Znieczulenie ogólne - General anaesthesia

Znieczulenie ogólne
Ana arbeitsplatz.JPG
Sprzęt używany do znieczulenia na sali operacyjnej
Siatka D000768
MedlinePlus 007410

Znieczulenie ogólne lub znieczulenie ogólne (patrz różnice w pisowni ) to wywołana medycznie śpiączka z utratą odruchów ochronnych , wynikająca z podania jednego lub więcej środków znieczulenia ogólnego. Przeprowadza się ją w celu umożliwienia procedur medycznych, które w innym przypadku byłyby nieznośnie bolesne dla pacjenta lub gdy sam charakter procedury uniemożliwia pacjentowi budzenie się.

Różne leki można podawać, z ogólnym celem zapewnienia utratę przytomności , amnezję , analgezję , utrata odruchów z autonomicznego układu nerwowego , aw niektórych przypadkach paraliżu w mięśniach szkieletowych . Optymalna kombinacja leków dla danego pacjenta i procedury jest zwykle wybierana przez anestezjologa lub innego świadczeniodawcę, takiego jak intensywista , lekarz anestezjolog, asystent lekarza lub pielęgniarka anestezjolog (w zależności od lokalnej praktyki), w porozumieniu z pacjentem i chirurgiem , stomatolog lub inny lekarz wykonujący zabieg operacyjny.

Historia

Próby wywołania stanu znieczulenia ogólnego można prześledzić w całej zapisanej historii w pismach starożytnych Sumerów , Babilończyków , Asyryjczyków , Egipcjan , Greków , Rzymian , Hindusów i Chińczyków . W średniowieczu naukowcy i inni uczeni poczynili znaczne postępy we wschodnim świecie , podczas gdy ich europejscy odpowiednicy również poczynili ważne postępy.

Renaissance widział znaczące postępy w anatomii i techniki chirurgicznej . Jednak pomimo tych wszystkich postępów operacja pozostała leczeniem ostatniej szansy. Głównie ze względu na towarzyszący ból , wielu pacjentów wybrało pewną śmierć, zamiast poddać się operacji. Chociaż toczyło się wiele dyskusji na temat tego, kto zasługuje na największe uznanie za odkrycie znieczulenia ogólnego, kilka odkryć naukowych z końca XVIII i na początku XIX wieku miało kluczowe znaczenie dla ostatecznego wprowadzenia i rozwoju nowoczesnych technik znieczulenia.

Pod koniec XIX wieku nastąpiły dwa ogromne skoki, które razem umożliwiły przejście do nowoczesnej chirurgii. Uznanie z kiełków teorii choroby doprowadziły do szybkiego rozwoju i zastosowania antyseptycznych technik w chirurgii. Antyseptyka, która wkrótce ustąpiła aseptyce , zmniejszyła ogólną chorobowość i śmiertelność operacji do znacznie bardziej akceptowalnego poziomu niż w poprzednich epokach. Równolegle z tymi postępami nastąpił znaczny postęp w farmakologii i fizjologii, który doprowadził do rozwoju znieczulenia ogólnego i kontroli bólu. 14 listopada 1804 r. japońska lekarka Hanaoka Seishū jako pierwsza z powodzeniem przeprowadziła operację w znieczuleniu ogólnym.

W XX wieku bezpieczeństwo i skuteczność znieczulenia ogólnego poprawiono dzięki rutynowemu stosowaniu intubacji tchawicy i innych zaawansowanych technik udrażniania dróg oddechowych . Do tego trendu przyczyniły się również znaczne postępy w monitorowaniu i nowe środki znieczulające o ulepszonych właściwościach farmakokinetycznych i farmakodynamicznych . Wreszcie w tym okresie pojawiły się znormalizowane programy szkoleniowe dla anestezjologów i pielęgniarek anestezjologicznych .

Cel, powód

Znieczulenie ogólne ma wiele zastosowań, m.in.:

  1. Nieprzytomność (utrata świadomości)
  2. Analgezja (utrata reakcji na ból)
  3. Amnezja (utrata pamięci)
  4. Bezruch (utrata odruchów motorycznych)
  5. Paraliż (rozluźnienie mięśni szkieletowych i normalne rozluźnienie mięśni)

Biochemiczny mechanizm działania

Biochemiczny mechanizm działania znieczulenia ogólnego nie jest dobrze poznana. Teorie muszą wyjaśniać funkcję znieczulenia u zwierząt i roślin. Aby wywołać utratę przytomności, środki znieczulające mają niezliczone miejsca działania i wpływają na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) na wielu poziomach. Częste obszary ośrodkowego układu nerwowego, których funkcje są zaburzone lub zmienione podczas znieczulenia ogólnego, obejmują korę mózgową , wzgórze , układ aktywacji siatkowatej i rdzeń kręgowy . Aktualne teorie dotyczące stanu znieczulenia identyfikują nie tylko miejsca docelowe w OUN, ale także sieci i pętle neuronowe, których przerwanie jest związane z nieświadomością. Potencjalnymi celami farmakologicznymi ogólnych znieczulających są GABA , glutaminianu receptorów, kanałów jonowych bramkowanych napięciem i glicyny i serotoninowe receptory.

Halotan okazało się GABA agonistami i ketamina jest antagonista receptora NMDA .

Ocena przed znieczuleniem

Przed planowanym zabiegiem anestezjolog przegląda dokumentację medyczną i/lub przeprowadza wywiad z pacjentem w celu ustalenia najlepszej kombinacji leków i dawek oraz stopnia, w jakim monitorowanie będzie wymagane, aby zapewnić bezpieczną i skuteczną procedurę. Kluczowymi czynnikami w tej ocenie są wiek pacjenta, wskaźnik masy ciała , wywiad medyczny i chirurgiczny, aktualne leki i czas na czczo. Dokładne i dokładne odpowiadanie na pytania jest ważne, aby anestezjolog mógł dobrać odpowiednie leki i procedury. Na przykład pacjent, który spożywa znaczne ilości alkoholu lub nielegalnych narkotyków, może być niedostatecznie leczony, jeśli nie ujawni tego faktu, co może prowadzić do świadomości anestezjologicznej lub nadciśnienia śródoperacyjnego . Powszechnie stosowane leki mogą wchodzić w interakcje ze środkami znieczulającymi, a nieujawnienie takiego użycia może zwiększyć ryzyko dla pacjenta.

Ważnym aspektem oceny przed znieczuleniem jest ocena dróg oddechowych pacjenta , polegająca na zbadaniu ujścia jamy ustnej i uwidocznieniu tkanek miękkich gardła . Sprawdza się stan zębów i położenie koron zębowych , obserwuje się elastyczność szyi i wyprost głowy.

Lek do przedwstępnego leczenia

Przed podaniem znieczulenia ogólnego anestezjolog może podać jeden lub więcej leków, które uzupełniają lub poprawiają jakość lub bezpieczeństwo znieczulenia.

Jedną z powszechnie stosowanych premedykacji jest klonidyna , agonista receptorów alfa-2 adrenergicznych . Premedykacja klonidyną zmniejsza potrzebę stosowania środków indukujących znieczulenie, środków wziewnych w celu utrzymania znieczulenia ogólnego oraz pooperacyjnych środków przeciwbólowych. Zmniejsza również pooperacyjne dreszcze, pooperacyjne nudności i wymioty oraz pojawiające się majaczenie . U dzieci premedykacja klonidyną jest co najmniej tak samo skuteczna jak benzodiazepiny i ma mniej poważne skutki uboczne . Jednak pełne działanie doustnej klonidyny może zająć do 45 minut, a wady obejmują niedociśnienie i bradykardię .

Midazolam , benzodiazepina charakteryzująca się szybkim początkiem i krótkim czasem działania, skutecznie zmniejsza lęk przedoperacyjny , w tym lęk separacyjny u dzieci. Deksmedetomidyna i niektóre atypowe leki przeciwpsychotyczne mogą być stosowane u dzieci niewspółpracujących.

Stwierdzono, że melatonina jest skuteczna jako premedykacja znieczulająca zarówno u dorosłych, jak iu dzieci ze względu na jej właściwości nasenne , przeciwlękowe , uspokajające , przeciwnocyceptywne i przeciwdrgawkowe . W przeciwieństwie do midazolamu, melatonina nie zaburza zdolności psychomotorycznych ani nie utrudnia powrotu do zdrowia. Powrót do zdrowia jest szybszy po premedykacji melatoniną niż w przypadku midazolamu, a ponadto występuje zmniejszona częstość występowania pobudzenia pooperacyjnego i majaczenia. Premedykacja melatoniną zmniejsza również wymaganą dawkę indukcyjną propofolu i tiopentalu sodu .

Innym przykładem premedykacji anestezjologicznej jest przedoperacyjne podawanie antagonistów beta adrenergicznych w celu zmniejszenia częstości występowania pooperacyjnego nadciśnienia , arytmii serca lub zawału mięśnia sercowego . Anestezjolodzy mogą podawać lek przeciwwymiotny , taki jak ondansetron , droperydol lub deksametazon, aby zapobiec pooperacyjnym nudnościom i wymiotom, lub podskórnie heparynę lub enoksaparynę, aby zmniejszyć częstość występowania zakrzepicy żył głębokich . Inne powszechnie stosowane środki do premedykacji obejmują opioidy, takie jak fentanyl lub sufentanyl , środki gastrokinetyczne , takie jak metoklopramid , oraz antagoniści histaminy, tacy jak famotydyna .

Niefarmakologiczne interwencje przed znieczuleniem obejmują odtwarzanie relaksującej muzyki, masaże oraz redukcję poziomu światła i hałasu otoczenia w celu utrzymania cyklu snu i czuwania . Techniki te są szczególnie przydatne dla dzieci i pacjentów z niepełnosprawnością intelektualną . Zminimalizowanie stymulacji sensorycznej lub rozproszenia uwagi przez gry wideo może pomóc w zmniejszeniu niepokoju przed lub w trakcie indukcji znieczulenia ogólnego. Potrzebne są większe, wysokiej jakości badania, aby potwierdzić najskuteczniejsze niefarmakologiczne podejścia do zmniejszania tego typu lęku. Nie wykazano, aby obecność rodziców podczas premedykacji i indukcji znieczulenia zmniejszała lęk u dzieci. Sugeruje się, aby rodzice, którzy chcą uczestniczyć, nie byli aktywnie zniechęcani, a rodzice, którzy wolą nie być obecni, nie powinni być aktywnie zachęcani do uczestnictwa.

Etapy znieczulenia

Klasyfikacja Guedla , wprowadzona przez Arthura Ernesta Guedla w 1937 roku, opisuje cztery etapy znieczulenia. Pomimo nowszych środków znieczulających i technik podawania, które doprowadziły do ​​szybszego rozpoczęcia i wyzdrowienia ze znieczulenia (w niektórych przypadkach z całkowitym pominięciem niektórych etapów), zasady pozostają.

Scena 1
Etap 1, znany również jako indukcja , to okres pomiędzy podaniem środków indukcyjnych a utratą przytomności. Na tym etapie pacjent przechodzi od analgezji bez amnezji do analgezji z amnezją. Pacjenci mogą w tym czasie prowadzić rozmowę.
Etap 2
Etap 2, znany również jako etap podniecenia , to okres następujący po utracie przytomności, charakteryzujący się aktywnością podekscytowaną i majaczącą. Na tym etapie oddychanie i częstość akcji serca pacjenta mogą stać się nieregularne. Ponadto mogą wystąpić niekontrolowane ruchy, wymioty, wstrzymanie oddychania i rozszerzenie źrenic . Ponieważ połączenie ruchów spastycznych, wymiotów i nieregularnego oddychania może upośledzać drogi oddechowe pacjenta, stosuje się szybko działające leki, aby zminimalizować czas na tym etapie i jak najszybciej osiągnąć Etap 3.

Etap 3
W etapie 3, znanym również jako znieczulenie chirurgiczne , mięśnie szkieletowe rozluźniają się, wymioty ustają, pojawia się depresja oddechowa, a ruchy gałek ocznych zwalniają, a następnie zatrzymują się. Pacjent jest nieprzytomny i gotowy do operacji. Ten etap podzielony jest na cztery płaszczyzny:
  1. Oczy przewracają się, a następnie stają się nieruchome;
  2. Odruchy rogówkowe i krtaniowe są tracone;
  3. Źrenice rozszerzają się i zanika refleks świetlny;
  4. Występuje paraliż międzyżebrowy i płytki oddech brzuszny.
Etap 4
Etap 4, znany również jako przedawkowanie , występuje, gdy podaje się zbyt dużo leków znieczulających w stosunku do ilości stymulacji chirurgicznej, a pacjent ma ciężką depresję pnia mózgu lub rdzenia kręgowego , co skutkuje zatrzymaniem oddychania i potencjalnym zapaścią sercowo-naczyniową. Ten etap jest śmiertelny bez wspomagania układu krążenia i oddechowego.

Wprowadzenie

Znieczulenie ogólne jest zwykle indukowane na sali operacyjnej lub w wydzielonej sali anestezjologicznej przylegającej do sali. Znieczulenie ogólne może być przeprowadzona również w innych miejscach, takich jak w endoskopii apartament, oddziale intensywnej opieki medycznej , radiologii i kardiologii działu, oddziału ratunkowego , pogotowie ratunkowe, lub na miejscu w katastrofie , gdzie wyzwolenie pacjenta może być niemożliwe lub niepraktyczne.

Środki znieczulające mogą być podawane różnymi drogami, w tym przez inhalację , iniekcję ( dożylnie , domięśniowo lub podskórnie ), doustnie i doodbytniczo . Po dostaniu się do układu krążenia , czynniki te są transportowane do biochemicznych miejsc działania w ośrodkowym i autonomicznym układzie nerwowym.

Większość środków do znieczulenia ogólnego indukuje się dożylnie lub wziewnie. Powszechnie stosowane dożylne środki indukcyjne obejmują propofol , tiopental sodu , etomidat , metoheksital i ketaminę . Znieczulenie wziewne można wybrać, gdy dostęp dożylny jest utrudniony (np. dzieci), gdy spodziewane są trudności w utrzymaniu dróg oddechowych lub gdy pacjent woli takie znieczulenie . Sewofluran jest najczęściej stosowanym środkiem do indukcji wziewnej, ponieważ mniej drażni drzewo tchawiczo - oskrzelowe niż inne środki.

Jako przykładowa sekwencja leków indukcyjnych:

  1. Preoksygenacja w celu wypełnienia płuc tlenem, aby umożliwić dłuższy okres bezdechu podczas intubacji bez wpływu na poziom tlenu we krwi
  2. Fentanyl do ogólnoustrojowej analgezji do intubacji
  3. Propofol do sedacji do intubacji
  4. Przejście z tlenu na mieszankę tlenu i znieczulenia wziewnego

Laryngoskopia i intubacja są bardzo stymulujące, a indukcja osłabia reakcję na te manewry, jednocześnie wywołując stan bliski śpiączki, aby zapobiec świadomości.

Monitorowanie fizjologiczne

Kilka technologii monitorowania umożliwia kontrolowane wywoływanie, podtrzymywanie i wychodzenie ze znieczulenia ogólnego.

  1. Ciągła elektrokardiografia (EKG lub EKG): Elektrody są umieszczane na skórze pacjenta w celu monitorowania częstości akcji serca i rytmu. Może to również pomóc anestezjologowi w rozpoznaniu wczesnych objawów niedokrwienia serca . Zazwyczaj odprowadzenia II i V5 są monitorowane odpowiednio pod kątem arytmii i niedokrwienia.
  2. Ciągłe oksymetrii pulsowej (SpO2) urządzenia A jest umieszczony zazwyczaj na palec, aby umożliwić wczesne wykrywanie spadku pacjenta hemoglobiny nasycenie tlenem ( niedotlenieniem ).
  3. Monitorowanie ciśnienia krwi : Istnieją dwie metody pomiaru ciśnienia krwi pacjenta. Pierwszym i najczęstszym jest nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi (NIBP). Obejmuje to umieszczenie mankietu do pomiaru ciśnienia krwi wokół ramienia, przedramienia lub nogi pacjenta. Urządzenie wykonuje odczyty ciśnienia krwi w regularnych, ustalonych odstępach czasu podczas całego zabiegu. Drugą metodą jest inwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi (IBP). Metoda ta jest zarezerwowana dla pacjentów z poważnymi chorobami serca lub płuc, krytycznie chorych oraz tych, którzy przechodzą poważne zabiegi, takie jak operacje serca lub przeszczepy, lub gdy spodziewana jest duża utrata krwi. Polega na umieszczeniu specjalnego rodzaju plastikowej kaniuli w tętnicy, najczęściej w nadgarstku ( tętnica promieniowa ) lub w pachwinie ( tętnica udowa ).
  4. Pomiar stężenia środka anestetycznego : aparaty do znieczulenia zazwyczaj są wyposażone w monitory do mierzenia procentu stosowanych wziewnych środków znieczulających, jak również stężeń w wydechu. Monitory te obejmują pomiar tlenu , dwutlenku węgla i środków znieczulających wziewnie (np. podtlenek azotu , izofluran ).
  5. Pomiar tlenu : Prawie wszystkie obwody mają alarm w przypadku zakłócenia dostarczania tlenu do pacjenta. Alarm wyłączy się, jeśli ułamek wdychanego tlenu spadnie poniżej ustawionego progu.
  6. Alarmu rozłączenie obwodu lub alarm niskiego ciśnienia wskazuje na uszkodzenie obwodu uzyskania określonego ciśnienia podczas wentylacji mechanicznej .
  7. Kapnografia mierzy ilość dwutlenku węgla wydychanego przez pacjenta w procentach lub mmHg, umożliwiając anestezjologowi ocenę adekwatności wentylacji . MmHg jest zwykle używany, aby umożliwić dostawcy zobaczenie bardziej subtelnych zmian.
  8. Pomiar temperatury w celu rozpoznania hipotermii lub gorączki i umożliwienia wczesnego wykrycia hipertermii złośliwej .
  9. Do weryfikacji głębokości znieczulenia można wykorzystać elektroencefalografię , monitorowanie entropii lub inne systemy. Zmniejsza to prawdopodobieństwo świadomości znieczulenia i przedawkowania.

Zarządzanie drogami oddechowymi

Znieczuleni pacjenci tracą ochronne odruchy dróg oddechowych (takie jak kaszel), drożność dróg oddechowych , a czasami regularny wzorzec oddychania z powodu działania środków znieczulających, opioidów lub środków zwiotczających mięśnie . Aby utrzymać drożność dróg oddechowych i regulować oddychanie, po nieprzytomności pacjenta zakłada się rurkę do oddychania . Aby umożliwić wentylację mechaniczną , często stosuje się rurkę dotchawiczą , chociaż istnieją alternatywne urządzenia, które mogą wspomagać oddychanie, takie jak maski na twarz lub maski krtaniowe . Ogólnie, pełną wentylację mechaniczną stosuje się tylko w przypadku wywołania bardzo głębokiego stanu znieczulenia ogólnego w przypadku poważnego zabiegu i/lub u głęboko chorego lub rannego pacjenta. To powiedziawszy, indukcja znieczulenia ogólnego zwykle powoduje bezdech i wymaga wentylacji do czasu, aż leki przestaną działać i zacznie się oddychać spontanicznie. Innymi słowy, wentylacja może być wymagana zarówno do indukcji, jak i podtrzymania znieczulenia ogólnego lub tylko podczas indukcji. Jednak wentylacja mechaniczna może zapewnić wsparcie podczas oddychania spontanicznego, aby zapewnić odpowiednią wymianę gazową.

Znieczulenie ogólne można również wywołać, gdy pacjent oddycha spontanicznie, a tym samym utrzymuje własne natlenienie, co może być korzystne w niektórych sytuacjach (np. trudna operacja dróg oddechowych lub bezdętkowa). Wentylację spontaniczną tradycyjnie utrzymywano środkami wziewnymi (tj. halotanem lub sewofluranem), co nazywa się indukcją gazową lub wziewną. Spontaniczna wentylacja może być również podtrzymywana przez znieczulenie dożylne (np. propofol). Znieczulenie dożylne w celu podtrzymania spontanicznego oddychania ma pewną przewagę nad środkami wziewnymi (tj. stłumienie odruchów krtaniowych), jednak wymaga ostrożnego dobierania dawki. Oddychanie spontaniczne z zastosowaniem znieczulenia dożylnego i wysokoprzepływowego tlenu przez nos (STRIVE Hi) to technika stosowana w trudnych i niedrożnych drogach oddechowych.

Zarządzanie oczami

Znieczulenie ogólne zmniejszenie skurczu tonicznego od się mięśnia okrężnego oka mięśnia , co powoduje lagophthalmos lub niecałkowitego zamknięcia oczu u 59% pacjentów. Ponadto zmniejsza się wytwarzanie łez i stabilność filmu łzowego, co skutkuje wysychaniem nabłonka rogówki i zmniejszoną ochroną lizosomalną . Utracona zostaje również ochrona zapewniana przez zjawisko Bella (w którym gałka oczna obraca się w górę podczas snu, chroniąc rogówkę). Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo urazów oka podczas znieczulenia ogólnego, wymagane jest staranne postępowanie .

Blokada nerwowo-mięśniowa

Strzykawki przygotowane z lekami, które mają być stosowane podczas operacji w znieczuleniu ogólnym podtrzymywanym gazowym sewofluranem :
- Propofol (środek nasenny)
- Efedryna (w przypadku niedociśnienia)
- Fentanyl (w leczeniu przeciwbólowym)
- Atrakurium (w celu blokowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego)
- Bromek glikopironium (tutaj nazwa handlowa Robinul), redukcja wydzieliny

Paraliż, czyli czasowe rozluźnienie mięśni za pomocą blokady nerwowo-mięśniowej , jest integralną częścią nowoczesnego znieczulenia. Pierwszym lekiem stosowanym w tym celu była kurara , wprowadzona w latach 40. XX wieku, która została obecnie wyparta przez leki o mniejszej liczbie skutków ubocznych i ogólnie krótszym czasie działania. Rozluźnienie mięśni pozwala na operację w obrębie głównych jam ciała , takich jak brzuch i klatka piersiowa , bez konieczności bardzo głębokiego znieczulenia, a także ułatwia intubację dotchawiczą .

Acetylocholina , naturalny neuroprzekaźnik w złączu nerwowo-mięśniowym , powoduje kurczenie się mięśni po uwolnieniu z zakończeń nerwowych. Środki zwiotczające mięśnie działają poprzez zapobieganie przyłączaniu się acetylocholiny do jej receptora. Paraliż mięśni oddechowych – przepony i mięśni międzyżebrowych klatki piersiowej – wymaga zastosowania jakiejś formy sztucznego oddychania. Ponieważ mięśnie krtani są również sparaliżowane, drogi oddechowe zwykle wymagają ochrony za pomocą rurki dotchawiczej .

Paraliż najłatwiej monitorować za pomocą stymulatora nerwów obwodowych. To urządzenie z przerwami wysyła krótkie impulsy elektryczne przez skórę przez nerw obwodowy, podczas gdy obserwuje się skurcz mięśnia dostarczanego przez ten nerw. Efekty środków zwiotczających mięśnie są zwykle odwracane pod koniec operacji przez leki antycholinesterazowe , które są podawane w połączeniu z muskarynowymi lekami antycholinergicznymi w celu zminimalizowania skutków ubocznych. Można również zastosować nowatorskie środki odwracające blokadę nerwowo-mięśniową, takie jak sugammadeks . Przykładami obecnie stosowanych środków zwiotczających mięśnie szkieletowe są pankuronium , rokuronium , wekuronium , cisatrakurium , atrakurium , miwakurium i sukcynylocholina .

Utrzymanie

Czas działania dożylnych środków indukcyjnych wynosi zazwyczaj od 5 do 10 minut, po czym następuje samoistny powrót świadomości. W celu przedłużenia utraty przytomności na wymagany czas (zwykle czas trwania operacji) należy utrzymać znieczulenie. Osiąga się to poprzez umożliwienie pacjentowi oddychania dokładnie kontrolowaną mieszaniną tlenu i lotnego środka znieczulającego lub podanie leku (zwykle propofolu ) przez cewnik dożylny . Środki wziewne są często uzupełniane dożylnymi środkami przeciwbólowymi, takimi jak opioidy (zwykle fentanyl lub pochodna fentanylu) oraz środki uspokajające (zwykle propofol lub midazolam). W przypadku anestetyków opartych na propofolu nie jest jednak wymagana suplementacja środkami wziewnymi. Znieczulenie ogólne jest zwykle uważane za bezpieczne; Zdarzają się jednak przypadki pacjentów ze zniekształceniem smaku i/lub węchu na skutek znieczulenia miejscowego, udaru, uszkodzenia nerwów lub jako efekt uboczny znieczulenia ogólnego.

Pod koniec zabiegu zaprzestaje się podawania środków znieczulających. Powrót przytomności następuje, gdy stężenie środka znieczulającego w mózgu spada poniżej pewnego poziomu (zwykle w ciągu 1 do 30 minut, w zależności od czasu trwania zabiegu).

W latach 90. w Glasgow w Szkocji opracowano nowatorską metodę podtrzymywania znieczulenia . Nazywany infuzją kontrolowaną docelową (TCI), polega na użyciu sterowanego komputerowo sterownika strzykawki (pompy) do podawania propofolu przez cały czas trwania operacji, eliminując potrzebę stosowania lotnego środka znieczulającego i pozwalając zasadom farmakologicznym na bardziej precyzyjne kierowanie ilością stosowanego leku ustawiając żądane stężenie leku. Zalety to szybszy powrót do zdrowia po znieczuleniu, zmniejszona częstość występowania pooperacyjnych nudności i wymiotów oraz brak czynnika wywołującego hipertermię złośliwą . Obecnie TCI nie jest dozwolone w Stanach Zjednoczonych, ale zamiast tego powszechnie stosuje się pompę strzykawkową dostarczającą określoną dawkę leku.

Inne leki są czasami stosowane w leczeniu skutków ubocznych lub zapobieganiu powikłaniom. Należą do nich leki przeciwnadciśnieniowe stosowane w leczeniu wysokiego ciśnienia krwi; efedryna lub fenylefryna w leczeniu niskiego ciśnienia krwi; salbutamol w leczeniu astmy , skurczu krtani lub skurczu oskrzeli ; i epinefryna lub difenhydramina do leczenia reakcji alergicznych. Czasami podaje się glukokortykoidy lub antybiotyki, aby zapobiec odpowiednio zapaleniu i infekcji.

Powstanie

Pojawienie się to powrót do podstawowej fizjologicznej funkcji wszystkich układów narządów po zaprzestaniu znieczulenia ogólnego. Temu etapowi mogą towarzyszyć przejściowe zjawiska neurologiczne, takie jak pobudzenie (ostre splątanie psychiczne), afazja (upośledzenie produkcji lub rozumienia mowy) lub ogniskowe upośledzenie funkcji czuciowych lub motorycznych. Dreszcze są również dość powszechne i mogą mieć znaczenie kliniczne, ponieważ powodują wzrost zużycia tlenu , produkcji dwutlenku węgla , rzutu serca , częstości akcji serca i ogólnoustrojowego ciśnienia krwi . Proponowany mechanizm opiera się na obserwacji, że rdzeń kręgowy regeneruje się szybciej niż mózg. Powoduje to niehamowane odruchy rdzeniowe objawiające się aktywnością kloniczną (drżenie). Teoria ta jest poparta faktem, że doksapram , stymulant ośrodkowego układu nerwowego , jest w pewnym stopniu skuteczny w zwalczaniu pooperacyjnych dreszczy. Zdarzenia sercowo-naczyniowe, takie jak podwyższone lub obniżone ciśnienie krwi, szybkie bicie serca lub inne zaburzenia rytmu serca, są również częste podczas wychodzenia ze znieczulenia ogólnego, podobnie jak objawy ze strony układu oddechowego, takie jak duszność .

Opieka pooperacyjna

Pacjent znieczulony w okresie rekonwalescencji pooperacyjnej.

Szpitale dążą do bezbolesnego wybudzenia ze znieczulenia. Chociaż nie jest bezpośrednim wynikiem ogólnego znieczulenia, ból pooperacyjny jest zarządzany w jednostkę odzysku znieczulenie z analgezji regionalnej lub doustne, przezskórne lub pozajelitowe leki. Pacjenci mogą otrzymywać opioidy , a także inne leki, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne i paracetamol . Czasami leki opioidowe są podawane przez samego pacjenta za pomocą systemu zwanego lekiem przeciwbólowym kontrolowanym przez pacjenta . Pacjent naciska przycisk, aby aktywować strzykawkę i otrzymać wcześniej ustaloną dawkę lub „bolus” leku, zwykle silnego opioidu, takiego jak morfina , fentanyl lub oksykodon (np. jeden miligram morfiny). Urządzenie PCA następnie „blokuje się” na określony czas, aby umożliwić działanie leku. Jeśli pacjent stanie się zbyt senny lub uspokojony, nie będzie już więcej prosić. Nadaje to aspekt bezpieczeństwa w przypadku awarii, którego brakuje w technikach ciągłego wlewu. Jeśli te leki nie mogą skutecznie poradzić sobie z bólem, znieczulenie miejscowe można bezpośrednio wstrzyknąć do nerwu w procedurze zwanej blokadą nerwu.

Na oddziale rekonwalescencji monitorowanych jest wiele parametrów życiowych, w tym saturacja tlenem , rytm serca i oddychanie, ciśnienie krwi i temperatura głęboka ciała .

Często występują dreszcze po znieczuleniu . Wykazano, że oprócz powodowania dyskomfortu i nasilania bólu, dreszcze zwiększają zużycie tlenu, uwalnianie katecholamin , pojemność minutową serca, tętno, ciśnienie krwi i ciśnienie wewnątrzgałkowe . W celu zmniejszenia drżenia stosuje się różne techniki, takie jak ciepłe koce lub owijanie pacjenta prześcieradłem, w którym krąży ogrzane powietrze, zwanym bair hugger . Jeśli dreszcze nie można opanować za pomocą zewnętrznych urządzeń grzewczych, można zastosować leki, takie jak deksmedetomidyna lub inne agonisty receptorów α2, antycholinergiczne, stymulanty ośrodkowego układu nerwowego lub kortykosteroidy.

W wielu przypadkach opioidy stosowane w znieczuleniu ogólnym mogą powodować pooperacyjną niedrożność jelit , nawet po operacji pozabrzusznej. Podanie antagonisty μ-opioidowego , takiego jak alvimopan, bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym, może pomóc w zmniejszeniu ciężkości i czasu trwania niedrożności jelit.

Głównym powikłaniem znieczulenia ogólnego jest hipertermia złośliwa . Szpitale posiadają procedury i leki w nagłych wypadkach, aby poradzić sobie z tym niebezpiecznym powikłaniem.

Śmiertelność okołooperacyjna

Większość śmiertelności okołooperacyjnej przypisywana jest powikłaniom operacji, takim jak krwotok , posocznica i niewydolność ważnych narządów. Aktualne szacunki śmiertelności okołooperacyjnej w przypadku zabiegów z zastosowaniem znieczulenia ogólnego wahają się od 1 na 53 do 1 na 5417. Jednak kanadyjski przegląd retrospektywny z 1997 r. obejmujący 2 830 000 zabiegów chirurgii jamy ustnej w Ontario w latach 1973-1995 odnotował tylko cztery zgony w przypadkach, w których chirurg szczękowo-twarzowy lub dentysta ze specjalistycznym przeszkoleniem w zakresie znieczulenia podawał znieczulenie ogólne lub głęboką sedację. Autorzy obliczyli ogólną śmiertelność 1,4 na 1 000 000.

Śmiertelność bezpośrednio związana z postępowaniem anestezjologicznym jest bardzo rzadka, ale może być spowodowana aspiracją treści żołądkowej do płuc , uduszeniem lub anafilaksją . Te z kolei mogą wynikać z nieprawidłowego działania sprzętu anestezjologicznego lub, częściej, błędu ludzkiego . Badanie z 1978 r. wykazało, że 82% możliwych do uniknięcia nieszczęśliwych wypadków związanych ze znieczuleniem było wynikiem ludzkiego błędu. W przeglądzie z 1954 r. obejmującym 599 548 zabiegów chirurgicznych w 10 szpitalach w Stanach Zjednoczonych w latach 1948-1952, 384 zgony przypisano znieczuleniu, przy ogólnej śmiertelności wynoszącej 0,064%. W 1984 r., po wyemitowaniu w Stanach Zjednoczonych programu telewizyjnego, w którym ukazano niefortunne zdarzenia związane z anestezjologią, amerykański anestezjolog Ellison C. Pierce powołał w ramach Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów Komitet ds. Bezpieczeństwa Pacjentów i Zarządzania Ryzykiem w Anestezji . Zadaniem tej komisji było określenie i zmniejszenie przyczyn zachorowalności i śmiertelności związanych ze znieczuleniem . Odrośl tego komitetu, Anesthesia Patient Safety Foundation, została utworzona w 1985 roku jako niezależna korporacja non-profit z celem „aby żaden pacjent nie został skrzywdzony przez znieczulenie”.

Podobnie jak w przypadku ogólnej śmiertelności okołooperacyjnej, śmiertelność związana z prowadzeniem znieczulenia ogólnego jest kontrowersyjna. Szacunki dotyczące śmiertelności okołooperacyjnej bezpośrednio związanej ze znieczuleniem wahają się od 1 na 6795 do 1 na 200 200.

Zobacz też

Bibliografia

Zewnętrzne linki