Zapalenie uchyłków - Diverticulitis
| Zapalenie uchyłków | |
|---|---|
| Inne nazwy | Zapalenie uchyłków okrężnicy |
 | |
| Przekrój jelita grubego (sigmoidalna okrężnica) ukazujący liczne woreczki ( uchyłki ). Uchyłki pojawiają się po obu stronach wiązki mięśni podłużnych (taenium), które biegną poziomo w poprzek próbki. | |
| Specjalność | Chirurgia ogólna |
| Objawy | Ból brzucha , gorączka , nudności , biegunka , zaparcia , krew w stolcu |
| Komplikacje | Ropień , przetoka , perforacja jelita |
| Zwykły początek | Nagły, wiek > 50 |
| Powoduje | Niepewny |
| Czynniki ryzyka | Otyłość , brak ruchu, palenie tytoniu , wywiad rodzinny, niesteroidowe leki przeciwzapalne |
| Metoda diagnostyczna | Badania krwi, tomografia komputerowa , kolonoskopia , serie dolnego odcinka przewodu pokarmowego |
| Diagnostyka różnicowa | Zespół jelita drażliwego |
| Zapobieganie | Mesalazyna , rifaksymina |
| Leczenie | Antybiotyki , płynna dieta, przyjęcie do szpitala |
| Częstotliwość | 3,3% (świat rozwinięty) |
Zapalenie uchyłków , a konkretnie zapalenie uchyłków okrężnicy , jest chorobą przewodu pokarmowego charakteryzującą się zapaleniem nieprawidłowych torebek – uchyłków – które mogą rozwijać się w ścianie jelita grubego . Objawy zwykle obejmują ból w podbrzuszu o nagłym początku, ale może również wystąpić w ciągu kilku dni. Mogą również wystąpić nudności ; i biegunka lub zaparcia . Gorączka lub krew w stolcu sugeruje komplikację. Mogą wystąpić powtarzające się ataki.
Przyczyny zapalenia uchyłków są niejasne. Czynniki ryzyka mogą obejmować otyłość , brak ruchu, palenie tytoniu , rodzinną historię choroby oraz stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Rola diety niskobłonnikowej jako czynnika ryzyka jest niejasna. Posiadanie torebek w jelicie grubym , które nie są zaognione, jest znane jako uchyłkowatość . Stan zapalny pojawia się w pewnym momencie między 10% a 25% i jest spowodowany infekcją bakteryjną . Diagnoza jest zazwyczaj przeprowadzana na podstawie tomografii komputerowej , chociaż badania krwi, kolonoskopia lub serie dolnego odcinka przewodu pokarmowego również mogą być pomocne. Te różnicowe diagnozy obejmują zespół jelita drażliwego .
Środki zapobiegawcze obejmują zmianę czynników ryzyka, takich jak otyłość, brak aktywności i palenie. Mesalazyna i rifaksymina wydają się przydatne w zapobieganiu atakom u osób z uchyłkowatością. Unikanie orzechów i nasion jako środka zapobiegawczego nie jest już zalecane, ponieważ nie ma dowodów, że odgrywają one rolę w inicjowaniu stanu zapalnego w uchyłkach. W przypadku łagodnego zapalenia uchyłków zaleca się przyjmowanie antybiotyków doustnych i dietę płynną. W ciężkich przypadkach może być zalecane dożylne podanie antybiotyków, przyjęcie do szpitala i całkowity odpoczynek jelit . Probiotyki mają niejasną wartość. Powikłania, takie jak tworzenie się ropni, tworzenie przetok i perforacja okrężnicy mogą wymagać operacji.
Choroba jest powszechna w świecie zachodnim i rzadko spotykana w Afryce i Azji. W świecie zachodnim około 35% ludzi ma uchyłkowatość, podczas gdy dotyka ona mniej niż 1% mieszkańców wiejskich obszarów Afryki, a od 4 do 15% z nich może rozwinąć się zapalenie uchyłków. W Ameryce Północnej i Europie ból brzucha występuje zwykle po lewej stronie dolnej ( esicy ), natomiast w Azji najczęściej po prawej ( okrężnica wstępująca ). Choroba staje się częstsza z wiekiem, od 5% dla osób poniżej 40 roku życia do 50% dla osób powyżej 60 roku życia. Stała się również bardziej powszechna we wszystkich częściach świata. W 2003 roku w Europie spowodowało to około 13 000 zgonów. Jest to najczęstsza choroba anatomiczna jelita grubego. Koszty związane z chorobą uchyłkową wynosiły w Stanach Zjednoczonych około 2,4 miliarda dolarów rocznie w 2013 roku.
Symptomy i objawy
Zapalenie uchyłków zwykle objawia się nagłym bólem brzucha w dolnym kwadrancie . Pacjenci zwykle mają podwyższony poziom białka C-reaktywnego i wysoką liczbę białych krwinek . W Ameryce Północnej i Europie ból brzucha występuje zwykle po lewej stronie dolnej (esicy), podczas gdy w Azji najczęściej po prawej (okrężnica wstępująca). Może również wystąpić gorączka , nudności , biegunka lub zaparcia oraz krew w stolcu.
Komplikacje
W powikłanym zapaleniu uchyłka może dojść do pęknięcia uchyłka w stanie zapalnym , co umożliwia bakteriom zakażenie z zewnątrz jelita grubego . Jeśli infekcja rozprzestrzeni się na wyściółkę jamy brzusznej ( otrzewnej ), następuje zapalenie otrzewnej . Czasami stan zapalny uchyłków może powodować zwężenie jelita , co prowadzi do niedrożności . W niektórych przypadkach zaatakowana część okrężnicy przylega do pęcherza lub innych narządów w jamie miednicy , powodując przetokę lub tworząc nieprawidłowe połączenie między narządem a sąsiednią strukturą lub innym narządem (w przypadku zapalenia uchyłków jelita grubego, i sąsiednim organem).
Powiązane patologie mogą obejmować:
Powoduje
Przyczyny zapalenia uchyłków są słabo poznane, około 40 procent jest spowodowane genami, a 60 procent czynnikami środowiskowymi. Stany zwiększające ryzyko rozwoju zapalenia uchyłków obejmują nadciśnienie tętnicze i immunosupresję. Otyłość to kolejny czynnik ryzyka. Niski poziom witaminy D wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zapalenia uchyłków.
Dieta
Nie jest jasne, jaką rolę w zapaleniu uchyłków odgrywa błonnik pokarmowy . Często mówi się, że dieta uboga w błonnik jest czynnikiem ryzyka; jednak dowody na poparcie tego są niejasne. Nie ma dowodów sugerujących, że unikanie orzechów i nasion zapobiega progresji uchyłkowatości do ostrego zapalenia uchyłków. W rzeczywistości wydaje się, że większe spożycie orzechów i kukurydzy może pomóc w uniknięciu zapalenia uchyłków u dorosłych mężczyzn.
Patologia
Uchyłki prawostronne to mikroprzepukliny błony śluzowej i podśluzowej okrężnicy przez warstwę mięśniową okrężnicy, przez którą przenikają naczynia krwionośne. Uchyłki lewostronne są pseudouchyłkami, ponieważ przepuklina nie obejmuje wszystkich warstw okrężnicy. Postuluje się, że zapalenie uchyłków rozwija się z powodu zmian w okrężnicy, w tym wysokiego ciśnienia spowodowanego nienormalnie silnymi skurczami.
Diagnoza
Osoby z powyższymi objawami są powszechnie badane za pomocą tomografii komputerowej lub tomografii komputerowej . Tomografia komputerowa jest bardzo dokładna (98%) w diagnostyce zapalenia uchyłków. Aby wydobyć jak najwięcej informacji o stanie pacjenta, po podaniu kontrastu doustnego i wewnątrznaczyniowego wykonuje się obrazy poprzeczne o cienkim przekroju (5 mm) przez cały brzuch i miednicę. Obrazy ujawniają zlokalizowane pogrubienie ściany okrężnicy, z zapaleniem rozciągającym się na tłuszcz otaczający okrężnicę. Rozpoznanie ostrego zapalenia uchyłków jest postawione pewnie, gdy zajęty segment zawiera uchyłki. CT może również identyfikować osoby z bardziej skomplikowanym zapaleniem uchyłków, na przykład z towarzyszącym ropniem. Może nawet pozwolić na radiologicznie sterowany drenaż towarzyszącego ropnia, oszczędzając osobie natychmiastowej interwencji chirurgicznej.
Lewatywa barowa i kolonoskopia są przeciwwskazane w ostrej fazie zapalenia uchyłków ze względu na ryzyko perforacji.
Klasyfikacja według ważności
Ostatnio w literaturze opublikowano cztery klasyfikacje według dotkliwości. Najnowsza i powszechnie akceptowana jest następująca:
- Stopień 0 – bezobjawowa uchyłkowatość
- Stopień 1a – nieskomplikowane zapalenie uchyłków
- Stadium 1b – zapalenie uchyłków z ropowicą okołouchyłkową
- Stopień 2a – zapalenie uchyłków z ukrytą perforacją i ropień o średnicy jednego centymetra lub mniejszej
- Stadium 2b – zapalenie uchyłków z ropniem większym niż jeden centymetr
- Stadium 3a – zapalenie uchyłków z objawami, ale bez powikłań
- Stadium 3b – nawracające zapalenie uchyłków bez powikłań
- Stadium 3c – nawracające zapalenie uchyłków z powikłaniami
Ciężkość zapalenia uchyłków można ocenić radiograficznie według klasyfikacji Hincheya .
Diagnozy różnicowe
Do diagnozy różnicowe obejmują raka jelita grubego , zapalna choroba jelit , niedokrwienne zapalenie okrężnicy i zespołu drażliwego jelita , a także pewną liczbę procesów moczowego i ginekologicznych. U osób z niepowikłanym zapaleniem uchyłków rak występuje u mniej niż 1% osób.
Leczenie
W większości przypadków prostego, niepowikłanego zapalenia uchyłków na leczenie zachowawcze odpowiada odpoczynek jelit.
Dieta
Ludzie mogą być na diecie niskobłonnikowej . Wcześniej sądzono, że dieta uboga w błonnik daje okrężnicy odpowiedni czas na wygojenie. Dowody wydają się temu zaprzeczać, a przegląd z 2011 r. nie zawiera dowodów na wyższość diety o niskiej zawartości błonnika w leczeniu choroby uchyłkowej, a dieta bogata w błonnik może zapobiegać chorobie uchyłkowej. W przeglądzie systematycznym opublikowanym w 2012 r. nie znaleziono badań wysokiej jakości, ale stwierdzono, że niektóre badania i wytyczne faworyzują dietę bogatą w błonnik w leczeniu choroby objawowej. Chociaż sugerowano, że probiotyki mogą być przydatne w leczeniu, obecnie dowody nie potwierdzają ani nie obalają tego twierdzenia.
Antybiotyki
Łagodne niepowikłane zapalenie uchyłków bez zapalenia ogólnoustrojowego nie powinno być leczone antybiotykami. W łagodnych, niepowikłanych i nieropnych przypadkach ostrego zapalenia uchyłków leczenie objawowe, płyny dożylne i odpoczynek jelitowy nie dają gorszych wyników niż krótko- i średnioterminowa interwencja chirurgiczna i wydają się mieć takie same wyniki po 24 miesiącach. W przypadku ropnia potwierdzonego przez tomografię komputerową niektóre dowody i wytyczne kliniczne wstępnie potwierdzają stosowanie antybiotyków doustnych lub dożylnych w przypadku mniejszych ropni (<5 cm) bez ogólnoustrojowego zapalenia, ale w przypadku większych ropni (>5 cm) może być konieczny drenaż przezskórny lub laparoskopowy. W przypadku perforowanego zapalenia uchyłków z zapaleniem otrzewnej konieczna jest natychmiastowa operacja.
Operacja
Wskazaniami do operacji są ropień lub przetoka ; i pęknięcie jelita z zapaleniem otrzewnej . Te jednak zdarzają się rzadko. Operacja ropnia lub przetoki jest wskazana w trybie pilnym lub planowym. Czas planowanego zabiegu chirurgicznego określa się na podstawie oceny czynników, takich jak stadium choroby, wiek osoby, jej ogólny stan zdrowia, nasilenie i częstotliwość ataków oraz to, czy objawy utrzymują się po pierwszym ostrym epizodzie . W większości przypadków planowana operacja jest uważana za wskazaną, gdy ryzyko operacji jest mniejsze niż ryzyko powikłań zapalenia uchyłków. Planowa operacja nie jest wskazana przed upływem co najmniej sześciu tygodni od wyzdrowienia z ostrego zdarzenia. Operacja ratunkowa jest wskazana w przypadku pęknięcia jelita z zapaleniem otrzewnej.
Technika
Pierwsze podejście chirurgiczne składa się z resekcji i zespolenia pierwotnego . Ten pierwszy etap operacji jest wykonywany u osób, które mają dobrze unaczyniony, nieobrzękowy i wolny od napięć jelito. Margines proksymalny powinien być obszarem giętkiej okrężnicy bez przerostu lub stanu zapalnego. Dalszy brzeg powinien sięgać do górnej jednej trzeciej odbytnicy, gdzie łączy się taenia . Nie cała okrężnica z uchyłkami musi zostać usunięta, ponieważ jest mało prawdopodobne, aby uchyłki znajdujące się w pobliżu okrężnicy zstępującej lub esicy powodowały dalsze objawy.
Zbliżać się
Operacja zapalenia uchyłków polega na resekcji jelita z kolostomią lub bez . Można wykonać tradycyjną laparotomię lub chirurgię laparoskopową . Tradycyjna resekcja jelita jest wykonywana przy użyciu otwartego dostępu chirurgicznego, zwanego kolektomią . Podczas kolektomii osoba jest poddawana znieczuleniu ogólnemu . Chirurg wykonujący kolektomię wykona dolne nacięcie pośrodkowe w jamie brzusznej lub boczne dolne nacięcie poprzeczne. Chory odcinek jelita grubego jest usuwany, a następnie dwa zdrowe końce są zszywane lub zszywane z powrotem. Kolostomię można wykonać, gdy jelito musi zostać uwolnione z normalnej pracy trawiennej podczas gojenia. Kolostomia oznacza utworzenie tymczasowego otwarcia okrężnicy na powierzchni skóry, a koniec okrężnicy przechodzi przez ścianę jamy brzusznej z przymocowanym do niej zdejmowanym workiem. Odpady są gromadzone w worku.
Jednak większość chirurgów woli przeprowadzać resekcję jelita metodą laparoskopową, głównie dlatego, że ból pooperacyjny zmniejsza się wraz z szybszym powrotem do zdrowia. Chirurgia laparoskopowa to minimalnie inwazyjna procedura, w której wykonuje się od trzech do czterech mniejszych nacięć w jamie brzusznej lub pępku . Po wykonaniu nacięć w jamie brzusznej następuje umieszczenie trokarów, które umożliwiają wejście kamery i innego sprzętu do jamy otrzewnej. Odbija się sieć większa i mobilizuje się dotknięty odcinek jelita. Alternatywnie, laparoskopowa resekcja esicy (LSR) w porównaniu z otwartą resekcją esicy (OSR) wykazała, że LSR nie przewyższa OSR w ostrym objawowym zapaleniu uchyłków. Ponadto płukanie laparoskopowe było tak samo bezpieczne jak resekcja perforowanego zapalenia uchyłków z zapaleniem otrzewnej.
Manewry
Każda operacja jelita grubego obejmuje tylko trzy manewry, które mogą różnić się złożonością w zależności od regionu jelita i charakteru choroby. Manewry to wycofanie okrężnicy, oddzielenie przyczepów do okrężnicy i rozcięcie krezki . Po resekcji okrężnicy chirurg zwykle dzieli przyczepy do wątroby i jelita cienkiego. Po wycięciu naczyń krezkowych okrężnica jest dzielona specjalnymi zszywaczami chirurgicznymi, które zamykają jelito podczas cięcia między liniami zszywek. Po resekcji zajętego odcinka jelita, do zespolenia pozostałych odcinków jelita stosuje się kowadełko i kolec. Zespolenie potwierdza się wypełniając ubytek roztworem soli fizjologicznej i sprawdzając, czy nie ma pęcherzyków powietrza.
Resekcja jelita z kolostomią
Gdy nadmierne zapalenie okrężnicy sprawia, że pierwotna resekcja jelita jest zbyt ryzykowna, resekcja jelita z kolostomią pozostaje opcją. Znana również jako operacja Hartmanna , jest to bardziej skomplikowana operacja zwykle zarezerwowana dla przypadków zagrażających życiu. Resekcja jelita z kolostomią oznacza tymczasową kolostomię, po której następuje druga operacja odwrócenia kolostomii. Chirurg wykonuje otwór w ścianie jamy brzusznej (kolostomia), który pomaga usunąć infekcję i stan zapalny. Okrężnica przechodzi przez otwór, a wszystkie odpady są gromadzone w zewnętrznym worku.
Kolostomia jest zwykle tymczasowa, ale może być trwała, w zależności od ciężkości przypadku. W większości przypadków kilka miesięcy później, po wygojeniu się stanu zapalnego, osoba przechodzi kolejną poważną operację, podczas której chirurg łączy okrężnicę i odbytnicę oraz odwraca kolostomię.
Epidemiologia
Zapalenie uchyłków najczęściej dotyka osoby starsze. W krajach zachodnich choroba uchyłkowa najczęściej dotyczy esicy (95 procent osób z zapaleniem uchyłków). Liczba osób dotkniętych chorobą uchyłkową wzrosła z około 10 procent w latach dwudziestych XX wieku do 35-50 procent pod koniec lat sześćdziesiątych. Można się spodziewać, że 65 procent osób w wieku powyżej 85 lat ma jakąś formę choroby uchyłkowej okrężnicy. Mniej niż 5 procent osób w wieku 40 lat i młodszych cierpi na chorobę uchyłkową.
Choroba uchyłkowa lewostronna (obejmująca esicy) jest najczęstsza na Zachodzie, podczas gdy choroba uchyłkowa prawostronna (obejmująca okrężnicę wstępującą) jest bardziej powszechna w Azji i Afryce. Wśród osób z uchyłkowatością od 4 do 15% może rozwinąć się zapalenie uchyłków.
Bibliografia
Linki zewnętrzne
| Klasyfikacja | |
|---|---|
| Zasoby zewnętrzne |