Określenie zasięgu krajowego - National coverage determination

Krajowy określenie pokrycia ( NCD ) to Stany Zjednoczone ogólnopolska określenie czy Medicare będzie zapłacić za przedmiot lub usługę. Jest to forma zarządzania utylizacją i stanowi medyczne wytyczne dotyczące leczenia.

Medicare zasięg ogranicza się do produktów i usług, które są uważane za „rozsądne i konieczne” do diagnozowania lub leczenia choroby lub urazu (oraz w zakresie kategorii świadczeń Medicare).

W przypadku braku NCD, przedmiot lub usługa jest objęta ubezpieczeniem według uznania wykonawców Medicare na podstawie lokalnego określenia zakresu (LCD). Od 2015 r. Ustalenia dotyczące zasięgu lokalnego stają się jawne dopiero po złożeniu odwołania i nie stanowią precedensu.

Co wywołuje NCD?

Wnioski o choroby niezakaźne mogą być wymagane przez strony zewnętrzne, które identyfikują daną rzecz lub usługę jako potencjalną korzyść (lub w celu zapobieżenia potencjalnej szkodzie) beneficjentom Medicare . Strony zewnętrzne, które mogą zażądać NCD, to beneficjenci Medicare, producenci, dostawcy, dostawcy, stowarzyszenia zawodowe lub plany zdrowotne.

NCD mogą być również generowane wewnętrznie przez Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) w wielu okolicznościach.

W przypadku istniejących towarów lub usług

  • Zainteresowane strony podniosły istotne pytania dotyczące korzyści zdrowotnych wynikających z obecnie objętych produktów lub usług
  • Nowe dowody lub ponowna interpretacja wcześniej dostępnych dowodów wskazują, że obecne zasady mogą wymagać zmiany
  • Lokalne zasady zasięgu są niespójne lub sprzeczne ze szkodą dla beneficjentów

W przypadku nowych towarów lub usług

  • Technologia stanowi istotny postęp kliniczny i prawdopodobnie przyniesie znaczące korzyści zdrowotne, jeśli będzie szybciej dostępna dla pacjentów, dla których jest wskazana
  • Szybszy dostęp może mieć znaczący wpływ programowy na politykę Medicare
  • Istnieje znaczna niepewność co do świadczeń zdrowotnych, doboru pacjentów lub odpowiednich wymagań dotyczących placówki i personelu

Proces decyzyjny NCD

Proces rozwoju NCD trwa zwykle 6–9 miesięcy, w zależności od potrzeby zewnętrznych ocen technologii lub przeglądów komitetów doradczych dotyczących pokrycia. W przypadku wniosków dotyczących NCD, które nie wymagają tych ocen / przeglądów, cała decyzja dotycząca NCD zostanie podjęta nie później niż 6 miesięcy od daty otrzymania wniosku.
Fazy ​​w ciągu pierwszych 6 miesięcy:

  • Wstępne dyskusje
  • Kategoria korzyści
  • Krajowy wniosek o ubezpieczenie
  • Przegląd personelu
  • Komitet Doradczy ds. Oceny Technologii Zewnętrznych i / lub Ubezpieczenia Medicare
  • Przegląd personelu
  • Wysłano projekt decyzji i memorandum

Fazy ​​w ciągu ostatnich 3 miesięcy

  • Komentarze publiczne (30 dni)
  • Ostateczna decyzja memorandum i instrukcje wdrożeniowe (należy wypełnić w ciągu 60 dni)

Związek NCD i LCD

Decyzje dotyczące NCD są wiążące dla wszystkich wykonawców Medicare, a polityka LCD nie może być bardziej restrykcyjna niż NCD, chociaż może być mniej restrykcyjna. Jeśli w NCD lub innym przepisie dotyczącym ubezpieczenia stwierdza się, że pozycja jest „objęta ubezpieczeniem z tytułu diagnoz / stanów A, B i C”, wykonawcy nie powinni wykorzystywać tego jako podstawy do opracowania LCD obejmującego tylko „diagnozy / stany A, B i C” . Jeśli NCD nie wyklucza pokrycia innych diagnoz / stanów, wykonawcy powinni pozwolić na indywidualne rozważenie, chyba że LCD obsługuje automatyczne zaprzeczenie niektórych lub wszystkich innych diagnoz / stanów. Gdy polityka krajowa opiera zakres na ocenie potrzeb przeprowadzonej przez dostawcę beneficjenta, LCD nie powinien zawierać warunków wstępnych.

Ocena LCD pod kątem NCD

CMS jest zobowiązany (na mocy MMA) do oceny LCD w celu podjęcia decyzji, które decyzje powinny zostać przyjęte na szczeblu krajowym. Kiedy opracowywane są nowe LCD, 731 Advisory Group dokonuje przeglądu zgłoszonych tematów LCD, aby określić, które tematy są przekazywane do CMS Coverage and Analysis Group (CAG).

Aby promować spójność między LCD, CMS wymaga od wykonawców Medicare:

  • Przed opracowaniem nowej polityki skonsultuj się z innymi wykonawcami
  • Jeśli to możliwe, zastosuj lub dostosuj istniejące wyświetlacze LCD

Bibliografia

Zewnętrzne linki