Niedokrwienie jelit - Intestinal ischemia

Niedokrwienie jelit
Inne nazwy Niedokrwienie jelit
Ischemicbowel.PNG
Tomografia komputerowa (CT), przedstawiający rozszerzone pętli jelita z pogrubionymi ściankami (czarne strzałki), charakterystycznych dla ustalenia niedokrwienną jelita wskutek zakrzepicy na większą krezkową żyły .
Specjalność Chirurgii ogólnej , chirurgii naczyniowej , gastroenterologii
Objawy Ostre : nagły, silny ból
Przewlekłe : ból brzucha po jedzeniu, niezamierzona utrata masy ciała , wymioty
Zwykły początek > 60 lat
Rodzaje Ostre, przewlekłe
Czynniki ryzyka Migotanie przedsionków , niewydolność serca , przewlekła niewydolność nerek , skłonność do tworzenia skrzepów krwi , przebyty zawał mięśnia sercowego
Metoda diagnostyczna Angiografia , tomografia komputerowa
Leczenie Stentowanie , leki rozbijające skrzep , operacja
Rokowanie ~80% ryzyko śmierci
Częstotliwość Ostre : 5 na 100 000 rocznie (świat rozwinięty)
Przewlekłe : 1 na 100 000

Jelitowy niedokrwienie jest stanem chorobowym, w którym szkody dla dużej lub jelicie cienkim występuje z powodu nie wystarczającej ilości krwi dostaw. Może pojawić się nagle, znany jako ostre niedokrwienie jelit, lub stopniowo, znany jako przewlekłe niedokrwienie jelit. Ostra postać choroby często objawia się nagłym, silnym bólem brzucha i wiąże się z wysokim ryzykiem zgonu. Postać przewlekła zwykle objawia się bardziej stopniowo bólem brzucha po jedzeniu, niezamierzoną utratą wagi , wymiotami i strachem przed jedzeniem.

Czynniki ryzyka ostrego niedokrwienia jelit obejmują migotanie przedsionków , niewydolność serca , przewlekłą niewydolność nerek , skłonność do tworzenia skrzepów krwi i przebyty zawał mięśnia sercowego . Istnieją cztery mechanizmy, przez które dochodzi do słabego przepływu krwi: zakrzep krwi z innego miejsca osadzający się w tętnicy , nowy skrzep krwi tworzący się w tętnicy , skrzep krwi tworzący się w żyle krezkowej górnej oraz niewystarczający przepływ krwi z powodu niskiego ciśnienia krwi lub skurcze tętnic . Choroba przewlekła jest czynnikiem ryzyka ostrej choroby. Najlepszą metodą diagnozy jest angiografia , z tomografią komputerową (CT), gdy nie jest ona dostępna.

Leczenie ostrego niedokrwienia może obejmować stentowanie lub leki rozbijające skrzep dostarczony w miejscu niedrożności przez radiologię interwencyjną . Otwarta operacja może być również zastosowana do usunięcia lub ominięcia niedrożności i może być wymagana do usunięcia wszelkich jelit, które mogły obumrzeć. Jeśli leczenie nie przebiega szybko, wyniki są często słabe. Wśród osób dotkniętych nawet leczeniem ryzyko śmierci wynosi od 70% do 90%. U osób z chorobą przewlekłą leczeniem z wyboru jest operacja pomostowania . Ci, którzy mają zakrzepicę żyły, mogą być leczeni antykoagulantami, takimi jak heparyna i warfaryna , z chirurgią, jeśli nie nastąpi poprawa.

Ostre niedokrwienie jelit dotyka około pięciu na sto tysięcy osób rocznie w krajach rozwiniętych. Przewlekłe niedokrwienie jelit dotyka około jednego na sto tysięcy osób. Większość osób dotkniętych chorobą ma ponad 60 lat. Wskaźniki są mniej więcej równe u mężczyzn i kobiet w tym samym wieku. Niedokrwienie jelit po raz pierwszy opisano w 1895 roku.

Terminologia i zakres

Pokrewny termin niedokrwienie krezki jest ogólnie definiowane jako niedokrwienie jelita cienkiego . Została również zdefiniowana jako słabe krążenie w naczyniach dostarczających przepływ krwi do któregokolwiek lub kilku narządów krezkowych , w tym żołądka, wątroby, okrężnicy i jelit.

W jelicie grubym

Główny artykuł: niedokrwienne zapalenie jelita grubego

Niedokrwienie jelita grubego (okrężnicy) nazywane jest niedokrwiennym zapaleniem okrężnicy . Chociaż niezbyt często w populacji ogólnej, niedokrwienne zapalenie jelita grubego występuje częściej u osób starszych i jest najczęstszą postacią niedokrwienia jelit . Przyczyny zmniejszonego przepływu krwi mogą obejmować zmiany w krążeniu ogólnoustrojowym (np. niskie ciśnienie krwi ) lub czynniki miejscowe, takie jak zwężenie naczyń krwionośnych lub zakrzep . W większości przypadków nie można zidentyfikować konkretnej przyczyny.

Niedokrwienne zapalenie jelita grubego jest zwykle podejrzewane na podstawie obrazu klinicznego, badania fizykalnego i wyników badań laboratoryjnych; Rozpoznanie można potwierdzić za pomocą endoskopii lub za pomocą sigmoidalnego lub endoskopowego umieszczenia cewnika spektroskopowego w świetle widzialnym (patrz Diagnoza ). Niedokrwienne zapalenie jelita grubego może obejmować szerokie spektrum nasilenia; większość pacjentów jest leczona wspomagająco i całkowicie wyzdrowieje, podczas gdy mniejszość z bardzo ciężkim niedokrwieniem może rozwinąć sepsę i zachorować w stanie krytycznym, czasem śmiertelnym.

Pacjenci z łagodnym do umiarkowanego niedokrwiennym zapaleniem jelita grubego są zwykle leczeni płynami dożylnymi, znieczuleniem i odpoczynkiem jelit (to znaczy bez jedzenia lub wody doustnie), aż objawy ustąpią. Osoby z ciężkim niedokrwieniem, u których wystąpią powikłania, takie jak posocznica, zgorzel jelitowa lub perforacja jelit, mogą wymagać bardziej agresywnych interwencji, takich jak operacja i intensywna opieka . Większość pacjentów w pełni powraca do zdrowia; czasami, po ciężkim niedokrwieniu, u pacjentów mogą wystąpić długotrwałe powikłania, takie jak zwężenie lub przewlekłe zapalenie jelita grubego .

Symptomy i objawy

Chociaż nie zawsze obecne i często nakładają się, opisano trzy postępujące fazy niedokrwienia jelit:

  • Aktywny hiper etap odbywa się najpierw w którym objawy pierwotne są ciężkie bóle brzucha i przejście krwawych stolce. Wielu pacjentów wraca do zdrowia i nie wychodzi poza tę fazę.
  • Paralityka faza może obserwować czy niedokrwienie trwa; w tej fazie ból brzucha staje się bardziej rozległy, brzuch staje się bardziej wrażliwy w dotyku, a ruchliwość jelit zmniejsza się, co powoduje wzdęcia brzucha, brak dalszych krwawych stolców i brak szmerów jelit podczas badania.
  • W końcu może rozwinąć się faza szoku, gdy płyny zaczynają wyciekać przez uszkodzoną wyściółkę okrężnicy. Może to spowodować wstrząs i kwasicę metaboliczną z odwodnieniem , niskim ciśnieniem krwi , szybkim tętnem i dezorientacją. Pacjenci przechodzący do tej fazy są często w stanie krytycznym i wymagają intensywnej opieki .

Wyniki kliniczne

Objawy niedokrwienia jelit są różne i mogą być ostre (zwłaszcza zatorowe), podostre lub przewlekłe.

Serie przypadków opisują rozpowszechnienie wyników klinicznych i zapewniają najlepszą dostępną, ale stronniczą ocenę wrażliwości wyników klinicznych. W serii 58 pacjentów z niedokrwieniem jelit z powodu mieszanych przyczyn:

Heurystyka diagnostyczna

Wobec braku odpowiednich badań ilościowych, które pokierują diagnozą, różne heurystyki pomagają w prowadzeniu diagnozy:

  • Niedokrwienie jelit "należy podejrzewać, gdy u osób, szczególnie tych z wysokim ryzykiem ostrego niedokrwienia jelit, rozwija się silny i uporczywy ból brzucha, który jest nieproporcjonalny do ich objawów brzusznych" lub po prostu ból nieproporcjonalny do badania .
  • Jeśli chodzi o zakrzepicę lub zator tętnicy jelitowej: „obecne są wczesne objawy, które w 50% przypadków są stosunkowo łagodne przez trzy do czterech dni przed zwróceniem się o pomoc lekarską”.
  • Jeśli chodzi o zakrzepicę lub zator tętnicy jelitowej: „Każdy pacjent z arytmią, taką jak migotanie przedsionków, który skarży się na ból brzucha, jest wysoce podejrzewany o embolizację tętnicy krezkowej górnej, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej”.
  • Odnośnie nieokluzyjnego niedokrwienia jelit: „Każdy pacjent, który przyjmuje naparstnicę i leki moczopędne i który skarży się na ból brzucha, musi być uznany za chorego na niedokrwienie, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej”.

Diagnoza

Wczesne zdiagnozowanie niedokrwienia jelit jest trudne.

Badania krwi

W serii 58 pacjentów z niedokrwieniem jelit z powodu mieszanych przyczyn:

  • Liczba białych krwinek >10,5 u 98% (prawdopodobnie zawyżone, jak testowano tylko u 81% pacjentów)
  • Kwas mlekowy podwyższony o 91% (prawdopodobnie zawyżony, jak testowano tylko u 57% pacjentów)

W bardzo wczesnym lub bardzo rozległym ostrym niedokrwieniu jelit podwyższona liczba mleczanów i białych krwinek może jeszcze nie występować. W rozległym niedokrwieniu krezki jelito może być niedokrwione, ale oddzielone od przepływu krwi w taki sposób, że produkty uboczne niedokrwienia jeszcze nie krążą.

Podczas endoskopii

Do oceny wystarczalności dostarczania tlenu do okrężnicy wykorzystano szereg urządzeń. Najwcześniejsze urządzenia były oparte na tonometrii i wymagały czasu, aby zrównoważyć i oszacować pHi, z grubsza oszacowanym lokalnym poziomem CO 2 . Pierwsze urządzenie zatwierdzone przez amerykańską FDA (w 2004 r.) wykorzystywało spektroskopię światła widzialnego do analizy poziomu tlenu w kapilarach. Stosowanie podczas naprawy tętniaka aorty wykrytego, gdy poziom tlenu w okrężnicy spadł poniżej zrównoważonego poziomu, umożliwiając naprawę w czasie rzeczywistym. W kilku badaniach swoistość wynosiła 83% dla przewlekłego niedokrwienia jelit i 90% lub więcej dla ostrego niedokrwienia okrężnicy, z czułością 71%-92%. To urządzenie należy jednak umieścić za pomocą endoskopii.

Wyniki gastroskopii mogą obejmować obrzęk błony śluzowej żołądka i hiperperystaltykę.

Wyniki kolonoskopii mogą obejmować: kruchą błonę śluzową, odcinkowy rumień, podłużne owrzodzenie i utratę haustracji

Zwykłe zdjęcie rentgenowskie

Zwykłe zdjęcia rentgenowskie są często normalne lub wykazują niespecyficzne wyniki.

Tomografia komputerowa

Często stosuje się tomografię komputerową (skan CT). Dokładność tomografii komputerowej zależy od obecności niedrożności jelita cienkiego (SBO).

SBO nieobecny

Prezentacja SBO

Wczesne wyniki badania CT obejmują:

  • Obrzęk krezki jelit
  • Rozszerzenie jelit
  • Pogrubienie ściany jelita
  • Skręt krezki jelitowej
  • Ślady sąsiadujących miąższowych zawałów nerki lub śledziony, zgodne ze zjawiskiem sercowego prysznica zatorowego

W ostrym zatorowym niedokrwieniu jelit angiografia CT może być bardzo przydatna w diagnostyce i leczeniu. Może ujawnić sam zator tkwiący w tętnicy krezkowej górnej, a także obecność lub brak dystalnych gałęzi krezkowych.

Późne odkrycia, które wskazują na martwe jelita, obejmują:

Angiografia

Ponieważ przyczyną niedokrwienia może być zatorowe lub zakrzepowe zamknięcie naczyń krezkowych lub niedokrwienie nieokluzyjne, najlepszym sposobem różnicowania etiologii jest zastosowanie angiografii krezki. Chociaż angiografia niesie ze sobą poważne ryzyko, umożliwia bezpośrednią infuzję leków rozszerzających naczynia w przypadku niedokrwienia nieokluzyjnego.

Leczenie

Leczenie niedokrwienia jelit zależy od przyczyny i może mieć charakter medyczny lub chirurgiczny. Jeśli jednak jelito stało się martwicze, jedynym sposobem leczenia jest chirurgiczne usunięcie martwych odcinków jelita.

W chorobie nieokluzyjnej , gdzie nie ma zablokowania tętnic dostarczających jelito, leczenie ma charakter medyczny, a nie chirurgiczny. Osoby przyjmowane są do szpitala w celu resuscytacji płynami dożylnymi, dokładnego monitorowania badań laboratoryjnych oraz optymalizacji funkcji sercowo-naczyniowej. Dekompresja zgłębnika żołądkowego i antykoagulacja heparyną mogą być również stosowane odpowiednio w celu ograniczenia obciążenia jelit i optymalizacji perfuzji.

Rewaskularyzacja chirurgiczna pozostaje leczeniem z wyboru w przypadku niedokrwienia jelit związanego z niedrożnością naczyń zaopatrujących jelito, ale coraz większą rolę odgrywa leczenie trombolityczne i naczyniowe interwencyjne techniki radiologiczne.

Jeśli niedokrwienie posunęło się do punktu, w którym dotknięte segmenty jelita są zgorzelinowe , wymagana jest resekcja jelit tych segmentów. Często przy pierwszej operacji usuwa się oczywiście martwe segmenty, a planowana jest operacja drugiego rzutu w celu oceny segmentów na granicy, które mogą być uratowane po rewaskularyzacji.

Metody rewaskularyzacji

  • Otwarta trombektomia chirurgiczna
  • Obwodnica jelitowa
  • Trans-udowa angioplastyka jelitowa przednia i stentowanie
  • Stentowanie wstecznej angioplastyki jelitowej
  • Tromboliza przezcewnikowa

Rokowanie

Rokowanie zależy od szybkiej diagnozy (mniej niż 12–24 godzin i przed gangreną) oraz przyczyny leżącej u podstaw:

  • zakrzepica żylna: śmiertelność 32%
  • zator tętniczy: 54% śmiertelność
  • zakrzepica tętnicza: 77% śmiertelność
  • niedokrwienie nieokluzyjne : śmiertelność 73%.

W przypadku szybkiej diagnozy i leczenia ostre niedokrwienie jelit może być odwracalne.

Historia

Ostre niedokrwienie jelit po raz pierwszy opisano w 1895 roku, podczas gdy chorobę przewlekłą po raz pierwszy opisano w latach 40. XX wieku. Choroba przewlekła była początkowo znana jako dusznica bolesna.

Bibliografia

Linki zewnętrzne

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne