Zakrzepica żył głębokich - Deep vein thrombosis

Zakrzepica żył głębokich
Inne nazwy Zakrzepica żył głębokich
Zakrzepica żył głębokich prawej nogi.jpg
ZŻG w prawej nodze z obrzękiem i zaczerwienieniem
Specjalność Różny
Objawy Ból, obrzęk , zaczerwienienie, rozszerzone żyły w chorej kończynie
Komplikacje Zespół pozakrzepowy , nawracająca ŻChZZ
Czynniki ryzyka Niedawna operacja, starszy wiek, aktywny nowotwór , otyłość , infekcja, choroby zapalne, zespół antyfosfolipidowy , wywiad osobowy lub wywiad rodzinny w kierunku ŻChZZ, urazy, urazy, brak ruchu, hormonalna kontrola urodzeń , ciąża i okres po porodzie , czynniki genetyczne
Metoda diagnostyczna Ultradźwięk
Diagnostyka różnicowa Cellulitis , pęknięta torbiel Bakera , krwiak , obrzęk limfatyczny , przewlekła niewydolność żylna itp.
Zapobieganie Częsty spacer, ćwiczenia łydek, utrzymanie prawidłowej masy ciała, antykoagulanty (rozrzedzające krew), przerywany ucisk pneumatyczny , pończochy o stopniowanym ucisku , aspiryna
Leczenie Antykoagulacja, tromboliza przezcewnikowa
Lek Bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe , heparyna drobnocząsteczkowa , fondaparynuks , heparyna niefrakcjonowana , warfaryna
Częstotliwość Od 0,8–2,7 na 1000 osób rocznie, ale populacje w Chinach i Korei są poniżej tego zakresu

Zakrzepica żył głębokich ( DVT ) to tworzenie się zakrzepu krwi w żyle głębokiej , najczęściej w nogach lub miednicy. Mniejszość ZŻG występuje w ramionach. Objawy mogą obejmować ból, obrzęk, zaczerwienienie i powiększenie żył w dotkniętym obszarze, ale niektóre ZŻG nie dają żadnych objawów. Najczęstszym zagrożeniem dla życia związanym z zakrzepicą żył głębokich jest możliwość embolizacji skrzepu (oderwania się od żył), przemieszczania się jako zator przez prawą stronę serca i zablokowania się w tętnicy płucnej, która dostarcza krew do płuc . Nazywa się to zatorowością płucną (PE). ZŻG i ZTP obejmują chorobę sercowo-naczyniową związaną z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ). Około 2/3 przypadków ŻChZZ manifestuje się wyłącznie jako ZŻG, a 1/3 jako ZP z lub bez ZŻG. Najczęstszym długotrwałym powikłaniem ZŻG jest zespół pozakrzepowy , który może powodować ból, obrzęk, uczucie ciężkości, swędzenie, aw ciężkich przypadkach owrzodzenia . Nawrotowa ŻChZZ występuje u około 30% osób w ciągu dziesięciu lat od początkowej ŻChZZ.

Mechanizm powstawania zakrzepicy żył głębokich zazwyczaj obejmuje pewną kombinację zmniejszonego przepływu krwi , zwiększonej tendencji do krzepnięcia , zmian w ścianie naczyń krwionośnych i stanu zapalnego. Czynniki ryzyka obejmują niedawny zabieg chirurgiczny, starszy wiek, aktywny nowotwór , otyłość , infekcje, choroby zapalne, zespół antyfosfolipidowy , osobistą i rodzinną historię ŻChZZ, urazy, urazy, brak ruchu, hormonalną kontrolę urodzeń , ciążę i okres po urodzeniu . ŻChZZ ma silny składnik genetyczny, który odpowiada za około 50 do 60% zmienności częstości występowania ŻChZZ. Czynniki genetyczne obejmują grupę krwi innej niż 0 , niedobory antytrombiny , białka C i białka S oraz mutacje czynnika V Leiden i protrombiny G20210A . W sumie zidentyfikowano dziesiątki genetycznych czynników ryzyka.

Osoby podejrzane o zakrzepicę żył głębokich można ocenić za pomocą reguły przewidywania, takiej jak wynik Wellsa . Test D-dimerów może być również użyty do pomocy w wykluczeniu diagnozy lub zasygnalizowania potrzeby dalszych badań. Rozpoznanie najczęściej potwierdza USG podejrzanych żył. VTE staje się znacznie częstsze wraz z wiekiem. Schorzenie występuje rzadko u dzieci, ale występuje u prawie 1% dzieci w wieku ≥ 85 lat rocznie. Azjaci, Azjaci, rdzenni Amerykanie i Latynosi mają mniejsze ryzyko ŻChZZ niż biali lub czarni. Populacje w Azji mają wskaźniki VTE na poziomie 15 do 20% tego, co obserwuje się w krajach zachodnich.

Korzystanie rozrzedzające krew jest standardem leczenia. Typowe leki to riwaroksaban , apiksaban i warfaryna . Rozpoczęcie leczenia warfaryną wymaga dodatkowego pozaustnego antykoagulantu, często wstrzyknięć heparyny . Profilaktyka ŻChZZ w populacji ogólnej obejmuje unikanie otyłości i prowadzenie aktywnego stylu życia. Działania zapobiegawcze po operacji niskiego ryzyka obejmują wczesne i częste chodzenie. Bardziej ryzykowne operacje na ogół zapobiegają VTE za pomocą rozcieńczalnika krwi lub aspiryny w połączeniu z przerywaną kompresją pneumatyczną .

Symptomy i objawy

Obraz nogi z obrzękiem „wżerowym”, przejściowym zagłębieniem skóry po ucisku.  Kiedy dzieje się to po jednej stronie, zwiększa to prawdopodobieństwo ZŻG.
Obrzęk płynu (obrzęk) może powodować „wżery” po przyłożeniu nacisku. Jeśli wystąpi to tylko po jednej stronie, zwiększa to prawdopodobieństwo ZŻG.

Objawy zwykle dotyczą nogi i zwykle rozwijają się w ciągu kilku godzin lub dni, chociaż mogą pojawić się nagle lub w ciągu kilku tygodni. Dotyczy to przede wszystkim nóg, z 4–10% zakrzepicy żył głębokich występujących w ramionach. Pomimo tego, że oznaki i objawy są bardzo zmienne, typowe objawy to ból, obrzęk i zaczerwienienie. Jednak objawy te mogą nie objawiać się w kończynach dolnych osób niezdolnych do chodzenia. U osób, które są w stanie chodzić, zakrzepica żył głębokich może zmniejszyć zdolność do chodzenia. Ból można opisać jako pulsujący i może się nasilać przy obciążeniu, co skłania do noszenia większego ciężaru na zdrową nogę. Dodatkowe oznaki i objawy obejmują tkliwość, obrzęk wżerowy ( patrz zdjęcie ), rozszerzenie żył powierzchniowych, ciepło, przebarwienia, „uczucie ciągnięcia”, a nawet sinicę (niebieskie lub fioletowe zabarwienie) z gorączką. DVT może również istnieć bez powodowania żadnych objawów. Oznaki i objawy pomagają w ustaleniu prawdopodobieństwa wystąpienia ZŻG, ale nie są wykorzystywane samodzielnie do diagnozy.

Czasami ZŻG może powodować objawy w obu rękach lub obu nogach, tak jak w przypadku obustronnej ZŻG. Rzadko zakrzep w żyle głównej dolnej może powodować puchnięcie obu nóg. Zakrzepica żył powierzchownych , znana również jako zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych , to tworzenie się zakrzepu krwi (skrzepliny) w żyle blisko skóry . Może współwystępować z zakrzepicą żył głębokich i może być odczuwany jako „namacalny sznur”. Wędrujące zakrzepowe zapalenie żył (zespół Trousseau) jest odnotowanym objawem u chorych na raka trzustki i wiąże się z zakrzepicą żył głębokich.

Ostre powikłania

Zator tętnicy płucnej (PE) występuje wtedy, gdy skrzep krwi z żył głębokich (DVT) odłącza się od żyły ( embolizes ), przemieszcza się w prawej części serca, zostaje złożony jako zator w tętnicy płucnej , że dostawy odtlenionej krwi do płuc w celu natlenienia. Uważa się, że do jednej czwartej przypadków PE kończy się nagłą śmiercią. Kiedy nie jest śmiertelny, PE może powodować objawy, takie jak nagła duszność lub ból w klatce piersiowej , odkrztuszanie krwi ( krwioplucie ) i omdlenia ( omdlenie ). Ból w klatce piersiowej może mieć charakter opłucnowy (nasilany przy głębokich oddechach) i może się różnić w zależności od umiejscowienia zatoru w płucach. Szacuje się, że 30–50% osób z PE ma wykrywalną ZŻG za pomocą uciskowego USG .

Rzadką i masywną ZŻG, która powoduje znaczną niedrożność i przebarwienia (w tym sinicę) jest flegmasia cerulea dolens . Zagraża życiu, zagraża kończynom i niesie ryzyko zgorzeli żylnej . Phlegmasia cerulea dolens może wystąpić w ramieniu, ale częściej dotyczy nogi. W przypadku stwierdzenia ostrego zespołu ciasnoty powięziowej , pilna fasciotomia jest uzasadniona w celu ochrony kończyny. Zespół żyły głównej górnej jest rzadkim powikłaniem DVT ramienia.

Uważa się, że zakrzepica żył głębokich może wywołać udar w przypadku wady serca . Nazywa się to zatorem paradoksalnym, ponieważ skrzep nienormalnie przemieszcza się z obwodu płucnego do obwodu ogólnoustrojowego, gdy znajduje się w sercu. Wada o patent foramen ovale jest myśl, aby umożliwić zakrzepów do podróży przez przegrody międzyprzedsionkowej z prawego przedsionka do lewego przedsionka.

Diagnostyka różnicowa

W większości podejrzanych przypadków DVT jest wykluczona po ocenie. Cellulitis jest częstym naśladownictwem DVT, z triadą bólu, obrzęku i zaczerwienienia. Objawy dotyczące DVT są częściej spowodowane innymi przyczynami, w tym zapaleniem tkanki łącznej, pękniętą torbielą Bakera , krwiakiem , obrzękiem limfatycznym i przewlekłą niewydolnością żylną . Inne diagnozy różnicowe obejmują guzy, tętniaki żylne lub tętnicze , zaburzenia tkanki łącznej , zakrzepicę żył powierzchownych, zakrzepicę żył mięśniowych i żylaki .

Klasyfikacja

Rysunek pokazujący, że poruszając się w dół ciała, żyła główna dolna rozgałęzia się na 2 wspólne żyły biodrowe.  Żyły biodrowe wspólne dzielą się na żyły biodrowe wewnętrzne i żyły biodrowe zewnętrzne.  Z żył biodrowych zewnętrznych powstają wspólne żyły udowe.
Żyły biodrowe (w miednicy) obejmują żyłę biodrową zewnętrzną, żyłę biodrową wewnętrzną i żyłę biodrową wspólną. Wspólna żyła udowa znajduje się poniżej zewnętrznej żyły biodrowej. (Tutaj jest oznaczony po prostu jako „udowy”.)

DVT i PE są dwoma objawami żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). ŻChZZ może wystąpić tylko jako DVT, DVT z PE lub tylko PE. Około 2/3 przypadków ŻChZZ manifestuje się wyłącznie jako ZŻG, a 1/3 jako ZP z lub bez ZŻG. ŻChZZ wraz z zakrzepicą żył powierzchownych są częstymi typami zakrzepicy żylnej.

Zakrzepicę żył głębokich klasyfikuje się jako ostrą, gdy zakrzepy rozwijają się lub niedawno powstały, podczas gdy przewlekła zakrzepica żył głębokich utrzymuje się dłużej niż 28 dni. Różnice między tymi dwoma typami ZŻG można zaobserwować za pomocą USG. Epizod ŻChZZ po początkowym jest klasyfikowany jako nawracający. Obustronna ZŻG odnosi się do zakrzepów w obu kończynach, podczas gdy jednostronna oznacza, że ​​dotknięta jest tylko jedna kończyna.

ZŻG w nogach jest proksymalna powyżej kolana i dystalna (lub łydki) poniżej kolana. ZŻG poniżej żyły podkolanowej, żyły proksymalnej za kolanem, jest klasyfikowana jako dystalna i ma ograniczone znaczenie kliniczne w porównaniu z proksymalną ZŻG. ZŻG łydek stanowi około połowę ZŻG łydek. Opisano, że ZŻG biodrowo- udowa obejmuje żyłę biodrową lub żyłę udową wspólną ; gdzie indziej została zdefiniowana jako obejmująca co najmniej wspólną żyłę biodrową , która znajduje się w pobliżu górnej części miednicy.

ZŻG można podzielić na kategorie sprowokowane i niesprowokowane. Na przykład zakrzepicę żył głębokich, która występuje w związku z rakiem lub zabiegiem chirurgicznym, można sklasyfikować jako sprowokowaną. Jednak Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne w 2019 r. wezwało do porzucenia tej dychotomii, aby zachęcić do bardziej spersonalizowanej oceny ryzyka nawrotowej ŻChZZ. Rozróżnienie między tymi kategoriami nie zawsze jest jasne.

Powoduje

Artystyczne renderowanie DVT
Obraz ZŻG

Tradycyjnie trzy czynniki triady Virchowazastój żylny , nadkrzepliwość i zmiany w wyściółce śródbłonka naczyń krwionośnych — przyczyniają się do powstania ŻChZZ i były wykorzystywane do wyjaśnienia jej powstawania. Niedawno stwierdzono, że stan zapalny odgrywa wyraźną rolę przyczynową. Inne powiązane przyczyny to aktywacja elementów układu odpornościowego , stan mikrocząsteczek we krwi, stężenie tlenu i możliwa aktywacja płytek krwi . Różne czynniki ryzyka przyczyniają się do powstania ŻChZZ, w tym czynniki genetyczne i środowiskowe, chociaż wiele z wielu czynników ryzyka nigdy się nie rozwija.

Nabyte czynniki ryzyka obejmują silny czynnik ryzyka związany z podeszłym wiekiem, który zmienia skład krwi w celu sprzyjania krzepnięciu. Przebyta ŻChZZ, zwłaszcza niesprowokowana ŻChZZ, jest silnym czynnikiem ryzyka. Pozostały zakrzep po wcześniejszej ZŻG zwiększa ryzyko późniejszej ZŻG. Poważne zabiegi chirurgiczne i urazy zwiększają ryzyko z powodu przedostawania się do krwi czynnika tkankowego spoza układu naczyniowego. Zagrożone są również drobne urazy, amputacje kończyn dolnych, złamania biodra i złamania kości długich . W chirurgii ortopedycznej zastój żylny może być czasowo wywołany zatrzymaniem przepływu krwi w ramach zabiegu. Brak aktywności i unieruchomienie przyczyniają się do zastoju żylnego, podobnie jak w przypadku opatrunków ortopedycznych , paraliżu, siedzenia, podróży długodystansowych, leżenia w łóżku, hospitalizacji, katatonii oraz u osób po ostrym udarze mózgu . Stany, w których dochodzi do upośledzenia przepływu krwi w żyłach, to zespół Maya-Thurnera , w którym żyła miednicy jest ściśnięta, oraz zespół żylnego ujścia klatki piersiowej , który obejmuje zespół Pageta-Schroettera , w którym ucisk występuje w pobliżu podstawy szyi.

Infekcje, w tym posocznica , COVID-19 , HIV i aktywna gruźlica , zwiększają ryzyko. Przewlekłe choroby zapalne i niektóre choroby autoimmunologiczne , takie jak nieswoiste zapalenie jelit , twardzina układowa , zespół Behçeta , pierwotny zespół antyfosfolipidowy i toczeń rumieniowaty układowy (SLE) zwiększają ryzyko. Sam TRU jest często związany z wtórnym zespołem antyfosfolipidowym.

Rak może rosnąć w żyłach i wokół nich, powodując zastój żylny, a także może stymulować podwyższony poziom czynnika tkankowego. Nowotwory krwi, płuc, trzustki, mózgu, żołądka i jelit są związane z wysokim ryzykiem ŻChZZ. Guzy lite, takie jak gruczolakorak, mogą przyczyniać się zarówno do ŻChZZ, jak i rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego . W ciężkich przypadkach może to prowadzić do jednoczesnego krzepnięcia i krwawienia. Leczenie chemioterapią również zwiększa ryzyko. Otyłość zwiększa możliwość krzepnięcia krwi, podobnie jak ciąża. W porodzie , łożyskowe substancji uwalnia rozrywane sprzyjające krzepnięcia. Doustne środki antykoncepcyjne i hormonalna terapia zastępcza zwiększają ryzyko poprzez różne mechanizmy, w tym zmienione poziomy białka krzepnięcia krwi i zmniejszoną fibrynolizę .

Wyobraź sobie krzepnięcie, które obejmuje grupę białek regulujących skrzepy.  Ryzyko ZŻG może być zmienione przez nieprawidłowości w kaskadzie.
Układ krzepnięcia , często określany jako „kaskada” , obejmuje grupę białek regulujących krzepnięcie. Ryzyko ZŻG może być zmienione przez nieprawidłowości w kaskadzie. Regulatory, antytrombina (ᾳTHR) i aktywowane białko C (APC) są zaznaczone na zielono nad czynnikami krzepnięcia, na które wpływają.

Zidentyfikowano dziesiątki genetycznych czynników ryzyka, które odpowiadają za około 50-60% zmienności częstości występowania ŻChZZ. W związku z tym wywiad rodzinny dotyczący ŻChZZ jest czynnikiem ryzyka wystąpienia pierwszej ŻChZZ. Czynnik V Leiden , który czyni czynnik V odpornym na inaktywację przez aktywowane białko C , nieznacznie zwiększa ryzyko ŻChZZ około trzykrotnie. Do ŻChZZ przyczyniają się niedobory trzech białek, które normalnie zapobiegają krzepnięciu krwi — białka C , białka S i antytrombiny . Te niedobory antytrombiny , białka C i białka S są rzadkimi, ale silnymi lub umiarkowanie silnymi czynnikami ryzyka. Zwiększają ryzyko około 10 razy. Posiadanie grupy krwi innej niż 0 w przybliżeniu podwaja ryzyko ŻChZZ. Grupa krwi nie-O jest powszechna na całym świecie, co czyni ją ważnym czynnikiem ryzyka. Osoby bez grupy krwi O mają wyższy poziom czynnika von Willebranda i czynnika VIII we krwi niż osoby z grupą krwi O, co zwiększa prawdopodobieństwo powstania zakrzepów. Osoby homozygotyczne pod względem powszechnego wariantu genu rs2066865 fibrynogenu gamma mają około 1,6 razy wyższe ryzyko wystąpienia ŻChZZ. Wariant genetyczny protrombiny G20210A , który zwiększa poziom protrombiny, zwiększa ryzyko około 2,5-krotnie. Ponadto u około 5% osób zidentyfikowano podstawowe ryzyko genetyczne porównywalne z mutacjami czynnika V Leiden i protrombiny G20210A.

Zmiany we krwi, w tym dysfibrynogenemia , niski poziom wolnego białka S, oporność na aktywowane białko C , homocystynuria , hiperhomocysteinemia , wysoki poziom fibrynogenu , wysoki poziom czynnika IX i wysoki poziom czynnika XI są związane ze zwiększonym ryzykiem. Inne powiązane stany obejmują małopłytkowość wywołaną heparyną , katastroficzny zespół antyfosfolipidowy , napadową nocną hemoglobinurię , zespół nerczycowy , przewlekłą chorobę nerek , czerwienicę prawdziwą , nadpłytkowość samoistną , dożylne stosowanie leków i palenie.

Niektóre czynniki ryzyka wpływają na umiejscowienie ZŻG w organizmie. W izolowanej dystalnej ZŻG profil czynników ryzyka wydaje się odmienny od proksymalnej ZŻG. Wydaje się, że dominują czynniki przejściowe, takie jak zabieg chirurgiczny i unieruchomienie, natomiast trombofilia i wiek nie wydają się zwiększać ryzyka. Najczęstsze czynniki ryzyka wystąpienia ZŻG kończyn górnych obejmują obecność ciała obcego (takiego jak centralny cewnik żylny, rozrusznik serca lub potrójna linia PICC), nowotwór i niedawna operacja.

Patofizjologia

2136ab żyły kończyn dolnych przednie tylne.jpg

Krew ma naturalną tendencję do krzepnięcia, gdy naczynia krwionośne są uszkodzone ( hemostaza ), aby zminimalizować utratę krwi. Krzepnięcie jest aktywowane przez kaskadę krzepnięcia, a usuwanie skrzepów, które nie są już potrzebne, odbywa się w procesie fibrynolizy . Zmniejszenie fibrynolizy lub zwiększenie krzepnięcia może zwiększać ryzyko ZŻG.

ZŻG często rozwija się w żyłach łydek i „rośnie” w kierunku przepływu żylnego, w kierunku serca. ZŻG najczęściej dotyczy żył w nogach lub miednicy, w tym żyły podkolanowej (za kolanem), żyły udowej (udowej) i żył biodrowych miednicy. Rozległa zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych może sięgać nawet do żyły głównej dolnej (w jamie brzusznej). ZŻG kończyn górnych najczęściej dotyczy żył podobojczykowych, pachowych i szyjnych .

Proces fibrynolizy, w którym skrzepy ZŻG mogą być ponownie rozpuszczone we krwi, działa hamująco na proces wzrostu skrzepliny. To jest preferowany proces. Oprócz potencjalnie śmiertelnego procesu embolizacji, skrzep może rozwiązać się poprzez organizację, co może uszkodzić zastawki żył, spowodować zwłóknienie żył i doprowadzić do powstania żył niepodlegających podatności. Organizacja skrzepliny do żyły może nastąpić w trzecim etapie jej patologicznego rozwoju, w którym kolagen staje się charakterystycznym składnikiem. Pierwszy stan patologiczny charakteryzuje się czerwonymi krwinkami, a drugi charakteryzuje się fibryną o średniej teksturze.

Obraz przedstawiający główne żyły na ramieniu
ZŻG kończyn górnych może wystąpić w żyle podobojczykowej, pachowej, ramiennej, łokciowej i promieniowej (na zdjęciu) oraz w żyle szyjnej i ramienno - głowowej (bez ilustracji). Żyły odgłowia i podstawne są jednak żyłami powierzchownymi.

W zakrzepicy tętniczej wymagane jest uszkodzenie ścian naczyń krwionośnych, ponieważ inicjuje koagulację , ale zakrzepy w żyłach najczęściej przebiegają bez takich uszkodzeń mechanicznych. Uważa się, że początek zakrzepicy żylnej wynika z „aktywacji komórek śródbłonka, płytek krwi i leukocytów, z inicjacją stanu zapalnego i tworzeniem mikrocząstek, które uruchamiają układ krzepnięcia” za pośrednictwem czynnika tkankowego. Zapalenie ściany żyły jest prawdopodobnie inicjującym zdarzeniem. Co ważne, aktywowany śródbłonek żył oddziałuje z krążącymi białymi krwinkami (leukocytami). Podczas gdy leukocyty zwykle pomagają zapobiegać krzepnięciu krwi (podobnie jak normalny śródbłonek), po stymulacji leukocyty ułatwiają krzepnięcie. Neutrofile są rekrutowane na wczesnym etapie tworzenia żylnych skrzeplin. Uwalniają granulki prokoagulacyjne i zewnątrzkomórkowe pułapki neutrofili (NET) lub ich składniki, które odgrywają rolę w tworzeniu skrzeplin żylnych. Komponenty NET działają prozakrzepowo zarówno poprzez wewnętrzne, jak i zewnętrzne szlaki krzepnięcia. NET stanowią „rusztowanie do adhezji” płytek krwi, czerwonych krwinek i wielu czynników, które wzmagają aktywację płytek. Oprócz prokoagulacyjnej aktywności neutrofili, wiele bodźców powoduje, że monocyty uwalniają czynnik tkankowy. Monocyty są również rekrutowane na wczesnym etapie procesu.

Czynnik tkankowy, poprzez kompleks czynnik tkankowy – czynnik VIIa , aktywuje zewnątrzpochodny szlak krzepnięcia i prowadzi do konwersji protrombiny do trombiny, a następnie odkładania fibryny. Świeże skrzepy żylne są bogate w czerwone krwinki i fibrynę . Składnikami są również płytki krwi i białe krwinki . Płytki krwi nie są tak widoczne w zakrzepach żylnych jak w tętniczych, ale mogą odgrywać pewną rolę. W raku czynnik tkankowy jest wytwarzany przez komórki rakowe. Nowotwór wytwarza również unikalne substancje stymulujące czynnik Xa , cytokiny promujące dysfunkcję śródbłonka oraz inhibitor aktywatora plazminogenu-1 , który hamuje rozpad skrzepów (fibrynolizę).

Obraz przedstawiający produkcję D-dimerów
Produkcja D-dimerów

Często DVT zaczyna się w zastawkach żył. Schemat przepływu krwi w zastawkach może powodować niskie stężenie tlenu we krwi ( hipoksemia ) zatoki zastawki. Hipoksemia, którą pogarsza zastój żylny, aktywuje szlaki, które obejmują czynnik 1 indukowany niedotlenieniem i białko odpowiedzi wczesnego wzrostu 1 . Hipoksemia powoduje również wytwarzanie reaktywnych form tlenu , które mogą aktywować te szlaki , jak również jądrowego czynnika κB , który reguluje transkrypcję czynnika 1 indukowanego hipoksją . Czynnik 1 indukowany niedotlenieniem i białko odpowiedzi wczesnego wzrostu 1 przyczyniają się do asocjacji monocytów z białkami śródbłonka, takimi jak selektyna P , co powoduje, że monocyty uwalniają mikropęcherzyki wypełnione czynnikiem tkankowym , które prawdopodobnie zaczynają krzepnąć po związaniu z powierzchnią śródbłonka.

D-dimeryproduktem degradacji fibryny , naturalnym produktem ubocznym fibrynolizy, który zwykle znajduje się we krwi. Podwyższony poziom może wynikać z rozpuszczania skrzepu przez plazminę lub innych stanów. Pacjenci hospitalizowani często mają podwyższony poziom z wielu powodów. Antykoagulacja , standardowe leczenie DVT, zapobiega dalszemu wzrostowi skrzepów i PE, ale nie działa bezpośrednio na istniejące skrzepy.

Diagnoza

Kliniczna ocena prawdopodobieństwa używając wynik Wells ( patrz dedykowanej kolumny w tabeli poniżej ), aby ustalić, czy potencjalny DVT jest „prawdopodobne” lub „mało prawdopodobne” jest zazwyczaj pierwszym etapem procesu diagnostycznego. Skala jest stosowana w przypadku podejrzenia pierwszej ZŻG kończyn dolnych (bez objawów ZP) w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnych, w tym na oddziale ratunkowym . Wynik liczbowy (możliwy wynik od -2 do 9) jest najczęściej pogrupowany w kategorie „nieprawdopodobne” lub „prawdopodobne”. Wynik Wellsa wynoszący dwa lub więcej oznacza, że ​​ZŻG jest uważana za „prawdopodobną” (szansa około 28%), podczas gdy osoby z niższym wynikiem są uważane za „mało prawdopodobne” wystąpienia ZŻG (szansa około 6%). U osób, u których mało prawdopodobne jest wystąpienie ZŻG, diagnozę wyklucza ujemny wynik badania krwi D-dimerów. U osób z prawdopodobną zakrzepicą żył głębokich USG jest standardowym obrazowaniem stosowanym do potwierdzenia lub wykluczenia diagnozy. Obrazowanie jest również potrzebne u pacjentów hospitalizowanych w szpitalu z podejrzeniem ZŻG oraz tych, którzy początkowo zostali sklasyfikowani jako mało prawdopodobni z zakrzepicą żył głębokich, ale u których wynik testu D-dimerów jest dodatni.

Chociaż wynik Wellsa jest dominującą i najczęściej badaną zasadą przewidywania klinicznego DVT, ma on wady. Skala Wellsa wymaga subiektywnej oceny prawdopodobieństwa alternatywnej diagnozy i sprawdza się gorzej u osób starszych i osób z wcześniejszą ZŻG. Holenderski Primary Care zasada została również zatwierdzona do użytku. Zawiera tylko obiektywne kryteria, ale wymaga uzyskania wartości D-dimer. Przy tej regule przewidywania trzy punkty lub mniej oznaczają, że dana osoba ma niskie ryzyko wystąpienia DVT. Wynik czterech lub więcej punktów wskazuje, że potrzebne jest USG. Zamiast stosowania reguły przewidywania, doświadczeni lekarze mogą dokonać wstępnej oceny prawdopodobieństwa DVT przy użyciu oceny klinicznej i gestalt, ale reguły przewidywania są bardziej wiarygodne.

Kryteria Ocena Wellsa dla DVT Holenderska zasada podstawowej opieki zdrowotnej
Czynny nowotwór (leczenie w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub paliatywne) +1 punkt +1 punkt
Obrzęk łydki ≥ 3 cm w porównaniu z łydką bezobjawową (mierzony 10 cm poniżej guzowatości piszczeli ) +1 punkt +2 punkty
Obrzęk jednostronnych żył powierzchownych (bez żylaków, w nodze z objawami) +1 punkt +1 punkt
Jednostronny obrzęk wżerowy (w objawowej nodze) +1 punkt
Poprzednia udokumentowana ZŻG +1 punkt
Obrzęk całej nogi +1 punkt
Zlokalizowana tkliwość wzdłuż układu żył głębokich +1 punkt
Paraliż, niedowład lub niedawne unieruchomienie kończyn dolnych przez gips +1 punkt
Niedawno przykuty do łóżka ≥ 3 dni lub poważna operacja wymagająca znieczulenia przewodowego lub ogólnego w ciągu ostatnich 12 tygodni +1 punkt +1 punkt
Co najmniej równie prawdopodobna diagnoza alternatywna -2 punkty
Dodatni D-dimer (≥ 0,5 mcg/ml lub 1,7 nmol/l) +6 punktów
Brak urazu nóg +1 punkt
Płeć męska +1 punkt
Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych +1 punkt

Kompresja ultrasonografia z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich jest standardową metodą diagnostyczną, i to jest bardzo wrażliwy na wykrycie początkowej DVT. USG kompresja jest uważany za pozytywny, gdy ściany żyły normalnie kompresyjnych żyłach nie zawali pod delikatnym naciskiem. Wizualizacja skrzepu jest czasami możliwa, ale nie jest wymagana. Można zastosować trzy techniki skanowania ultrasonograficznego kompresyjnego, przy czym dwie z trzech metod wymagają drugiego USG kilka dni później, aby wykluczyć diagnozę. Ultrasonografia całej nogi jest opcją, która nie wymaga powtórnego USG, ale często stosuje się USG uciskowe proksymalne, ponieważ dystalna ZŻG rzadko ma znaczenie kliniczne. Do dalszego scharakteryzowania skrzepu można zastosować metody ultrasonograficzne, w tym duplex i kolorowy doppler przepływu, a ultrasonografia dopplerowska jest szczególnie pomocna w przypadku nieściśliwych żył biodrowych.

Wenografia CT, flebografia MRI lub MRI bez kontrastu to również możliwości diagnostyczne. Złotym standardem do oceny metod obrazowania jest kontrast wenografię , która polega na wstrzyknięciu do żyły obwodowej chorej kończyny ze środkiem kontrastowym i biorąc rentgenowskie, aby ujawnić, czy żylna dostawa została zasłonięte. Ze względu na koszt, inwazyjność, dostępność i inne ograniczenia badanie to jest rzadko wykonywane.

Kierownictwo

Leczenie zakrzepicy żył głębokich jest uzasadnione, gdy skrzepy są proksymalne, dystalne i objawowe lub kończyn górnych i są objawowe. Zapewnienie antykoagulacji lub leków rozrzedzających krew jest typowym leczeniem po badaniu pacjentów, aby upewnić się, że nie są narażeni na krwawienie . Jednak leczenie różni się w zależności od lokalizacji DVT. Na przykład w przypadku izolowanej dystalnej ZŻG zamiast antykoagulacji można zastosować nadzór USG (drugie USG po 2 tygodniach w celu sprawdzenia proksymalnych skrzepów). Chociaż osoby z izolowaną dystalną ZŻG o wysokim ryzyku nawrotu ŻChZZ są zazwyczaj poddawane leczeniu przeciwzakrzepowemu tak, jakby miały proksymalną ZŻG. Osoby o niskim ryzyku nawrotu mogą otrzymać cztero- do sześciotygodniowego kursu antykoagulacji, niższe dawki lub w ogóle nie stosować antykoagulacji. Natomiast osoby z proksymalną ZŻG powinny otrzymać co najmniej 3 miesiące leczenia przeciwzakrzepowego.

Niektóre leki przeciwzakrzepowe można przyjmować doustnie, a te leki doustne obejmują warfarynę ( antagonista witaminy K ), rywaroksaban ( inhibitor czynnika Xa ), apiksaban (inhibitor czynnika Xa), dabigatran ( bezpośredni inhibitor trombiny ) i edoksaban (czynnik inhibitor Xa). Inne antykoagulanty nie mogą być przyjmowane doustnie. Te leki pozajelitowe (nie doustne) obejmują heparynę drobnocząsteczkową , fondaparynuks i heparynę niefrakcjonowaną . Niektóre leki doustne są wystarczające, gdy są przyjmowane samodzielnie, podczas gdy inne wymagają zastosowania dodatkowego leku rozrzedzającego krew do podawania pozajelitowego. Rywaroksaban i apiksaban są typowymi lekami pierwszego rzutu i są wystarczające, gdy są przyjmowane doustnie. Rywaroksaban przyjmuje się raz na dobę, a apiksaban – dwa razy na dobę. Warfaryna, dabigatran i edoksaban wymagają zastosowania pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego w celu rozpoczęcia doustnego leczenia przeciwzakrzepowego. Po rozpoczęciu leczenia warfaryną w celu leczenia ŻChZZ podaje się co najmniej 5 dni pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego razem z warfaryną, a następnie leczenie samą warfaryną. Warfaryna jest przyjmowana w celu utrzymania międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) na poziomie 2,0–3,0, przy czym docelowym jest 2,5. Korzyści z przyjmowania warfaryny zmniejszają się wraz z wydłużaniem się czasu leczenia, a ryzyko krwawienia wzrasta wraz z wiekiem. Okresowe monitorowanie INR nie jest konieczne w przypadku stosowania bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych pierwszego rzutu. Ogólnie rzecz biorąc, terapia antykoagulacyjna jest złożona i wiele okoliczności może wpływać na sposób prowadzenia tych terapii.

Heparyna
Fondaparynuks
Reprezentacje strukturalne szkieletu heparyn (po lewej ), które różnią się wielkością ich łańcucha, oraz syntetycznego fondaparynuksu pięciocukrowego (po prawej )

Czas trwania terapii przeciwkrzepliwej (niezależnie od tego, czy będzie trwał 4 do 6 tygodni, 6 do 12 tygodni, 3 do 6 miesięcy, czy bezterminowo) jest kluczowym czynnikiem w podejmowaniu decyzji klinicznych . W przypadku proksymalnej ZŻG wywołanej zabiegiem chirurgicznym lub urazem standardem jest 3-miesięczny cykl antykoagulacji. Gdy pierwsza ŻChZZ jest proksymalną ZŻG, która jest albo niesprowokowana, albo związana z przemijającym niechirurgicznym czynnikiem ryzyka, można zastosować niskodawkową antykoagulację trwającą dłużej niż 3 do 6 miesięcy. U osób z rocznym ryzykiem ŻChZZ przekraczającym 9%, jak po niesprowokowanym epizodzie, istnieje możliwość przedłużonego leczenia przeciwzakrzepowego. Osoby, które kończą leczenie warfaryną po idiopatycznej ŻChZZ z podwyższonym poziomem D-dimerów, wykazują zwiększone ryzyko nawrotu ŻChZZ (około 9% w porównaniu z około 4% przy prawidłowych wynikach), a wynik ten może być wykorzystany w podejmowaniu decyzji klinicznych. Wyniki badań trombofilii rzadko mają wpływ na długość leczenia.

Sugeruje się, aby leczenie ostrej ZŻG kończyn dolnych było kontynuowane w domu w przypadku niepowikłanej ZŻG zamiast hospitalizacji. Czynniki sprzyjające hospitalizacji obejmują ciężkie objawy lub dodatkowe problemy medyczne. Sugerowane jest wczesne chodzenie po łóżku. Pończochy o stopniowanym ucisku — które wywierają większy nacisk w okolicy kostek, a niższy w okolicy kolan, można wypróbować w objawowym leczeniu ostrych objawów ZŻG, ale nie są zalecane w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zespołu pozakrzepowego , jako potencjalna korzyść ze stosowania im do tego celu „może być niepewny”. Pończochy uciskowe również nie zmniejszają nawrotów ŻChZZ. Są jednak zalecane u osób z izolowaną dystalną ZŻG.

Jeśli ktoś zdecyduje się na przerwanie antykoagulacji po niesprowokowanej ŻChZZ zamiast leczenia przeciwzakrzepowego przez całe życie, w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu można zastosować aspirynę, ale jej skuteczność w zapobieganiu nawrotom ŻChZZ jest tylko około 33% tak skuteczna jak antykoagulacja. Statyny badano również pod kątem ich potencjału zmniejszania częstości nawrotów ŻChZZ, a niektóre badania sugerują skuteczność.

Badania nad rakiem

Niesprowokowana ŻChZZ może sygnalizować obecność nieznanego nowotworu, ponieważ jest to stan podstawowy nawet w 10% niesprowokowanych przypadków. Konieczna jest dokładna ocena kliniczna, która powinna obejmować badanie fizykalne , przegląd historii choroby oraz powszechne badania przesiewowe w kierunku raka wykonywane u osób w tym wieku. Uważa się, że warto przeanalizować wcześniejsze obrazowanie, podobnie jak „przegląd wyjściowych wyników badań krwi, w tym pełnej morfologii krwi , czynności nerek i wątroby , PT i APTT ”. Nie zaleca się wykonywania badań markerów nowotworowych lub tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy u osób bezobjawowych. NICE zaleca, aby dalsze badania były nieuzasadnione u osób bez istotnych oznak lub objawów.

Interwencje

Tromboliza to wstrzyknięcie enzymu do żył w celu rozpuszczenia skrzepów krwi i chociaż to leczenie okazało się skuteczne w przypadku zagrażających życiu nagłych zakrzepów udaru i zawału serca, randomizowane badania z grupą kontrolną nie wykazały korzyści netto u osób z ostrym stanem proksymalnym ZŻG. Wady trombolizy kierowanej przez cewnik (korzystny sposób podawania enzymu rozbijającego skrzep) obejmują ryzyko krwawienia, złożoność i koszt zabiegu. Chociaż antykoagulacja jest preferowaną metodą leczenia ZŻG, tromboliza jest opcją leczenia u osób z ciężką postacią ZŻG w postaci flegmasii cerula dorens ( zdjęcie po lewej u dołu ) oraz u niektórych młodszych pacjentów z ZŻG dotykającą żyły biodrowe i wspólne żyły udowe. Warto zauważyć, że istnieje wiele przeciwwskazań do trombolizy . W 2020 r. NICE utrzymało zalecenia z 2012 r., zgodnie z którymi trombolizę przezcewnikową należy rozważyć u osób z ZŻG w odcinku biodrowo-udowym, u których „objawy trwają krócej niż 14 dni, w dobrym stanie funkcjonalnym, oczekiwana długość życia wynosi 1 rok lub dłużej, a ryzyko krwawienia jest niskie ”.

Urządzenie do mechanicznej trombektomii może usuwać zakrzepy ZŻG, szczególnie w ostrej ZŻG w odcinku biodrowo-udowym (ZŻG głównych żył miednicy), ale dane dotyczące jego skuteczności są ograniczone. Zwykle łączy się go z trombolizą, a czasami zakłada się tymczasowe filtry IVC w celu ochrony przed PE podczas zabiegu. Tromboliza przezcewnikowa z trombektomią przeciwko ZŻG w odcinku biodrowo-udowym wiąże się ze zmniejszeniem ciężkości zespołu pozakrzepowego przy szacowanym stosunku kosztów do efektywności wynoszącym około 138 000 USD na uzyskaną QALY . Phlegmasia cerulea dolens może być leczona za pomocą trombolizy przezcewnikowej i/lub trombektomii.

W przypadku ZŻG ramienia pierwsze (najwyższe) żebro można usunąć chirurgicznie w ramach typowego leczenia, gdy ZŻG jest spowodowana zespołem ujścia klatki piersiowej lub zespołem Pageta-Schroettera . Leczenie to obejmuje wstępną antykoagulację, a następnie trombolizę żyły podobojczykowej i etapową resekcję pierwszego żebra w celu złagodzenia ucisku wylotu klatki piersiowej i zapobiegania nawrotom ZŻG.

Filtr IVC

Założenie filtra do żyły głównej dolnej ( filtr IVC) jest możliwe, gdy standardowe leczenie ostrej ZŻG, antykoagulacja, jest bezwzględnie przeciwwskazane (niemożliwe) lub jeśli u pacjenta wystąpi ZTP pomimo stosowania antykoagulacji. Jednak przegląd NICE z 2020 r. Wykazał „mało dobrych dowodów” na ich użycie. Badanie z 2018 r. powiązało umieszczenie filtra IVC z 50% redukcją PE, 70% wzrostem zakrzepicy żył głębokich i 18% wzrostem śmiertelności 30-dniowej w porównaniu z brakiem umieszczenia IVC. Inne badania, w tym przegląd systematyczny i metaanaliza, nie wykazały różnicy w śmiertelności w przypadku umieszczenia IVC. Jeśli u kogoś rozwinie się PE pomimo leczenia przeciwzakrzepowego, należy zadbać o zoptymalizowanie leczenia antykoagulacyjnego i rozwiązać inne powiązane problemy przed rozważeniem umieszczenia filtra IVC.

Dziedzina medycyny

Pacjenci z zakrzepicą żył głębokich w wywiadzie mogą być leczeni przez podstawową opiekę medyczną , ogólną medycynę wewnętrzną , hematologię , kardiologię , chirurgię naczyniową lub medycynę naczyniową . Pacjenci z podejrzeniem ostrej ZŻG są często kierowani na oddział ratunkowy w celu oceny. Radiologia interwencyjna jest specjalnością, która zazwyczaj umieszcza i pobiera filtry IVC, a chirurgia naczyniowa może spowodować zakrzepicę ukierunkowaną na cewnik w przypadku niektórych ciężkich ZŻG.

Zapobieganie

W celu zapobiegania powstawaniu zakrzepów krwi w populacji ogólnej zaleca się wykonywanie ćwiczeń nóg podczas długiego siedzenia lub przerw w siadaniu i chodzeniu, prowadzenie aktywnego trybu życia i utrzymywanie prawidłowej masy ciała. Chodzenie zwiększa przepływ krwi przez żyły nóg. Nadmierną masę ciała można modyfikować w przeciwieństwie do większości czynników ryzyka, a interwencje lub modyfikacje stylu życia, które pomagają osobie z nadwagą lub otyłością schudnąć, zmniejszyć ryzyko ZŻG. Uważa się, że unikanie zarówno palenia, jak i diety według wzorców zachodnich , zmniejsza ryzyko. Statyny badano pod kątem prewencji pierwotnej (zapobiegania pierwszej ŻChZZ), a badanie JUPITER , w którym stosowano rosuwastatynę , dostarczyło wstępnych dowodów skuteczności. Spośród statyn rosuwastatyna wydaje się być jedyną, która może zmniejszyć ryzyko ŻChZZ. Jeśli tak, wydaje się, że zmniejsza to ryzyko o około 15%. Jednak liczba potrzebnych do leczenia, aby zapobiec jednej początkowej VTE, wynosi około 2000, co ogranicza jej zastosowanie.

Pacjenci szpitalni (nieoperacyjni)

Sugeruje się, aby ciężko chorzy hospitalizowani pacjenci otrzymywali pozajelitowe leki przeciwzakrzepowe, chociaż potencjalna korzyść netto jest niepewna. Krytycznie chorym hospitalizowanym pacjentom zaleca się przyjmowanie heparyny niefrakcjonowanej lub heparyny drobnocząsteczkowej zamiast rezygnacji z tych leków.

Po operacji

Nacięcie do zakończonej operacji wymiany stawu kolanowego , procedury, która może przyspieszyć powstawanie ZŻG

Duża operacja ortopedyczna – całkowita alloplastyka stawu biodrowego , całkowita alloplastyka stawu kolanowego lub operacja złamania szyjki kości udowej – wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia ŻChZZ. Jeśli po tych operacjach nie stosuje się profilaktyki, prawdopodobieństwo wystąpienia objawowej ŻChZZ wynosi około 4% w ciągu 35 dni. Po poważnej operacji ortopedycznej rozrzedzenie krwi lub aspiryna są zazwyczaj łączone z przerywanym uciskiem pneumatycznym , który jest preferowaną profilaktyką mechaniczną w porównaniu z pończochami o stopniowanym ucisku.

Opcje zapobiegania ŻChZZ u osób po operacjach nieortopedycznych obejmują wczesne chodzenie, profilaktykę mechaniczną i leki rozrzedzające krew (heparyna drobnocząsteczkowa i heparyna niefrakcjonowana w małych dawkach) w zależności od ryzyka ŻChZZ, ryzyka poważnych krwawień i preferencje. Po operacjach o niskim ryzyku najlepszym środkiem zapobiegawczym jest wczesne i częste chodzenie.

Ciąża

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet w ciąży wzrasta od czterech do pięciu razy z powodu stanu nadkrzepliwości, który chroni przed śmiertelnym krwotokiem poporodowym . W 2018 roku Amerykańskie Towarzystwo Hematologiczne zasugerowało środki zapobiegawcze w przypadku ŻChZZ związanej z ciążą . Warfaryna, powszechny antagonista witaminy K, może powodować wady wrodzone i nie jest stosowana w zapobieganiu ciąży.

Podróżni

Przykład pończochy uciskowej

Podróżowanie „jest często przytaczaną, ale stosunkowo rzadką” przyczyną ŻChZZ. Sugestie dla zagrożonych podróżnych długodystansowych obejmują ćwiczenia łydek, częste chodzenie i siedzenie w przejściu w samolotach, aby ułatwić chodzenie. Pończochy o stopniowanym ucisku znacznie zmniejszyły poziom bezobjawowej ZŻG u pasażerów linii lotniczych, ale wpływ na objawową ZŻG, ZP lub śmiertelność nie jest znany, ponieważ żadna z badanych osób nie wykazała takich wyników. Nie zaleca się jednak stosowania pończoch o stopniowanym ucisku podróżującym długodystansowym (>4 godziny) bez czynników ryzyka ŻChZZ. Podobnie, w populacji generalnej podejmującej podróże długodystansowe nie sugeruje się ani aspiryny, ani antykoagulantów. Osobom z istotnymi czynnikami ryzyka ŻChZZ, podejmującym podróże długodystansowe, sugeruje się stosowanie pończoch o stopniowanym ucisku lub HDCz w celu zapobiegania ŻChZZ. Jeśli żadna z tych dwóch metod nie jest możliwa, sugeruje się aspirynę.

Rokowanie

Zakrzepica żył głębokich jest najczęściej chorobą wieku podeszłego, która pojawia się w kontekście domów opieki, szpitali i aktywnej choroby nowotworowej. Wiąże się to z 30-dniową śmiertelnością wynoszącą około 6%, przy czym PE jest przyczyną większości tych zgonów. Proksymalna ZŻG często wiąże się z ZP, w przeciwieństwie do dystalnej ZŻG, która rzadko, jeśli w ogóle, jest związana z ZP. Około 56% osób z proksymalną ZŻG ma również ZP, chociaż badanie TK klatki piersiowej nie jest potrzebne tylko ze względu na obecność ZŻG. Jeśli proksymalna ZŻG nie będzie leczona, w ciągu następnych 3 miesięcy około połowa osób doświadczy objawowego ZP.

Innym częstym powikłaniem proksymalnej ZŻG i najczęstszym powikłaniem przewlekłym jest zespół pozakrzepowy, w którym osoby mają przewlekłe objawy żylne. Objawy mogą obejmować ból, swędzenie, obrzęk, parestezje , uczucie ciężkości oraz w ciężkich przypadkach owrzodzenie nóg . Szacuje się, że po proksymalnej ZŻG zespół ten rozwija się u 20–50% osób, przy czym u 5–10% występuje ciężkie objawy. Zespół pozakrzepowy może być również powikłaniem dystalnej ZŻG, choć w mniejszym stopniu niż w przypadku proksymalnej ZŻG.

W ciągu 10 lat po początkowej VTE około 30% osób będzie miało nawrót. Nawrót ŻChZZ u osób z wcześniejszą ZŻG jest bardziej prawdopodobny jako nawrót ZŻG niż ZP. Rak i niesprowokowana ZŻG są silnymi czynnikami ryzyka nawrotu. Po początkowej proksymalnej niesprowokowanej ZŻG z lub bez ZTP u 16–17% osób wystąpi nawrót ŻChZZ w ciągu 2 lat od zakończenia leczenia przeciwzakrzepowego. Nawrót ŻChZZ występuje rzadziej w dystalnej ZŻG niż w proksymalnej ZŻG. W przypadku ZŻG kończyn górnych nawrót ŻChZZ w ciągu roku wynosi około 2–4%. Po operacji proksymalna proksymalna ZŻG lub ZP ma roczny wskaźnik nawrotów tylko 0,7%.

Epidemiologia

Około 1,5 na 1000 dorosłych rocznie ma pierwszą ŻChZZ w krajach o wysokim dochodzie. Stan staje się znacznie częstszy z wiekiem. ŻChZZ rzadko występuje u dzieci, ale gdy już się pojawi, dotyczy głównie dzieci hospitalizowanych. U dzieci w Ameryce Północnej i Holandii częstość występowania ŻChZZ waha się od 0,07 do 0,49 na 10 000 dzieci rocznie. Tymczasem prawie 1% osób w wieku 85 lat i więcej doświadcza ŻChZZ każdego roku. Około 60% wszystkich VTE występuje u osób w wieku 70 lat lub starszych. Częstość występowania jest o około 18% wyższa u mężczyzn niż u kobiet, chociaż istnieją przedziały wiekowe, w których ŻChZZ występuje częściej u kobiet. ŻChZZ występuje w związku z hospitalizacją lub pobytem w domu opieki w około 60% przypadków, aktywnym nowotworem w około 20%, a cewnikiem do żyły centralnej lub stymulatorem przezżylnym około 9% przypadków.

W czasie ciąży i po porodzie ostra ŻChZZ występuje w około 1,2 na 1000 porodów. Mimo że jest stosunkowo rzadka, jest główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności matek . Po operacji z leczeniem zapobiegawczym ŻChZZ rozwija się u około 10 na 1000 osób po całkowitej lub częściowej alloplastyce stawu kolanowego oraz u około 5 na 1000 po całkowitej lub częściowej alloplastyce stawu biodrowego. Około 400 000 Amerykanów każdego roku rozwija początkową VTE, a 100 000 zgonów lub więcej można przypisać PE. Azjaci, Azjaci, rdzenni Amerykanie i Latynosi mają mniejsze ryzyko ŻChZZ niż biali lub czarni. Populacje w Azji mają częstość występowania ŻChZZ na poziomie 15 do 20% tego, co obserwuje się w krajach zachodnich, ze wzrostem zachorowalności obserwowanym w czasie. W populacjach Ameryki Północnej i Europy około 4–8% osób ma trombofilię, najczęściej czynnik V leiden i protrombinę G20210A. W populacjach w Chinach, Japonii i Tajlandii dominują niedobory białka S, białka C i antytrombiny. Grupa krwi nie-O występuje u około 50% ogólnej populacji i różni się w zależności od pochodzenia etnicznego , a także u około 70% osób z ŻChZZ.

ZŻG występuje w kończynach górnych w około 4–10% przypadków, z częstością 0,4–1,0 osób na 10 000 rocznie. Mniejszość ZŻG kończyn górnych jest spowodowana zespołem Pageta-Schroettera, zwanym również zakrzepicą wysiłkową, który występuje u 1-2 osób na 100 000 rocznie, zwykle u wysportowanych mężczyzn w wieku około 30 lat lub u tych, którzy wykonują znaczne ilości nad głową Praca fizyczna.

Społeczny

Serena Williams długo opowiadała o przerażającym spotkaniu z VTE, które miała podczas hospitalizacji w 2017 roku.

Stosowanie leków rozrzedzających krew z powodu DVT może zmienić życie, ponieważ może zapobiec czynnościom związanym ze stylem życia, takim jak kontakt lub sporty zimowe, aby zapobiec krwawieniu po potencjalnych urazach. Szczególnie niepokojące są urazy głowy powodujące krwawienia do mózgu. To spowodowało, że kierowca NASCAR Brian Vickers zrezygnował z udziału w wyścigach. Zawodowi koszykarze, w tym gracze NBA Chris Bosh i słynny Hakeem Olajuwon, zmagali się z nawracającymi zakrzepami krwi, a kariera Bosha została znacznie utrudniona przez DVT i PE.

Gwiazda tenisa Serena Williams została hospitalizowana w 2011 roku z powodu PE, który prawdopodobnie pochodzi z DVT. Wiele lat później, w 2017 roku, dzięki swojej wiedzy na temat ZŻG i PE, Serena dokładnie opowiedziała się za zdiagnozowaniem i leczeniem PE. Podczas tego spotkania z ŻChZZ była hospitalizowana po operacji cesarskiego cięcia i nie stosowała leków rozrzedzających krew. Po odczuciu nagłego początku objawów PE, duszności, powiedziała o tym pielęgniarce i poprosiła o tomografię komputerową i kroplówkę z heparyną dożylnie, a wszystko to jednocześnie łapiąc powietrze. Zaczęła otrzymywać USG w celu znalezienia DVT w nogach, co skłoniło ją do wyrażenia niezadowolenia wobec personelu medycznego, że nie szukali zakrzepów, w których miała objawy (płuca) i nie leczyli jeszcze jej przypuszczalnego PE. Po rozpoznaniu ZTP, a nie ZŻG, i po podaniu heparyny dożylnie, kaszel z ZTP spowodował otwarcie miejsca po cesarskim cięciu, a heparyna przyczyniła się do krwawienia w tym miejscu. Serena później otrzymała filtr IVC podczas pobytu w szpitalu.

Inne godne uwagi osoby zostały dotknięte DVT. Były prezydent Stanów Zjednoczonych (USA) Richard Nixon miał nawracającą DVT, podobnie jak była sekretarz stanu Hillary Clinton . Po raz pierwszy zdiagnozowano ją podczas Pierwszej Damy w 1998 roku i ponownie w 2009 roku. U Dicka Cheneya zdiagnozowano epizod podczas wiceprezydenta i gospodarza programu telewizyjnego Regisa Philbina, który miał DVT po operacji wymiany stawu biodrowego. DVT przyczyniło się również do śmierci sławnych osób. Na przykład, DVT i PE odegrały rolę w śmierci rapera Heavy D w wieku 44 lat. Dziennikarz NBC David Bloom zmarł w wieku 39 lat, relacjonując wojnę w Iraku z PE, który, jak sądzono, rozwinął się z nieodebranego DVT, i aktora Jimmy'ego Stewart miał zakrzepicę żył głębokich, która rozwinęła się w PE, gdy miał 89 lat.

Historia

Rudolf Virchow

Książka Sushruta Samhita , tekst ajurwedyjski opublikowany około 600-900 pne, zawiera to, co zostało cytowane jako pierwszy opis ZŻG. W 1271 r. objawy ZŻG w nodze 20-letniego mężczyzny zostały opisane we francuskim manuskrypcie, który został przytoczony jako pierwszy przypadek lub pierwsze wzmianki o ZŻG na Zachodzie.

W 1856 roku niemiecki lekarz i patolog Rudolf Virchow opublikował swoją analizę po wprowadzeniu ciał obcych do żył szyjnych psów, które migrowały do ​​tętnic płucnych. Te ciała obce spowodowały zatorowość płucną, a Virchow skupił się na wyjaśnieniu ich konsekwencji. Przytoczył trzy czynniki, które są obecnie rozumiane jako hiperkoagulacja, zastój i uszkodzenie śródbłonka. Dopiero w 1950 r. ramy te były cytowane jako triada Virchowa, ale nauczanie triady Virchowa było kontynuowane w świetle jej użyteczności jako ram teoretycznych i jako uznanie znaczącego postępu, jaki poczynił Virchow w poszerzaniu wiedzy o ŻChZZ.

Metody obserwacji DVT za pomocą USG zostały ustalone w latach 60. XX wieku. W latach 70. i 80. rozpoznawano powszechnie pletyzmografią impedancyjną , ale USG, zwłaszcza po wykazaniu użyteczności ucisku sondy w 1986 r., stało się preferowaną metodą diagnostyczną. Jednak w połowie lat 90. flebografię kontrastową i pletyzmografię impedancyjną nadal opisywano jako powszechne.

Warfaryna, powszechny antagonista witaminy K, była podstawą leczenia farmakologicznego przez około 50 lat.

W XX wieku wprowadzono liczne terapie farmakologiczne dla ZŻG: doustne antykoagulanty w latach 40., podskórne wstrzyknięcia LDUH w 1962 i podskórne wstrzyknięcia LMWH w 1982. W 1974 po raz pierwszy zaproponowano powiązanie zapalenia naczyń i zakrzepicy żylnej. Przez około 50 lat miesięczna kuracja warfaryną (Coumadin) była podstawą leczenia farmakologicznego. Aby uniknąć monitorowania krwi wymaganego w przypadku warfaryny i wstrzyknięć wymaganych przez heparynę i leki heparynopodobne, opracowano bezpośrednie doustne antykoagulanty (DOAC). Pod koniec 2000 roku do początku 2010 roku na rynku pojawiły się DOAC, w tym riwaroksaban (Xarelto), apiksaban (Eliquis) i dabigatran (Pradaxa). New York Times opisał „zaciekłą walkę” pomiędzy trzema producentami tych leków „o tampony na receptę dla lekarzy”.

Ekonomia

VTE kosztuje amerykański system opieki zdrowotnej około 7 do 10 miliardów dolarów rocznie. Początkowe i średnie koszty ZŻG hospitalizowanego pacjenta w USA wynoszą około 10 000 USD (dane szacunkowe z 2015 r.). W Europie koszty wstępnej hospitalizacji z powodu ŻChZZ są znacznie niższe i wynoszą około 2000–4000 EUR (szacunki z 2011 r.). Zespół pozakrzepowy jest istotnym czynnikiem wpływającym na koszty obserwacji ZŻG. Leczenie ambulatoryjne znacznie obniża koszty, a koszty leczenia ZTP przewyższają koszty ZŻG.

Kierunki badań

Badanie z 2019 r. opublikowane w Nature Genetics wykazało ponad podwojenie znanych loci genetycznych związanych z VTE. W zaktualizowanych wytycznych praktyki klinicznej z 2018 r. Amerykańskie Towarzystwo Hematologiczne określiło 29 odrębnych priorytetów badawczych, z których większość dotyczyła pacjentów w stanie ostrym lub krytycznym. Zahamowanie czynnika XI , P-selektyny , E-selektyny oraz zmniejszenie tworzenia zewnątrzkomórkowych pułapek neutrofili to potencjalne terapie, które mogą leczyć ŻChZZ bez zwiększania ryzyka krwawienia.

Uwagi

Bibliografia

Cytowana literatura
Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne