Zapalne choroby demielinizacyjne ośrodkowego układu nerwowego - Inflammatory demyelinating diseases of the central nervous system

Zapalne choroby demielinizacyjne (IDD), czasami nazywane idiopatycznymi (IIDD), ponieważ nieznana etiologia niektórych z nich, a czasami znana jako graniczne formy stwardnienia rozsianego , jest zbiorem wariantów stwardnienia rozsianego , czasami uważanych za różne choroby, ale uważanych przez innych za tworzą spektrum różniące się jedynie przewlekłością, nasileniem i przebiegiem klinicznym.

Stwardnienie rozsiane dla niektórych osób jest zespołem więcej niż pojedynczą chorobą. Od 2019 r. w atypowym SM wykryto trzy autoprzeciwciała , rodząc różne choroby: choroby anty-AQP4 , spektrum anty-MOG i anty-NF . Również LHON antigen MS donoszono, jak również leki wywołanej spektrum anty-TNF (których nie można odróżnić od naturalnych MS z aktualnym stanem wiedzy) mogą być zawarte tutaj.

Temat jest w trakcie intensywnych badań i oczekuje się, że w najbliższej przyszłości lista autoprzeciwciał stwardnienia rozsianego będzie się powiększać

Oddzielne warianty

Kilka poprzednich wariantów SM zostało ostatnio oddzielonych od SM po odkryciu specyficznego autoprzeciwciała. Te autoprzeciwciała to obecnie anty-AQP4, anty-MOG i niektóre anty-Neurofascyny.

Mechanizm patogenetyczny zwykle nie jest związany z przebiegiem klinicznym. Dlatego jeden dany patogenny stan podstawowy może wywołać kilka chorób klinicznych, a jedną chorobę może wywołać kilka stanów chorobotwórczych.

Stany te mogą objawiać się jako zapalenie nerwu wzrokowego (NMO) i związane z nim „widmo zaburzeń” (NMOSD), obecnie uważane za wspólny zespół kilku odrębnych chorób, ale z niektórymi nadal idiopatycznymi podtypami. Niektórzy badacze sądzą, że może istnieć nakładanie się przypadków zapalenia mózgu związanego z receptorem NMDA i zapalenia nerwu wzrokowego lub ostrego rozsianego zapalenia mózgu i rdzenia .

Widmo anty-AQP4

Zobacz Choroby anty-AQP4

Pierwotnie znalezione w neuromyelitis optica , to autoprzeciwciało było związane z innymi stanami. Jego obecne spektrum przedstawia się następująco:

Widmo anty-MOG

Patrz Zapalenie mózgu i rdzenia związane z anty-MOG

Anty-MOG związane widma , często klinicznie przedstawione jako anty MOG autoimmunologiczne zapalenie mózgu i rdzenia , ale mogą również pojawić się w ujemnym NMO lub nietypowego stwardnienia rozsianego.

Obecność autoprzeciwciał anty-MOG powiązano z następującymi stanami:

  • Niektóre przypadki seronegatywnego zapalenia nerwu wzrokowego akwaporyny-4: NMO pochodzące z zapalenia mózgu i rdzenia związanego z antyMOG ,
  • Niektóre przypadki ostrego rozsianego zapalenia mózgu i rdzenia, szczególnie nawracające (MDEM)
  • Niektóre przypadki McDonalds-dodatniego stwardnienia rozsianego
  • izolowane zapalenie nerwu wzrokowego lub poprzeczne zapalenie rdzenia
  • Nawracające zapalenie nerwu wzrokowego. Nawrót idiopatycznego zapalenia nerwu wzrokowego jest uważany za odrębny stan kliniczny i stwierdzono, że jest związany z autoprzeciwciałami anty-MOG

Widmo anty-mog u dzieci jest równie zróżnicowane: z próby 41 dzieci z przeciwciałami MOG 29 miało kliniczne NMOSD (17 nawrotów), 8 miało ADEM (4 nawroty z ADEM-ON), 3 miało pojedyncze zdarzenie kliniczne CIS , a 1 miała nawracające zaburzenie tumefaktyczne. Podłużne zapalenie rdzenia kręgowego było widoczne w MRI w 76[procentach]. Zauważono również, że odsetek dzieci z przeciwciałami anty-mog respektuje próbkę demielinizacyjną jest wyższy niż u dorosłych

Niektórzy pacjenci z NMO wykazują podwójnie dodatnie autoprzeciwciała przeciwko AQP4 i MOG. Pacjenci ci mają zmiany w mózgu przypominające stwardnienie rozsiane, wieloogniskowe uszkodzenia kręgosłupa oraz zanik nerwów siatkówki i nerwu wzrokowego.

Widmo anty-neurofascyny

Zobacz Choroby demielinizacyjne przeciwko neurofascynie

Niektóre antyneurofascynowe choroby demielinizacyjne były wcześniej uważane za podtyp stwardnienia rozsianego, ale teraz są uważane za odrębną jednostkę, tak jak miało to miejsce wcześniej w przypadku przypadków anty-MOG i anty-AQP4. Obecnie uważa się, że około 10% przypadków SM to choroba przeciw neurofascynie.

Autoprzeciwciała przeciw neurofascynie były zgłaszane w nietypowych przypadkach MS i CIDP i zaproponowano całe spektrum chorób demielinizacyjnych przeciw neurofascynie .

Doniesiono, że niektóre przypadki CIDP są wytwarzane przez autoprzeciwciała przeciwko kilku białkom neurofascyny . Białka te są obecne w neuronach, a cztery z nich wywołują chorobę: NF186, NF180, NF166 i NF155.

Przeciwciała przeciwko neurofascynom NF-155 mogą również pojawiać się w SM, a NF-186 może być zaangażowany w podtypy SM, tworząc skrzyżowanie między obydwoma stanami.

Podsumowując, autoprzeciwciała przeciwko kilku neurofascynom mogą wytwarzać SM: neurofascynę186 (NF186), neurofascynę155 (NF155), kontaktynę 1 (CNTN1), białko związane z kontaktyną 1 (CASPR1) i gliomedynę . Wszystkie z nich to białka węzłowe i paranodalne.

Widmo anty-TNF

Główny artykuł: inhibitor TNF

Kilka leków anty-TNF, takich jak adalimumab, jest powszechnie przepisywanych przez wiele chorób autoimmunologicznych. Doniesiono, że niektóre z nich wytwarzają demielinizację ośrodkowego układu nerwowego zgodną ze standardowym SM i według aktualnej wiedzy nie do odróżnienia od standardowego stwardnienia rozsianego. Kilka innych przeciwciał monoklonalnych, takich jak pembrolizumab , niwolumab i infliksymab , również sztucznie wytwarza stwardnienie rozsiane. Niemniej jednak nie jest tak podobny, jak w poprzednich źródłach.

Doprowadziło to do powstania zaburzeń demielinizacyjnych związanych z terapią anty-TNF-α . Reakcje były zróżnicowane w zależności od źródła choroby. Niektóre z tych przypadków można sklasyfikować jako ADEM, wykorzystując konfluentną demielinizację jako barierę między obydwoma stanami.

W większości przypadków uszkodzenie spełnia wszystkie patologiczne kryteria diagnostyczne SM i dlatego można je zaklasyfikować jako samoistne SM. Zmiany sklasyfikowano jako wzór II w układzie Lassman/Lucchinetti. Niektóre uszkodzenia pokazały również palce Dawsona , co ma być cechą występującą tylko w SM.

Te ostatnie problemy ze sztuczną autoimmunizacją anty- TNF-α wskazują również na możliwość zaangażowania czynnika martwicy nowotworu alfa w niektórych wariantach stwardnienia rozsianego.

MS stowarzyszone z LHON

Opisano również poprzedni podtyp SM związany z LHON (LHON-MS). Jest to prezentacja LHON z uszkodzeniem OUN podobnym do SM.

Kiedyś spełniał definicję McDonalda dla stwardnienia rozsianego, ale po wykazaniu, że LHON może wytwarzać tego rodzaju uszkodzenia, wymóg „brak lepszego wyjaśnienia” już nie obowiązuje. Nie jest to spowodowane autoprzeciwciałami, ale wadliwymi mitochondriami.

Objawy tej wyższej postaci choroby obejmują utratę zdolności mózgu do kontrolowania ruchu mięśni, drżenie i arytmię serca . i brak kontroli mięśni

nawracające zapalenie mózgu przeciwko NMDAR

Atypowe zapalenie mózgu skierowane przeciwko receptorowi NMDA może objawiać się nawracającym zapaleniem nerwu wzrokowego

Warianty nadal idiopatyczne

Oprócz poprzednio cytowanych widm ( choroby anty-AQP4 , anty-MOG , anty-NF i anty-TNF ) istnieje długa lista wariantów MS o możliwie różnej patogenezie, które są nadal idiopatyczne i uwzględniane w spektrum MS .

Pseudotumfaktywne warianty

Większość nietypowych wariantów pojawia się jako warianty tumefactive lub pseudotumefactive (zmiany o wielkości ponad 2 cm (0,79 cala), z efektem masy, obrzękiem i/lub wzmocnieniem pierścienia). reprezentują przypadki państw członkowskich tylko częściowo.

  • Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia lub ADEM, ściśle powiązane zaburzenie, w którym znany wirus lub szczepionka wyzwala autoimmunizację przeciwko mielinie. Około 40% przypadków ADEM jest spowodowanych „zapaleniem mózgu i rdzenia związanym z anty-MOG”. Obejmuje ostre krwotoczne zapalenie leukoencefalopatii , prawdopodobnie odmianę ostrego rozsianego zapalenia mózgu i rdzenia .
  • Stwardnienie rozsiane Marburga , agresywna postać, znana również jako złośliwa, piorunująca lub ostra MS, jest obecnie bliższa ADEM związanym z anty-MOG niż standardowe MS. i jest czasami uważany za synonim stwardnienia rozsianego Tumefactive
  • Stwardnienie koncentryczne Balo , niezwykła prezentacja blaszek tworzących koncentryczne kręgi, które czasami mogą ulec samoistnej poprawie.
  • Choroba Schildera lub rozlana stwardnienie mielinoklastyczne: jest rzadką chorobą, która klinicznie objawia się jako pseudoguzowa zmiana demielinizacyjna; i częściej występuje u dzieci.
  • Stwardnienie samotne : Ten wariant został niedawno zaproponowany (2012) przez badaczy Mayo Clinic. choć było to również zgłaszane przez inne grupy mniej więcej w tym samym czasie. Definiuje się ją jako izolowane zmiany demielinizacyjne, które powodują postępującą mielopatię podobną do pierwotnie postępującego stwardnienia rozsianego.

Nietypowe warianty lokalizacji zmian

Również lokalizację zmian można wykorzystać do klasyfikacji wariantów:

Mielokorowe stwardnienie rozsiane

Mielocortical multiple sclerosis (MCMS), proponowana odmiana z demielinizacją rdzenia kręgowego i kory mózgowej, ale nie istoty białej mózgu. Kilka nietypowych przypadków może tu należeć. Zobacz wczesne raporty MCMS<

AQP4-ujemny MS wzrokowo-rdzeniowy

Rzeczywiste stwardnienie rozsiane kręgosłupa wzrokowego (OSMS) bez przeciwciał anty-AQP4 jest konsekwentnie zgłaszane i jest klasyfikowane w widmie stwardnienia rozsianego.

OSMS ma swoje własne specyficzne biomarkery immunologiczne. Cały obraz jest w trakcie tworzenia i istnieje kilka doniesień o nakładających się warunkach.

Czyste stwardnienie rozsiane kręgosłupa

Czyste stwardnienie rozsiane kręgosłupa : Pacjenci z klinicznymi i paraklinicznymi cechami sugerującymi zajęcie rdzenia kręgowego typu stwardnienia rozsianego (MS), aczkolwiek nie spełniający ściśle kryteriów McDonalda. Niektóre stany zapalne są związane z obecnością stwardnień w OUN. Zapalenie nerwu wzrokowego (jednofazowe i nawrotowe) i poprzeczne zapalenie rdzenia (jednofazowe i nawrotowe)

MS stowarzyszone z LHON

Stwardnienie rozsiane związane z LHON (LHON-MS), prezentacja LHON z uszkodzeniem OUN podobnym do stwardnienia rozsianego, a zatem podtypem stwardnienia rozsianego zgodnie z definicją McDonaldsa.

Nietypowe warianty OCB

Możliwe są również różne klasyfikacje według biomarkerów płynów ustrojowych:

  • Oligoklonalne stwardnienie rozsiane ujemne : Niektóre doniesienia wskazują na możliwość innej patogenezy. Stanowią one około 5% przypadków, w których podejrzewa się, że są immunogenetycznie różne. Ich ewolucja jest lepsza niż u standardowych pacjentów ze stwardnieniem rozsianym,
  • Oligoklonalne stwardnienie rozsiane IgM-dodatnie , z pasmami immunoglobuliny- M (IgM-Bands), które stanowią 30-40% populacji stwardnienia rozsianego i zostały zidentyfikowane jako predyktor ciężkości stwardnienia rozsianego. Odnotowano, że ma słabą reakcję na interferon-beta, ale lepszą reakcję na octan glatimeru
  • Rodzaje OCB: OCB składają się z aktywowanych komórek B. Wydaje się, że cele molekularne OCB są specyficzne dla pacjenta.

Warianty radiologicznie nietypowe

Wewnątrz dobrze zdefiniowanego stwardnienia rozsianego (zmiany rozsiane w czasie i przestrzeni bez innego wyjaśnienia) istnieją nietypowe przypadki oparte na kryteriach radiologicznych lub metabolicznych. Zaproponowano podział na cztery grupy:

Inna klasyfikacja radiologiczna zmian atypowych proponuje następujące cztery podtypy:

  • naciek
  • megacystyczny
  • Balo-podobny
  • zmiany pierścieniowate

Nietypowe kursy kliniczne

W 1996 r. Komitet Doradczy Amerykańskiego Narodowego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego (NMSS) ds. Badań Klinicznych w Stwardnieniu Rozsianym (ACCTMS) ustandaryzował cztery kursy kliniczne dla SM (Remitent-Recidivant, Secondary Progressive, Progressive-Relapsing and Primary Progression). Później, niektóre raporty stwierdzają, że te „typy” zostały sztucznie wymyślone, próbując sklasyfikować RRMS jako oddzielną chorobę, tak aby liczba pacjentów była wystarczająco niska, aby uzyskać interferon zatwierdzony przez FDA w ramach ustawy o lekach sierocych. Zmiany w latach 2013 i 2017 usunęły kurs z postępującym nawracaniem i wprowadziły CIS jako odmianę/kurs/status MS, ustalając faktyczną klasyfikację (CIS, RRMS, SPMS i PPMS). Niemniej jednak te typy nie są wystarczające do przewidzenia odpowiedzi na leki, a kilka agencji regulacyjnych stosuje dodatkowe typy w swoich zaleceniach. Wysoce aktywne MS, złośliwe SM, agresywne SM lub szybko postępujące SM.

Wysoce aktywne MS

Od 2019 r. HAMS jest definiowany jako fenotyp RRMS o co najmniej jednej z następujących cech:

  1. 4-punktowa skala DSS po 5 latach od zachorowania
  2. Wielokrotne nawroty (dwa lub więcej) z niepełnym wyzdrowieniem w bieżącym roku
  3. Ponad 2 badania obrazowania rezonansem magnetycznym mózgu (MRI) wykazały nowe zmiany lub zwiększenie rozmiaru zmian w T2 lub zmiany, które ulegają wzmocnieniu po podaniu gadolinu pomimo leczenia (Przypadek kliniczny 1 i 2).
  4. Brak odpowiedzi na leczenie jednym lub więcej DMT przez co najmniej rok.

Istnieje grupa pacjentów, u których zdefiniowano kliniczne i radiologiczne czynniki ryzyka, które przewidują zachowanie o większym ryzyku konwersji do HAMS, nie mając kryteriów diagnostycznych HAMS w pierwszym napadzie klinicznym, mają predyktory wysokiego ryzyka.

Inni poprzedni autorzy używali innych definicji, takich jak:

  • Wysoka aktywność zgodnie z definicją aktywności z 2017 r.
  • Szybka akumulacja deficytu fizycznego i poznawczego, pomimo leczenia DMT.
  • Kwalifikacja do leczenia immunoablacyjnego, a następnie autologicznego przeszczepu krwiotwórczych komórek macierzystych (aHSCT) z powodu a) niepowodzenia konwencjonalnego leczenia, b) częstych i ciężkich (unieruchamiających) nawrotów lub c) aktywności MRI (nowe zmiany w obrazach T2 lub wzmocnionych gadolinem).

Złośliwy stwardnienie rozsiane

Zobacz złośliwe stwardnienie rozsiane

Czasami do opisu agresywnych fenotypów SM używa się terminu „złośliwy” SM, ale jest to kolejny niejednoznaczny termin, który – pomimo szerokiego użycia – oznacza różne rzeczy dla różnych osób.

W 1996 r. Komitet Doradczy Amerykańskiego Narodowego Towarzystwa MS (NMSS) ds. Badań Klinicznych w Stwardnieniu Rozsianym uwzględnił również „złośliwe stwardnienie rozsiane”, a mianowicie „choroba o szybkim przebiegu, prowadząca do znacznej niepełnosprawności w wielu układach neurologicznych lub zgonu w stosunkowo krótko po wystąpieniu choroby.”

Wielu autorów rezerwuje termin „złośliwy” dla piorunujących postaci stwardnienia rozsianego, które od początku pogarszają się tak szybko, że są prawie jednofazowe i prowadzą do zgonu w ciągu miesięcy do kilku lat. Jednym z takich przykładów jest odmiana stwardnienia rozsianego z Marburga, która klasycznie charakteryzuje się rozległymi zmianami martwiczymi i/lub guzowatymi z efektem masy.

Co ciekawe, pomimo niedawnego (i rosnącego) nacisku na wczesne wykrywanie pacjentów z agresywnym SM, pierwotna definicja MMS nie została zmodyfikowana przez Komitet Doradczy NMSS w swojej ostatniej publikacji z 2013 roku (Lublin i in., 2014).

Agresywne MS

Wspólne dla wszystkich definicji jest wczesne, nieoczekiwane nabycie niepełnosprawności, po którym następują częste nawroty i wysoce aktywna choroba obserwowana w MRI.

Jedna definicja może opierać się na wyniku EDSS i czasie do rozwoju wtórnie postępującego SM (SPMS) (Menon et al., 2013).

Nie ma zgody co do szybkości progresji lub stopnia niepełnosprawności wystarczającej dla agresywnego stwardnienia rozsianego, ale możemy założyć, że osiągnięcie wyniku EDSS wynoszącego 6 punktów prawdopodobnie stanowi górną granicę, powyżej której stosunek ryzyka do korzyści dla agresywnego leczenia jest niekorzystny.

Pragmatycznie AMS zdefiniowano jako każdy rodzaj SM, który wiąże się z powtarzającymi się ciężkimi atakami i przyspieszonym narastaniem niepełnosprawności – mówiąc prościej, „szybko postępujące” SM (patrz poniżej)

Szybko postępujące stwardnienie rozsiane

Wcześniej zgłaszano, że ten rodzaj stwardnienia rozsianego zachowuje się inaczej niż standardowy postępujący przebieg, jest powiązany z autoprzeciwciałami Connexin 43 ze zmianami typu III (oligodendrogliopatia dystalna) i reaguje na wymianę osocza.

W przypadku bardzo szybko postępującego stwardnienia rozsianego należy ostrożnie rozważyć zastosowanie terapii immunosupresyjnej (mitoksantron/cyklofosfamid), rytuksymabu, terapii autologicznymi krwiotwórczymi komórkami macierzystymi lub terapii skojarzonej.

W trakcie badań

Niektóre autoprzeciwciała były konsekwentnie znajdowane w różnych przypadkach stwardnienia rozsianego, ale nadal nie ma zgody co do ich znaczenia:

  • Anty-kir4.1 : Wariant stwardnienia rozsianego KIR4.1 został zgłoszony w 2012 r., a później ponownie zgłoszony, co można uznać za inną chorobę (jak wcześniej choroba Devica ) i może stanowić do 47% przypadków stwardnienia rozsianego
  • Anoktamina 2 : Autoprzeciwciała przeciwko anoktaminie-2 (ANO-2), jednemu z białek kanału jonowego, są zgłaszane konsekwentnie od 2013 r.
    • To odkrycie nie jest uniwersalne. Większość pacjentów z SM nie wykazuje autoprzeciwciał przeciwko ANO-2. Dlatego wskazuje to na autoimmunologiczny pod-fenotyp ANO2 w SM.
    • Późniejsze doniesienia wskazują na mimikrę między białkiem ANO-2 i EBV-EBNA-1
  • Autoprzeciwciała anty-NMDAR : Istnieje nakładanie się przypadków zapalenia mózgu związanego z receptorem anty-NMDA oraz stwardnienia rozsianego, NMO i ADEM . Może to być również zamieszanie z zapaleniem mózgu wywołanym przez receptory anty-NMDA we wczesnych stadiach, ale istnieją również zgłoszone przypadki anty-NMDAR, które ewoluują do stwardnienia rozsianego McDonalds
  • Spektrum antyflotylinowe : Białka Flotillin 1 i Flotillin 2 zostały ostatnio zidentyfikowane jako antygeny docelowe u niektórych pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Pierwsze 14 przypadków zgłoszono łącznie w pierwszym raporcie, a 3 nowe przypadki zgłoszono później w kohorcie 43 pacjentów.
  • Mutacje w GJB1 kodującym koneksynę 32 , białko połączenia szczelinowego ulegające ekspresji w komórkach Schwanna i oligodendrocytach, które zwykle wywołują chorobę Charcota-Marie-Tootha . W niektórych przypadkach u tych pacjentów może pojawić się również SM (zgodnie z kryteriami McDonalds).
  • Istnieje również wariant OPA1 .
  • Istnieją doniesienia dr. Aristo Vojdani, Partha Sarathi Mukherjee , Joshua Berookhim i Datis Kharrazian ze stwardnienia rozsianego związanego z akwaporyną, związanego z roślinnymi białkami akwaporyny.
  • Zgłaszano, że zaangażowane są autoprzeciwciała przeciwko histonom .
  • Anty-AQP1 może być zaangażowany w nietypowe SM i NMO
  • Przeciwciała kanału wapniowego typu N mogą wywoływać nawroty funkcji poznawczych, naśladując spadek funkcji poznawczych związanych z SM i mogą współistnieć z SM.
  • MLKL-MS: Stwardnienie rozsiane związane z mieszaną domeną kinazy rodowodowej, taką jak pseudokinaza (MLKL) – Wstępny raport wskazał na dowody na nowe zaburzenie ze spektrum neurodegeneracyjnego, które jest z nim związane.

Inne autoprzeciwciała można wykorzystać do ustalenia diagnozy różnicowej z bardzo różnych chorób, takich jak zespół Sjögrena, który można oddzielić autoprzeciwciałami anty-kalponina- 3.

Korelacja między tą mutacją genetyczną a SM została zakwestionowana, ale w 2018 roku została zreplikowana przez niezależny zespół. Zauważ, że te wyniki nie odnoszą się do ogólnego stwardnienia rozsianego.

Ogólnie rzecz biorąc, widmo podobne do NMO bez znanych autoprzeciwciał jest uważane za stwardnienie rozsiane. Analiza głównych składowych tych przypadków pokazuje 3 różne rodzaje pacjentów bez przeciwciał. Dyskryminatory metabolitów RRMS i Ab-NMOSD sugerują, że te grupy mają pewne znaczenie patogenne.

Ponieważ SM jest aktywnym polem badań, lista autoprzeciwciał nie jest zamknięta ani ostateczna. Na przykład można uwzględnić niektóre choroby, takie jak autoimmunologiczna astrocytopatia GFAP lub warianty CIDP, które wpływają na OUN (CIDP jest przewlekłym odpowiednikiem zespołu Guillain-Barré ). Na liście mogą znajdować się warianty autoimmunologiczne neuropatie obwodowe lub postępująca neuropatia zapalna, zakładając autoimmunologiczny model SM, wraz z rzadkim wariantem zmian demielinizacyjnych neuralgii nerwu trójdzielnego i niektórymi zapaleniami mózgu związanymi z receptorem NMDAR anty-NMDA

Żylną wywołaną demielinizacji zaproponowano również jako hipotetyczną MS wariant uzyskany przez CCSVI , zespół susaca i choroby neuro-Behęeta (MS ważną składową naczyniowe), Myalgic zapalenie mózgu i rdzenia (czyli zespół przewlekłego zmęczenia ).

Również leukoaraioza może powodować zmiany rozsiane w czasie i przestrzeni, stan zwykle wystarczający w definicji stwardnienia rozsianego. Być może na liście mogą znajdować się dwa podstany leukodystrofii : adrenoleukodystrofia i adrenomieloneuropatia . Szczególnie interesująca jest adrenoleukodystrofia sprzężona z chromosomem X (X-ALD lub CALD)

Typy genetyczne

Odnotowano różne zachowanie w zależności od obecności różnych genów HLA .

HLA DRB3*02:02 pacjentów

W przypadkach HLA DRB3 odnotowano reakcje autoimmunologiczne przeciwko enzymowi syntazy GDP-L-fukozy. Ten sam raport wskazuje, że problem autoimmunologiczny może wynikać z mikroflory jelitowej.

HLA-DRB1*15:01 ma najsilniejszy związek ze stwardnieniem rozsianym.

HLA-DRB1*04:05, HLA-B*39:01 i HLA-B*15:01 są związane z niezależną podatnością na MS, a pozycja 9 HLA-DQβ1 z fenyloalaniną miała najsilniejszy wpływ na podatność na MS.

Innym możliwym typem jest ten z autoprzeciwciałami przeciwko syntazie GDP-L-fukozy . U pacjentów HLA - DRB3 *02:02 zgłoszono reakcje autoimmunologiczne przeciwko enzymowi syntazy GDP-L-fukozy. Ten sam raport wskazuje, że problem autoimmunologiczny może wynikać z mikroflory jelitowej.

Szybko postępujące stwardnienie rozsiane

Zobacz złośliwe stwardnienie rozsiane

Jest to szczególnie agresywny przebieg kliniczny postępującego stwardnienia rozsianego, który, jak stwierdzono, jest spowodowany przez specjalny wariant genetyczny. Jest to spowodowane mutacją wewnątrz genu NR1H3 , mutacją argininy na glutaminę w pozycji p.Arg415Gln, w obszarze, który koduje białko LXRA .

Podstawowe warianty progresywne

Niektórzy badacze proponują oddzielenie pierwotnie postępującego SM od innych kursów klinicznych. PPMS, po ostatnich odkryciach wydaje się wskazywać, że jest to patologicznie bardzo odmienna choroba.

Niektórzy autorzy sądzą od dawna, że ​​pierwotnie postępujące stwardnienie rozsiane powinno być uważane za chorobę różniącą się od standardowego stwardnienia rozsianego, a także sugerowano, że PPMS może być niejednorodny

Opisano warianty kliniczne. Na przykład stwardnienie rozsiane o późnym początku. Od 2016 r. stwierdzono, że specjalny kliniczny wariant „szybko postępującego” SM różni się od RRMS i innych rodzajów PPMS. Jest to spowodowane mutacją wewnątrz genu NR1H3 , mutacją argininy na glutaminę w pozycji p.Arg415Gln, w obszarze, który koduje białko LXRA .


W pozostałych przypadkach postępujących stwierdzono, że zmiany są rozlane zamiast normalnych ogniskowych i różnią się w spektroskopii MR. Pacjenci z RRMS i PPMS wykazują również różnice w wydajności warstw siatkówki badanych w OCT .

Niektórzy autorzy zaproponowali podwójną klasyfikację PPMS, zgodnie z kształtem brzegów blizn, w MS-like i ADEM-like Analiza proteomiczna wykazała, że ​​dwa białka, Secretogranina II i Protein 7B2 , w płynie mózgowo-rdzeniowym mogą być użyte do oddzielenia RRMS z PPMS

Ostatnio hipoteza o oddzieleniu PPMS od RRMS/SPMS jest bardziej wiarygodna, ponieważ wykazano, że CSF od pacjentów z PPMS może przenosić chorobę na inne zwierzęta, powodując neurodegenerację u myszy oraz że struktura normalnej pojawiającej się materii białej (NAWM) jest również różne

Dominujące zmiany w PPMS to powoli rozszerzające się zmiany z limfocytami T, mikroglejem i demielinizacją związaną z makrofagami w pobliżu podobnej do demielinizacji typu I

Od 2019 r. stwierdzono, że profil komórek T jest inny w PPMS i SPMS

Sytuacje kliniczne w standardowym MS

SM można uznać za jeden z nabytych zespołów demielinizacyjnych o zachowaniu wielofazowym zamiast jednofazowym. Stwardnienie rozsiane ma stadium prodromalne, w którym występuje nieznana podstawowa choroba, która może uszkodzić mózg, ale nadal nie rozwinęła się żadna zmiana.

SM jest zwykle klasyfikowane według typów klinicznych, chociaż nie są one związane z podstawową patologią. Niektóre krytyczne raporty mówią, że obecne "typy" zostały sztucznie wymyślone, właśnie po to, by leczyć RRMS jako oddzielną chorobę. W ten sposób liczba pacjentów była wystarczająco niska, aby wejść do ustawy o lekach sierocych i uzyskać interferon zatwierdzony przez FDA w ramach tego schematu. Ostatnie recenzje stwierdzają, że wszystkie typy są mieszanką zapalenia i neurodegeneracji i że wszystkie typy powinny być uważane za tę samą chorobę.

Inne możliwe kursy kliniczne to:

Przedkliniczne SM: CIS i CDMS

Pierwszym objawem SM jest tzw. zespół klinicznie izolowany, czyli CIS, który jest pierwszym izolowanym atakiem. Obecne kryteria rozpoznania SM nie pozwalają lekarzom na postawienie diagnozy SM do czasu wystąpienia drugiego ataku. W związku z tym opracowano koncepcję „klinicznego SM” dla SM, które można zdiagnozować. Dopóki nie zostanie postawiona diagnoza SM, nikt nie jest w stanie stwierdzić, czy chorobą, z którą mamy do czynienia, jest SM.

Przypadki SM przed CIS są czasami wykrywane podczas innych inspekcji neurologicznych i określane są jako subkliniczne SM . Przedkliniczne SM odnosi się do przypadków po CIS, ale przed potwierdzającym drugim atakiem. Po drugim potwierdzającym ataku sytuacja jest określana jako CDMS (klinicznie zdefiniowane stwardnienie rozsiane).

Sam CIS jest czasami uważany za jednostkę chorobową, różną od stwardnienia rozsianego. Nawet jeśli oni dzielą ten sam podstawowy warunek CIS nie jest stwardnieniem rozsianym podanym , że brakuje mu obecności uszkodzeń. Około 84% pacjentów z CIS doświadcza drugiego klinicznego epizodu demielinizacyjnego i diagnozuje się klinicznie określone stwardnienie rozsiane (CDMS) w ciągu 20 lat.

RIS, subkliniczne i ciche MS

Zobacz także Zespół izolowany radiologicznie

Ciche stwardnienie rozsiane zostało znalezione w autopsjach przed istnieniem MRI, co pokazuje, że tak zwane „ definicje kliniczne ” nie mogą być zastosowane w około 25% przypadków stwardnienia rozsianego. Obecnie rozróżnia się „cichy” i subkliniczny.

W przypadku braku ataków, czasami do ustalenia wstępnej diagnozy SM można wykorzystać wyniki radiologiczne sugerujące demielinizację (hiperintensywność T2). Jest to często nazywane „syndromem izolowanym radiologicznie” (RIS). Przypadki przed pierwszym atakiem lub CIS mają charakter subkliniczny w tym sensie, że nie powodują sytuacji klinicznych.

Jeśli drugie zdarzenie radiologiczne pojawia się bez konsekwencji klinicznych, sytuacja kliniczna nazywana jest „cichym stwardnieniem rozsianym ” ( kryteria Okudy ). W każdym razie doniesiono, że wszystkie przypadki stwardnienia rozsianego mają aktywną fazę subkliniczną przed CIS

Zauważono, że niektóre aspekty choroby leżącej u podstaw SM są obecne u krewnych skądinąd zdrowych pacjentów z SM, co sugeruje szerszy zakres terminu „ciche SM”.

W takich przypadkach interleukina -8 stanowi ryzyko konwersji klinicznej. Zaproponowano również, że zawsze istnieje faza subkliniczna na początku każdego przypadku SM, podczas której przepuszczalność BBB może być wykorzystana do diagnozy

Jest również badane, czy SM ma zwiastun , tj. wstępny etap, w którym choroba występuje z nieswoistymi objawami . Niektóre raporty wskazują na zwiastun kilku lat dla RRMS i dziesięcioleci dla PPMS.

Agresywne stwardnienie rozsiane

Rzutowo-remisyjne stwardnienie rozsiane uważa się za agresywne, gdy częstość zaostrzeń nie jest mniejsza niż 3 w ciągu 2 lat. Dla tego podtypu często rozważane jest specjalne traktowanie. Zgodnie z tą definicją agresywne stwardnienie rozsiane byłoby podtypem RRMS.

Inni autorzy nie zgadzają się i definiują agresywne stwardnienie rozsiane przez nagromadzenie niesprawności, uznając to za szybko obezwładniający przebieg choroby i dlatego wewnątrz PPMS.

Agresywny przebieg jest związany z uszkodzeniem istoty szarej i zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych oraz charakteryzuje się szczególnym profilem zapalnym dooponowym (opon i płynu mózgowo-rdzeniowego).

Po rewizji fenotypów stwardnienia rozsianego w 2016 r. nazywa się to wysoce aktywnym stwardnieniem rozsianym

Mitoksantron został zatwierdzony do tego specjalnego kursu klinicznego. Niektóre raporty wskazują, że Alemtuzumal jest korzystny

Stwardnienie rozsiane pediatryczne i pokwitania

Przypadki SM są rzadkie przed okresem dojrzewania, ale mogą się zdarzyć. To, czy stanowią odrębną chorobę, jest nadal kwestią otwartą. W każdym razie, nawet to stwardnienie rozsiane w okresie dojrzewania może być więcej niż jedną chorobą, ponieważ wczesny i późny początek mają różne wzorce demielinizacji

Pacjenci pediatryczni ze stwardnieniem rozsianym mają tendencję do aktywnego przebiegu choroby zapalnej z tendencją do występowania na początku objawów pnia mózgu/móżdżku. Dzięki skutecznym mechanizmom naprawczym we wczesnym okresie życia, pediatryczni pacjenci ze stwardnieniem rozsianym mają zwykle dłuższy czas na osiągnięcie EDSS 6, ale osiągają go w młodszym wieku.

U dzieci zgłoszono wariant SM reagujący na żelazo.

Kontrowersje dotyczące definicji

Biorąc pod uwagę, że etiologia SM jest nieznana, wszystkie obecne definicje SM opierają się na jej wyglądzie. Najczęściej stosowana definicja, kryteria McDonalda , wymaga jedynie obecności zmian demielinizacyjnych oddzielonych w czasie i przestrzeni, z wykluczeniem wszystkich znanych stanów demielinizacyjnych.

Ta nieokreślona definicja została skrytykowana. U niektórych osób zmieniło to SM w niejednorodną chorobę z kilkoma podstawowymi problemami. Poza tym istnieje również problem komplementarny. Biorąc pod uwagę, że McDonalds-MS opiera się tylko na rozmieszczeniu zmian, nawet bliźnięta z tym samym schorzeniem podstawowym mogą być sklasyfikowane jako różne

Wreszcie, stan „wykluczenia każdej innej znanej choroby” również stwarza problemy. Prawidłowo sklasyfikowani pacjenci ze stwardnieniem rozsianym mogą zostać słusznie sklasyfikowani poza spektrum, gdy zostanie wykryty ich konkretny problem. Na przykład, neuromyelitis optica było wcześniej uważane za SM, a obecnie nie jest, nawet jeśli wydaje się, że definicja SM nie uległa zmianie.

Obecnie nie ma jednego testu diagnostycznego dla SM, który byłby w 100% czuły i swoisty .

Definicje patologiczne i kliniczne

Kryteria McDonalda proponują diagnozę kliniczną opartą na definicji patologicznej, mówiąc, że skupienie się na diagnozie „pozostaje na obiektywnej demonstracji rozprzestrzeniania się zmian zarówno w czasie, jak i przestrzeni” (DIT i DIS). Ale biorąc pod uwagę, że inne choroby powodują podobne zmiany, wymagane jest również, aby te zmiany nie mogły być wyjaśnione żadną inną znaną chorobą.

Ta otwarta definicja stwarza problemy. Na przykład, przed odkryciem anty-AQP4 w 2006 r. większość pacjentów ze stwardnieniem oczodołowym i rdzeniowym słusznie klasyfikowano jako stwardnienie rozsiane. Obecnie są klasyfikowane jako NMO. Obie diagnozy są poprawne, chociaż definicja nie uległa (podobno) zmianie.

Według niektórych patologów definicja patologiczna jest wymagana, ponieważ definicje kliniczne mają problemy z diagnostyką różnicową i zawsze używają definicji patologicznej w artykułach dotyczących retrospektywnej diagnostyki pośmiertnej , ale dla lekarzy, którzy potrzebują diagnozy tak szybko, jak to możliwe, SM jest często uważane za czysta jednostka kliniczna, definiowana po prostu przez pozytywny wynik w standardowej definicji przypadku klinicznego , nazywana następnie „stwardnieniem rozsianym klinicznie określonym” (CDMS, Poser ) lub po prostu „stwardnieniem rozsianym” ( McDonald ).

Obie definicje prowadzą do różnych wyników. Na przykład, zlewające się podcieniowe uszkodzenia korowe są najbardziej specyficznym odkryciem dla SM, występującym wyłącznie u pacjentów z SM. ale może być wykryty tylko po sekcji zwłok przez autopsję Dlatego każda inna metoda diagnozy będzie miała fałszywie pozytywne wyniki.

Inne znaczenia MS

Nie jest znana etiologia SM i dlatego nie jest możliwa definicja oparta na etiologii. Porównanie z pośmiertną diagnozą retrospektywną jest możliwe, ale bezużyteczne dla praktyków i badaczy krótkoterminowych i zwykle się tego nie robi. Dlatego wszystkie znaczenia słów „stwardnienie rozsiane” są w jakiś sposób rozproszone.

Definicja patologiczna oparta na sprawdzonym rozpowszechnieniu w czasie i przestrzeni ma problemy. Na przykład, pozostawia sytuacje takie jak RIS (zespół izolowany radiologicznie) poza spektrum MS z powodu braku dowodów, nawet w przypadku, gdy ten stan może później wykazywać te same stany patogenne niż przypadki SM.

Poza tym, zwykle termin „stwardnienie rozsiane” jest używany w odniesieniu do obecności nieznanego stanu podstawowego, który powoduje zmiany w SM, zamiast do samej obecności zmian. Termin stwardnienie rozsiane jest również używany w odniesieniu do procesu rozwoju zmian chorobowych.

Niektórzy autorzy zamiast tego mówią o chorobie biologicznej a jej obrazie klinicznym.

W każdym razie dokładne znaczenie w każdym przypadku można normalnie wywnioskować z kontekstu.

Obsługa kilku definicji klinicznych

Biorąc pod uwagę, że współistnieje kilka definicji SM, niektórzy autorzy odwołują się do nich, używając CDMS dla pozytywnych wyników Poser lub McDonalds-MS z prefiksem dla pozytywnych wyników McDonalds, z podaniem roku wydania w prefiksie.

CIS i konwersja do MS

Rewizja kryteriów McDonalda z 2010 r. pozwala na rozpoznanie SM z tylko jednym udowodnionym uszkodzeniem (CIS). Konsekwentnie, późniejsza rewizja fenotypów SM w 2013 r. została zmuszona do rozważenia CIS jako jednego z fenotypów SM.

Dlatego też poprzednia koncepcja „konwersji z CIS do SM”, która została ogłoszona, gdy pacjent miał drugi atak SM, nie ma już zastosowania. Bardziej trafne jest teraz mówienie o konwersjach z fenotypu CIS na inny fenotyp SM.

Zobacz też

Bibliografia