. terapia immunosupresyjna ).

Zapalenie kości i szpiku jest wtórnym powikłaniem u 1–3% pacjentów z gruźlicą płuc . W tym przypadku bakterie na ogół rozprzestrzeniają się do kości przez układ krążenia , najpierw infekując błonę maziową (ze względu na wyższe stężenie tlenu ), a następnie rozprzestrzeniają się na sąsiednią kość. W gruźliczym zapaleniu szpiku kości długie i kręgi są zwykle dotknięte.

Staphylococcus aureus jest organizmem najczęściej izolowanym ze wszystkich postaci zapalenia kości i szpiku.

Zapalenie kości i szpiku pochodzące z krwiobiegu występuje najczęściej u dzieci, a prawie 90% przypadków jest spowodowanych przez Staphylococcus aureus . U niemowląt często izoluje się S. aureus , paciorkowce grupy B (najczęściej) i Escherichia coli ; u dzieci w wieku od 1 do 16 lat często występują S. aureus , Streptococcus pyogenes i Haemophilus influenzae . W niektórych subpopulacjach, w tym zażywających narkotyki dożylnie i pacjentów po splenektomii , bakterie Gram-ujemne , w tym bakterie jelitowe , są istotnymi patogenami.

Najczęstszą postacią choroby u dorosłych jest uraz, który naraża kość na miejscową infekcję. Staphylococcus aureus jest najczęstszym organizmem występującym w zapaleniu kości i szpiku, wysianym z obszarów przylegających infekcji. Ale beztlenowce i organizmy Gram-ujemne, w tym Pseudomonas aeruginosa , E. coli i Serratia marcescens , są również powszechne. Infekcje mieszane są raczej regułą niż wyjątkiem.

Ogólnoustrojowe infekcje grzybicze (grzybicze) mogą również powodować zapalenie kości i szpiku. Dwa najczęstsze to Blastomyces dermatitidis i Coccidioides immitis .

W zapaleniu kości i szpiku obejmującego trzony kręgów około połowa przypadków jest spowodowana przez S. aureus , a druga połowa jest spowodowana gruźlicą (rozprzestrzenia się krwiopochodnie z płuc ). Gruźlicze zapalenie kości i szpiku kręgosłupa było tak powszechne przed wprowadzeniem skutecznej terapii przeciwgruźliczej, że zyskało specjalną nazwę, choroba Potta .

Cepacia Burkholderia kompleks został zamieszany w kręgu zapalenia szpiku w dożylnie zażywających narkotyki.

Patogeneza

Ogólnie rzecz biorąc, mikroorganizmy mogą infekować kości za pomocą jednej lub więcej z trzech podstawowych metod

Obszarem zwykle dotkniętym, gdy infekcja jest przenoszona przez krwioobieg, jest przynasada kości. Po zakażeniu kości leukocyty dostają się do zakażonego obszaru i, próbując pochłonąć zakaźne organizmy, uwalniają enzymy, które powodują lizę kości. Ropa rozprzestrzenia się w naczyniach krwionośnych kości, zaburzając ich przepływ, a obszary zdewitalizowanej zakażonej kości, znane jako sekwestra , stanowią podstawę przewlekłej infekcji. Często organizm próbuje stworzyć nową kość wokół obszaru martwicy . Powstała nowa kość jest często nazywana involucrum . W badaniu histologicznym te obszary martwiczej kości stanowią podstawę do rozróżnienia ostrego zapalenia kości i szpiku od przewlekłego zapalenia kości i szpiku. Zapalenie kości i szpiku to proces zakaźny, który obejmuje wszystkie składniki kostne (kostne), w tym szpik kostny. Kiedy jest przewlekły, może prowadzić do stwardnienia i deformacji kości .

Przewlekłe zapalenie kości i szpiku może być spowodowane obecnością bakterii wewnątrzkomórkowych (wewnątrz komórek kości). Ponadto, gdy bakterie są już wewnątrzkomórkowe, bakterie są w stanie uciec i zaatakować inne komórki kostne. W tym momencie bakterie mogą być oporne na niektóre antybiotyki. Te połączone fakty mogą wyjaśniać przewlekłość i trudną eliminację tej choroby, co skutkuje znacznymi kosztami i niepełnosprawnością, potencjalnie prowadzącą do amputacji. Wewnątrzkomórkowe istnienie bakterii w zapaleniu kości i szpiku jest prawdopodobnie nierozpoznanym czynnikiem przyczyniającym się do jego przewlekłej postaci.

U niemowląt infekcja może rozprzestrzenić się na staw i spowodować zapalenie stawów . U dzieci mogą tworzyć się duże ropnie podokostnowe, ponieważ okostna jest luźno przyczepiona do powierzchni kości.

Z powodu ukrwienia kości piszczelowej , kości udowej , kości ramiennej , kręgu , szczęki i żuchwy są szczególnie podatne na zapalenie kości i szpiku. Ropnie dowolnej kości mogą jednak zostać wywołane przez uraz dotkniętego obszaru. Wiele infekcji jest powodowanych przez Staphylococcus aureus , członka normalnej flory występującej na skórze i błonach śluzowych . U pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową najczęstszym czynnikiem sprawczym jest Salmonella , ze względną częstością ponad dwukrotnie większą niż S. aureus.

Diagnoza

Mycobacterium doricum zapalenie kości i szpiku oraz infekcja tkanek miękkich. Tomografia komputerowa prawej kończyny dolnej u 21-letniego pacjenta, ukazująca powstawanie ropnia w sąsiedztwie braku zrostu złamania prawej kości udowej.
Rozległe zapalenie kości i szpiku przodostopia
Zapalenie kości i szpiku w obu stopach widoczne na skanie kości

Rozpoznanie zapalenia kości i szpiku jest złożone i opiera się na połączeniu podejrzeń klinicznych i pośrednich markerów laboratoryjnych, takich jak wysoka liczba białych krwinek i gorączka , chociaż zwykle konieczne jest potwierdzenie podejrzenia klinicznego i laboratoryjnego za pomocą obrazowania.

Radiogramy i CT są wstępną metodą diagnozy, ale nie są czułe i tylko umiarkowanie specyficzne dla diagnozy. Mogą wykazywać zniszczenie korowe w zaawansowanym zapaleniu kości i szpiku, ale mogą przeoczyć rodzące się lub leniwe diagnozy.

Potwierdzenie najczęściej odbywa się za pomocą MRI . Obecność obrzęku , diagnozowana jako zwiększony sygnał na sekwencjach T2, jest czuła, ale niespecyficzna, ponieważ obrzęk może wystąpić w reakcji na sąsiadujące zapalenie tkanki łącznej . Potwierdzenie zniszczenia szpiku kostnego i kory przez oglądanie sekwencji T1 znacząco zwiększa swoistość. Podawanie dożylnego kontrastu na bazie gadolinu dodatkowo zwiększa swoistość. W niektórych sytuacjach, takich jak ciężka artropatia Charcota , diagnoza za pomocą MRI jest nadal trudna. Podobnie ma ograniczone możliwości odróżniania zawałów kości od zapalenia kości i szpiku w anemii sierpowatokrwinkowej .

Skany medycyny nuklearnej mogą być pomocnym uzupełnieniem MRI u pacjentów z metalowym sprzętem, który ogranicza lub uniemożliwia efektywny rezonans magnetyczny. Generalnie skanowanie trójfazowe oparte na technecie 99 wykaże zwiększony wychwyt we wszystkich trzech fazach. Skany galowe są w 100% czułe na zapalenie kości i szpiku, ale nie są specyficzne i mogą być pomocne u pacjentów z protezami metalowymi. Połączone obrazowanie WBC z badaniami szpiku ma 90% dokładność w diagnozowaniu zapalenia kości i szpiku.

Rozpoznanie zapalenia kości i szpiku często opiera się na wynikach radiologicznych wykazujących centrum lityczne z pierścieniem stwardnienia . Hodowla materiału pobranego z biopsji kości jest potrzebna do identyfikacji konkretnego patogenu; alternatywne metody pobierania próbek, takie jak nakłucie igłą lub wymazy powierzchniowe, są łatwiejsze do wykonania, ale nie dają wiarygodnych wyników.

Czynnikami, które mogą często komplikować zapalenie kości i szpiku, są złamania kości, amyloidoza , zapalenie wsierdzia lub posocznica .

Klasyfikacja

Definicja OM jest szeroka i obejmuje wiele różnych warunków. Tradycyjnie do arbitralnej klasyfikacji OM wykorzystuje się czas trwania infekcji oraz ropienie ( powstawanie ropy ) lub miażdżycę (zwiększona gęstość kości ). Przewlekły OM jest często definiowany jako OM, który jest obecny od ponad miesiąca. W rzeczywistości nie ma odrębnych podtypów; zamiast tego istnieje spektrum cech patologicznych, które odzwierciedlają równowagę między rodzajem i ciężkością przyczyny zapalenia, układem odpornościowym oraz lokalnymi i ogólnoustrojowymi czynnikami predysponującymi.

OM można również wpisać zgodnie z obszarem szkieletu, w którym jest obecny. Na przykład zapalenie kości i szpiku szczęk różni się pod kilkoma względami od zapalenia kości i szpiku występującego w kości długiej . Inną możliwą prezentacją jest kręgowe zapalenie kości i szpiku .

Leczenie

Zapalenie kości i szpiku często wymaga przedłużonej antybiotykoterapii przez tygodnie lub miesiące. Do długotrwałego dożylnego podawania leków można założyć linię PICC lub cewnik do żyły centralnej . Niektóre badania dzieci z ostrym zapaleniem kości i szpiku wskazują, że przyjmowanie antybiotyków doustnych może być uzasadnione ze względu na powikłania związane z PICC. W ciężkich przypadkach może wymagać chirurgicznego oczyszczenia rany, a nawet amputacji. Antybiotyki podawane doustnie i dożylnie wyglądają podobnie.

Z powodu niewystarczających dowodów nie jest jasne, jaka jest najlepsza terapia antybiotykowa w przypadku zapalenia kości i szpiku u osób z niedokrwistością sierpowatokrwinkową od 2019 r.

Początkowy wybór antybiotyku pierwszego rzutu zależy od historii pacjenta i regionalnych różnic w powszechnych drobnoustrojach zakaźnych. W wielu placówkach stosuje się leczenie trwające 42 dni. Lokalna i stała dostępność leków okazała się bardziej skuteczna w osiąganiu wyników profilaktycznych i terapeutycznych. Otwarta operacja jest potrzebna w przypadku przewlekłego zapalenia kości i szpiku, gdzie involucrum jest otwierane, a sekwestrum jest usuwane lub czasami można wykonać spodek. Wykazano, że tlenoterapia hiperbaryczna jest użytecznym uzupełnieniem leczenia opornego zapalenia kości i szpiku.

Przed powszechną dostępnością i stosowaniem antybiotyków larwy much plujki były czasami celowo wprowadzane do ran, aby żywić się zakażonym materiałem, skutecznie czyszcząc je do czysta.

Istnieją wstępne dowody na to, że szkło bioaktywne może być również przydatne w infekcjach kości długich. Jednak wsparcie z randomizowanych badań kontrolowanych nie było dostępne od 2015 roku.

Hemikorporektomię wykonuje się w ciężkich przypadkach końcowego zapalenia kości i szpiku w miednicy, jeśli dalsze leczenie nie powstrzyma infekcji.

Historia

Słowo pochodzi od greckich słów ὀστέον osteon , co oznacza, kości, μυελό- mielo- oznaczającego szpik i -ῖτις -itis oznacza stan zapalny. W 1875 roku amerykański artysta Thomas Eakins przedstawił zabieg chirurgiczny zapalenia kości i szpiku w Jefferson Medical College na obrazie olejnym zatytułowanym The Gross Clinic .

Zapis kopalny

Dowody na zapalenie kości i szpiku znalezione w zapisie kopalnym są badane przez paleopatologów , specjalistów od dawnych chorób i urazów. Zostało to odnotowane w skamielinach dużego mięsożernego dinozaura Allosaurus fragilis . Zapalenie kości i szpiku zostało również powiązane z pierwszymi dowodami obecności pasożytów w kościach dinozaurów.

Zobacz też

Bibliografia

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne