Zapalenie pęcherzyka żółciowego - Cholecystitis
| Zapalenie pęcherzyka żółciowego | |
|---|---|
 | |
| Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego widoczne w CT. Zwróć uwagę na splątanie tłuszczu wokół powiększonego pęcherzyka żółciowego. | |
| Specjalność | Chirurgia ogólna , gastroenterologia |
| Objawy | Ból w prawym nadbrzuszu , nudności, wymioty , gorączka |
| Czas trwania | Krótkoterminowe lub długoterminowe |
| Powoduje | Kamienie żółciowe, ciężka choroba |
| Czynniki ryzyka | Pigułki antykoncepcyjne , ciąża , wywiad rodzinny, otyłość , cukrzyca , choroba wątroby , szybka utrata wagi |
| Metoda diagnostyczna | USG jamy brzusznej |
| Diagnostyka różnicowa | Zapalenie wątroby , choroba wrzodowa , zapalenie trzustki , zapalenie płuc , dusznica bolesna |
| Leczenie | Operacja usunięcia pęcherzyka żółciowego , pęcherzyka żółciowego drenaż |
| Rokowanie | Ogólnie dobry z leczeniem |
Zapalenie pęcherzyka żółciowego jest stan zapalny w woreczku żółciowym . Objawy obejmują ból w prawym nadbrzuszu , nudności, wymioty i czasami gorączkę. Często ataki pęcherzyka żółciowego (kolka żółciowa) poprzedzają ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Ból trwa dłużej w zapaleniu pęcherzyka żółciowego niż w typowym ataku pęcherzyka żółciowego. Bez odpowiedniego leczenia nawracające epizody zapalenia pęcherzyka żółciowego są częste. Powikłania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego obejmują kamicę żółciową trzustki , kamienie przewodu żółciowego wspólnego lub zapalenie przewodu żółciowego wspólnego .
Więcej niż 90% w czasie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest z zablokowania przewodu pęcherzykowego przez gallstone . Czynniki ryzyka wystąpienia kamieni żółciowych obejmują pigułki antykoncepcyjne , ciążę , wywiad rodzinny w kierunku kamieni żółciowych, otyłość , cukrzycę , chorobę wątroby lub szybką utratę wagi . Niekiedy ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego występuje w wyniku zapalenia naczyń lub chemioterapii lub podczas powrotu do zdrowia po poważnym urazie lub oparzeniu . Podejrzewa się zapalenie pęcherzyka żółciowego na podstawie objawów i badań laboratoryjnych. USG jamy brzusznej jest zwykle używane do potwierdzenia diagnozy.
Leczenie polega zwykle na laparoskopowym usunięciu pęcherzyka żółciowego , jeśli to możliwe, w ciągu 24 godzin. Zaleca się wykonanie zdjęć dróg żółciowych podczas zabiegu. Kontrowersyjne jest rutynowe stosowanie antybiotyków . Są zalecane, jeśli operacja nie może nastąpić w odpowiednim czasie lub jeśli sprawa jest skomplikowana. Kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym można usunąć przed operacją za pomocą endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP) lub w trakcie operacji. Powikłania po operacji są rzadkie. U osób, które nie mogą poddać się operacji, można spróbować drenażu pęcherzyka żółciowego .
Około 10-15% dorosłych w krajach rozwiniętych ma kamienie żółciowe. Kobiety częściej mają kamienie niż mężczyźni i występują częściej po 40 roku życia. Niektóre grupy etniczne są częściej dotknięte; na przykład 48% Indian amerykańskich ma kamienie żółciowe. Spośród wszystkich osób z kamieniami 1–4% ma co roku kolkę żółciową. W przypadku nieleczenia około 20% osób z kolką żółciową rozwija ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Po usunięciu pęcherzyka żółciowego wyniki są na ogół dobre. Bez leczenia może wystąpić przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Słowo to pochodzi z greckiego , cholecyst - oznaczającego "pęcherzyk żółciowy" i -itis oznaczającego "zapalenie".
Symptomy i objawy
Większość osób z kamieniami żółciowymi nie ma objawów. Jednak, gdy kamień żółciowy tymczasowo zagnieździ się w przewodzie torbielowatym, doświadczają kolki żółciowej . Kolka żółciowa to ból brzucha w prawym górnym kwadrancie lub w nadbrzuszu . Występuje epizodycznie po spożyciu tłustych lub tłustych pokarmów i prowadzi do nudności i/lub wymiotów. Osoby cierpiące na zapalenie pęcherzyka żółciowego najczęściej mają objawy kolki żółciowej przed rozwojem zapalenia pęcherzyka żółciowego. Ból staje się silniejszy i stały w zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Nudności są powszechne, a wymioty występują u 75% osób z zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Oprócz bólu brzucha może występować ból prawego barku.
W badaniu fizykalnym zapalenie pęcherzyka żółciowego jest prawie zawsze tkliwe w dotyku i wyczuwalne palpacyjnie (~25-50% przypadków) w środkowym prawym dolnym brzegu żebra. Ból z głębokim wdechem prowadzący do zakończenia oddechu podczas naciskania na prawy górny kwadrant brzucha zwykle powoduje ból ( objaw Murphy'ego ). Może wystąpić zażółcenie skóry (żółtaczka), ale często jest ono łagodne. Ciężka żółtaczka sugeruje inną przyczynę objawów, takich jak kamica żółciowa .
W badaniu fizykalnym często występuje gorączka. Woreczek żółciowy z zapaleniem pęcherzyka żółciowego prawie zawsze jest wrażliwy na dotyk. Ze względu na stan zapalny jego wielkość można odczuć z zewnątrz ciała u 25-50% osób z zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Ból z głębokim wdechem prowadzący do zakończenia oddechu podczas naciskania na prawy górny kwadrant brzucha zwykle powoduje ból ( objaw Murphy'ego ). Może wystąpić zażółcenie skóry (żółtaczka), ale często jest ono łagodne. Ciężka żółtaczka sugeruje inną przyczynę objawów, takich jak kamica żółciowa . Osoby w podeszłym wieku, z cukrzycą , przewlekłą chorobą lub z obniżoną odpornością mogą mieć niejasne objawy, które mogą nie obejmować gorączki lub miejscowej tkliwości.
Komplikacje
Wiele powikłań może wystąpić w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego, jeśli nie zostaną wykryte wcześnie lub odpowiednio leczone. Objawy powikłań to wysoka gorączka, wstrząs i żółtaczka . Powikłania obejmują:
- Zgorzel
- Pęknięcie pęcherzyka żółciowego
- Ropniak
- Powstawanie przetoki i niedrożność kamicy żółciowej
- Zatoki Rokitansky'ego-Aschoffa
Gangrena i pęknięcie pęcherzyka żółciowego
Zapalenie pęcherzyka żółciowego powoduje rozszerzenie i jędrność pęcherzyka żółciowego. Rozdęcie może prowadzić do zmniejszenia przepływu krwi do pęcherzyka żółciowego, powodując śmierć tkanek i ostatecznie zgorzel. Gdy tkanka obumrze, woreczek żółciowy jest znacznie bardziej narażony na pęknięcie (perforację). Pęknięcie może również wystąpić w przypadku przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Pęknięcie jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem, które prowadzi do powstania ropnia lub zapalenia otrzewnej . Masywne pęknięcie pęcherzyka żółciowego ma śmiertelność na poziomie 30%.
Ropniak
Nieleczone zapalenie pęcherzyka żółciowego może prowadzić do pogorszenia stanu zapalnego i zakażenia żółci, co może prowadzić do gromadzenia się ropy wewnątrz pęcherzyka żółciowego, znanego również jako ropniak . Objawy ropniaka są podobne do nieskomplikowanego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ale mają większe nasilenie: wysoka gorączka, silny ból brzucha, poważniejsze zwiększenie liczby białych krwinek.
Powstawanie przetoki i niedrożność kamicy żółciowej
Zapalenie pęcherzyka żółciowego może prowadzić do zrostów między pęcherzykiem żółciowym a innymi częściami przewodu pokarmowego , najczęściej dwunastnicy . Te zrosty mogą prowadzić do powstania bezpośrednich połączeń między woreczkiem żółciowym a przewodem pokarmowym, zwanych przetokami . Dzięki tym bezpośrednim połączeniom kamienie żółciowe mogą przechodzić z pęcherzyka żółciowego do jelit. Kamienie żółciowe mogą zostać uwięzione w przewodzie pokarmowym, najczęściej na połączeniu jelita cienkiego i grubego ( zastawka krętniczo-kątnicza ). Kiedy kamień żółciowy zostanie uwięziony, może prowadzić do niedrożności jelit , zwanej niedrożnością kamicy żółciowej , co prowadzi do bólu brzucha, wymiotów, zaparć i wzdęcia brzucha .
Powoduje
Zapalenie pęcherzyka żółciowego występuje, gdy woreczek żółciowy ulega zapaleniu. Kamienie żółciowe są najczęstszą przyczyną zapalenia pęcherzyka żółciowego, ale może również wystąpić z powodu zablokowania przez guz lub bliznowacenie przewodu żółciowego. Największym czynnikiem ryzyka zapalenia pęcherzyka żółciowego są kamienie żółciowe. Czynniki ryzyka wystąpienia kamieni żółciowych obejmują płeć żeńską, podeszły wiek, ciążę, doustne środki antykoncepcyjne, otyłość, cukrzycę, pochodzenie etniczne (rdzenni mieszkańcy Ameryki Północnej), szybką utratę wagi.
Ostre, kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego
Kamienie żółciowe blokujące przepływ żółci stanowią 90% przypadków zapalenia pęcherzyka żółciowego (ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego). Zablokowanie przepływu żółci prowadzi do zgrubienia i nagromadzenia się żółci, powodując powiększenie, zaczerwienienie i napięcie pęcherzyka żółciowego. Woreczek żółciowy jest początkowo sterylny, ale często zostaje zainfekowany przez bakterie, głównie gatunki E. coli , Klebsiella , Streptococcus i Clostridium . Zapalenie może rozprzestrzenić się na zewnętrzną powłokę pęcherzyka żółciowego i otaczające struktury, takie jak przepona, powodując przeniesiony ból prawego barku .
Acalculous zapalenie pęcherzyka żółciowego
W niekamiczym zapaleniu pęcherzyka żółciowego w drogach żółciowych nie ma kamienia. Stanowi 5–10% wszystkich przypadków zapalenia pęcherzyka żółciowego i wiąże się z wysoką zachorowalnością i śmiertelnością. Niekamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego jest zwykle obserwowane u osób hospitalizowanych i w stanie krytycznym. Mężczyźni są bardziej narażeni na rozwój ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego po operacji bez urazu. Wiąże się z wieloma przyczynami, w tym zapaleniem naczyń , chemioterapią , poważnymi urazami lub oparzeniami .
Przebieg niekamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest podobny do niekamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Pacjenci są bardziej narażeni na zażółcenie skóry (żółtaczka) niż na kamieniste zapalenie pęcherzyka żółciowego. Ultrasonografia lub tomografia komputerowa często pokazują nieruchomy, powiększony pęcherzyk żółciowy. Leczenie obejmuje natychmiastową antybiotykoterapię i cholecystektomię w ciągu 24-72 godzin.
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego występuje po powtarzających się epizodach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i prawie zawsze jest spowodowane kamieniami żółciowymi. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego może przebiegać bezobjawowo, może występować jako cięższy przypadek ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub może prowadzić do szeregu powikłań, takich jak zgorzel , perforacja lub tworzenie przetok .
Xanthogranulomatous cholecystitis (XGC) jest rzadką postacią przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, która naśladuje raka pęcherzyka żółciowego, chociaż nie jest rakowa. Po raz pierwszy została opisana w literaturze medycznej w 1976 roku przez McCoya i współpracowników.
Mechanizm
Zablokowanie przewodu pęcherzykowego przez kamień żółciowy powoduje nagromadzenie żółci w woreczku żółciowym i wzrost ciśnienia w woreczku żółciowym. Skoncentrowana żółć, ciśnienie, a czasem infekcja bakteryjna podrażniają i uszkadzają ścianę pęcherzyka żółciowego, powodując stan zapalny i obrzęk pęcherzyka żółciowego. Zapalenie i obrzęk pęcherzyka żółciowego mogą zmniejszyć normalny przepływ krwi do obszarów pęcherzyka żółciowego, co może prowadzić do śmierci komórek z powodu niewystarczającego tlenu .
Diagnoza
Rozpoznanie zapalenia pęcherzyka żółciowego sugeruje wywiad (bóle brzucha, nudności, wymioty, gorączka) oraz badanie przedmiotowe, a także badania laboratoryjne i ultrasonograficzne. Objaw Boasa , czyli ból w okolicy poniżej prawej łopatki, może być objawem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Badania krwi
U osoby z podejrzeniem zapalenia pęcherzyka żółciowego wykonuje się badania krwi pod kątem markerów stanu zapalnego (np. morfologii krwi , białka C-reaktywnego ), a także poziomu bilirubiny w celu oceny zablokowania dróg żółciowych. Pełna morfologia krwi zwykle wykazuje zwiększoną liczbę białych krwinek (12 000–15 000/mcL). Poziom białka C-reaktywnego jest zwykle podwyższony, chociaż nie jest to powszechnie mierzone w Stanach Zjednoczonych. Poziomy bilirubiny są często nieznacznie podwyższone (1–4 mg/dl). Jeśli poziom bilirubiny jest znacznie podwyższony, należy rozważyć alternatywne lub dodatkowe diagnozy, takie jak kamica żółciowa blokująca przewód żółciowy wspólny ( kamienie przewodu żółciowego wspólnego ). Rzadziej aminotransferazy krwi są podwyższone. Stopień podniesienia tych wartości laboratoryjnych może zależeć od stopnia zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Obrazowanie
W diagnostyce zapalenia pęcherzyka żółciowego najczęściej stosuje się USG prawego górnego kwadrantu brzucha. Badania ultrasonograficzne sugerujące ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego obejmują kamienie żółciowe, płyn okołopęcherzykowy (płyn otaczający woreczek żółciowy), pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego (grubość ściany powyżej 3 mm), poszerzenie przewodu żółciowego i USG objaw Murphy'ego . Biorąc pod uwagę wyższą czułość, skanowanie wątroby z kwasem iminodioctowym (HIDA) może być stosowane, jeśli USG nie jest diagnostyczne. Tomografia komputerowa może być również stosowana w przypadku podejrzenia powikłań, takich jak perforacja lub zgorzel.
USG jamy brzusznej pokazujące kamienie żółciowe, pogrubienie ścian i płyn wokół pęcherzyka żółciowego
Kamienie żółciowe i szlam żółciowy , ale ściana pęcherzyka żółciowego nie jest wyraźnie pogrubiona, bez obrzęku w tkance tłuszczowej wokół pęcherzyka żółciowego, a więc bez zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego widoczne na USG. Zamknięta strzałka wskazuje na pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego. Otwarta strzałka wskazuje kamienie w GB
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z pogrubieniem ściany pęcherzyka żółciowego, dużym kamieniem żółciowym i dużym pęcherzykiem żółciowym
Znaczne pogrubienie ścian pęcherzyka żółciowego
Znaczne pogrubienie ścian pęcherzyka żółciowego
Histopatologia
Histopatologia jest wskazana, jeśli obrazowanie przedoperacyjne i/lub badanie ogólne nasuwa podejrzenie raka pęcherzyka żółciowego .
Badanie zbiorcze raka pęcherzyka żółciowego z widocznym guzkiem.
Histopatologia raka pęcherzyka żółciowego z zaznaczonym pleomorfizmem jądrowym.
Histopatologia eozynofilowego zapalenia pęcherzyka żółciowego
Ogólne badanie cholesterolozy pęcherzyka żółciowego , z żółtymi smugami odkładania się cholesterolu.
Histopatologia ostrego zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego z martwicą, neutrofilami i częściowo złuszczoną błoną śluzową.
Diagnostyka różnicowa
Wiele innych diagnoz może mieć podobne objawy jak zapalenie pęcherzyka żółciowego. Dodatkowo objawy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego są zwykle niejasne i można je pomylić z innymi chorobami. Te alternatywne diagnozy obejmują między innymi:
- Perforowany wrzód trawienny
- Ostre zapalenie trzustki
- Ropień wątroby
- Zapalenie płuc
- Niedokrwienie mięśnia sercowego
- przepuklina rozworu przełykowego
- Kolka żółciowa
- Kamica żółciowa
- Zapalenie dróg żółciowych
- Zapalenie wyrostka robaczkowego
- Zapalenie okrężnicy
- Ostre zaostrzenie choroby wrzodowej
- Pełzakowaty ropień wątroby
- Ostra niedrożność jelit
- Kamien nerkowy
- Glistnica żółciowa
Leczenie
Chirurgia
Dla większości osób z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego leczeniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie pęcherzyka żółciowego, cholecystektomia laparoskopowa . Cholecystektomię laparoskopową wykonuje się za pomocą kilku małych nacięć zlokalizowanych w różnych punktach brzucha. W kilku badaniach wykazano wyższość cholecystektomii laparoskopowej w porównaniu z cholecystektomią otwartą (za pomocą dużego nacięcia w prawym górnym brzuchu pod klatką piersiową). Osoby przechodzące operację laparoskopową zgłaszają mniej bólu pooperacyjnego po operacji, a także mają mniej powikłań długoterminowych i mniej niepełnosprawności po operacji. Dodatkowo chirurgia laparoskopowa wiąże się z niższym wskaźnikiem infekcji miejsca operowanego.
W dniach poprzedzających operację laparoskopową badania wykazały, że wyniki były lepsze po wczesnym usunięciu pęcherzyka żółciowego, najlepiej w ciągu pierwszego tygodnia. Wczesna cholecystektomia laparoskopowa (w ciągu 7 dni od wizyty u lekarza z objawami) w porównaniu z leczeniem opóźnionym (powyżej 6 tygodni) może skutkować krótszymi pobytami w szpitalu i zmniejszeniem ryzyka konieczności wykonania zabiegu doraźnego. Nie ma różnicy pod względem negatywnych wyników, w tym uszkodzenia przewodu żółciowego lub konwersji do otwartej cholecystektomii . We wczesnej cholecystektomii najczęstszą przyczyną konwersji do operacji otwartej jest zapalenie, które ukrywa trójkąt Calota . W przypadku opóźnionej operacji najczęstszą przyczyną były zrosty włókniste.
Inne
Przed zabiegiem można zastosować środki wspomagające. Środki te obejmują resuscytację płynową. Do kontroli bólu można stosować dożylne opioidy .
Antybiotyki często nie są potrzebne. Jeśli są stosowane, powinny atakować organizmy jelitowe (np. Enterobacteriaceae ), takie jak E. coli i Bacteroides . Może to być antybiotyk o szerokim spektrum działania; takie jak piperacylina-tazobaktam , ampicylina-sulbaktam , tikarcylina - klawulanian (Timentin), cefalosporyna trzeciej generacji (np. ceftriakson ) lub antybiotyk chinolonowy (taki jak cyprofloksacyna ) oraz bakterie beztlenowe , takie jak metronidazol . U osób uczulonych na penicylinę można zastosować aztreonam lub chinolon z metronidazolem.
W przypadku ciężkiego stanu zapalnego, wstrząsu lub jeśli osoba ma większe ryzyko znieczulenia ogólnego (wymaganego do cholecystektomii ), radiolog interwencyjny może wprowadzić przezskórny cewnik drenażowy do pęcherzyka żółciowego (przezskórna rurka cholecystostomijna ) i leczyć osobę antybiotykami aż do ostrego stan zapalny ustępuje. Cholecystektomia może być uzasadnione wówczas, jeżeli stan tej osoby poprawia.
Podejścia homeopatyczne do leczenia zapalenia pęcherzyka żółciowego nie zostały potwierdzone dowodami i nie powinny być stosowane zamiast operacji.
Epidemiologia
Zapalenie pęcherzyka żółciowego odpowiada za 3–10% przypadków bólu brzucha na całym świecie. Szacuje się, że zapalenie pęcherzyka żółciowego spowodowało w 2012 roku 651.829 wizyt na oddziałach ratunkowych i 389.180 hospitalizacji w Stanach Zjednoczonych. Wskaźnik śmiertelności w Stanach Zjednoczonych w 2012 roku wyniósł 0,7 na 100 000 osób. Częstość zapalenia pęcherzyka żółciowego jest najwyższa u osób w wieku 50-69 lat.
Bibliografia
Zewnętrzne linki
| Klasyfikacja | |
|---|---|
| Zasoby zewnętrzne |