Badanie szyjki macicy - Cervical screening

Badanie szyjki macicy
Pojazd testowy do badań przesiewowych szyjki macicy na Tajwanie , 2012 r.
[ edytuj na Wikidanych ]

Badanie przesiewowe szyjki macicy to proces wykrywania i usuwania nieprawidłowych tkanek lub komórek szyjki macicy przed rozwojem raka szyjki macicy . Mając na celu wczesne wykrycie i leczenie neoplazji szyjki macicy, badania przesiewowe szyjki macicy mają na celu wtórną prewencję raka szyjki macicy. Kilka metod przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy to test Pap (znany również jako cytologia cytologiczna lub cytologia konwencjonalna), cytologia płynna, badanie DNA HPV i badanie wizualne z kwasem octowym . Badanie cytologiczne i cytologia na bazie płynu są skuteczne w zmniejszaniu zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy w krajach rozwiniętych, ale nie w krajach rozwijających się. Prospektywne metody przesiewowe, które mogą być stosowane w obszarach o niskich zasobach w krajach rozwijających się, to testowanie DNA HPV i inspekcja wizualna.

Zalecenia

Różne kraje mają różne zalecenia dotyczące badań przesiewowych szyjki macicy.

W Europie większość krajów sugeruje lub oferuje badania przesiewowe w wieku od 25 do 64 lat. Zgodnie z europejskimi wytycznymi z 2015 r. dotyczącymi badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy, rutynowe pierwotne badania przesiewowe w kierunku HPV nie powinny rozpoczynać się poniżej 30. roku życia. Podstawowe testy na onkogenne HPV mogą być stosowane w populacyjnym programie badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. W Anglii program badań przesiewowych szyjki macicy NHS jest dostępny dla kobiet w wieku od 25 do 64 lat; kobiety w wieku od 25 do 49 lat otrzymują zaproszenie co 3 lata, a kobiety w wieku od 50 do 64 lat otrzymują zaproszenie co 5 lat.

W Stanach Zjednoczonych badania przesiewowe zaleca się kobietom w wieku 21–65 lat, niezależnie od wieku inicjacji seksualnej lub innych zachowań ryzykownych. W przypadku zdrowych kobiet w wieku 21–29 lat, które nigdy nie miały nieprawidłowego wymazu cytologicznego, badanie przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy z cytologią szyjki macicy (rozmaz Pap) należy przeprowadzać co 3 lata, niezależnie od statusu szczepienia przeciwko HPV. Preferowanym badaniem przesiewowym dla kobiet w wieku 30–65 lat jest „wspólne badanie”, które obejmuje połączenie badania cytologicznego szyjki macicy i badania HPV co 5 lat. Jednak dopuszczalne jest badanie przesiewowe tej grupy wiekowej za pomocą samego wymazu cytologicznego co 3 lata. U kobiet w wieku powyżej 65 lat badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy można przerwać w przypadku braku nieprawidłowych wyników badań przesiewowych w ciągu ostatnich 10 lat i braku zmian o dużym stopniu złośliwości w wywiadzie.

W Australii badania przesiewowe oferowane są kobietom w wieku 18–70 lat co dwa lata. To jest przez wymaz Pap i niezależnie od historii seksualnej. W Kanadzie, gdzie programy badań przesiewowych są umieszczone na szczeblu wojewódzkim , ogólne zalecenie nie ma się rozpocząć rutynowych badań przesiewowych aż do 25 roku życia w przypadku braku konkretnych powodów do, a następnie do ekranu co trzy lata do ukończenia 69. W Ontario " Ontario Cervical Screening Program zaleca, aby kobiety, które są lub były aktywne seksualnie, poddawały się testowi cytologicznemu co 3 lata, począwszy od 21 roku życia”.

W krajach o niskich zasobach decyzje dotyczące badań przesiewowych szyjki macicy są podejmowane w oparciu o dostępne zasoby i dlatego często nie jest możliwe oferowanie takich badań przesiewowych. Wydaje się, że największy wpływ na redukcję raka szyjki macicy mają badania przesiewowe kobiet w wieku od 30 do 39 lat, więc środki mogą być skierowane do tej grupy wiekowej.

Proces przeglądu

Procedury badania kobiet przy użyciu cytologii cytologicznej , cytologii płynnej lub badania HPV są podobne. Próbkę komórek pobiera się z szyjki macicy za pomocą szpatułki lub małej szczoteczki. Komórki są następnie sprawdzane pod kątem wszelkich nieprawidłowości.

Aby pobrać próbkę komórek, lekarz wkłada do pochwy narzędzie zwane wziernikiem . Wziernik ma dwa ramiona, które rozsuwają ściany pochwy, aby zobaczyć szyjkę macicy . Następnie za pomocą szpatułki lub małej szczoteczki zeskrobują powierzchnię szyjki macicy. To pobiera próbkę komórek z zewnętrznej warstwy szyjki macicy.

W przypadku rozmazu Pap, komórki pobrane za pomocą szpatułki rozmazuje się na szkiełku w celu zbadania pod mikroskopem . W cytologii płynnej próbkę komórek pobiera się za pomocą małego pędzelka. Komórki umieszcza się w pojemniku z płynem i analizuje pod kątem nieprawidłowości. W podobny sposób pobiera się komórki szyjki macicy, które mają być zbadane pod kątem HPV .

Usuwanie nieprawidłowych komórek

Kobietom można powiedzieć, że mają CIN ( śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy ) lub CIS ( rak in situ ) — terminy te opisują różne poziomy nieprawidłowości stwierdzonych w komórkach szyjki macicy. Nieprawidłowe komórki można usunąć lub zniszczyć za pomocą jednej z kilku różnych procedur.

Ablacja laserowa i krioterapia leczą tylko tę część szyjki macicy, która zawiera nieprawidłowe komórki. Ablacja laserowa wykorzystuje laser do wypalania nieprawidłowych komórek, podczas gdy krioterapia wykorzystuje zimną sondę do zamrożenia komórek. Procedury te pozwalają normalnym komórkom odrosnąć na ich miejsce. Procedura elektrycznego wycięcia pętlowego (zwana LLETZ lub „wycięciem dużej pętli strefy transformacji” w Wielkiej Brytanii ), konizacja szyjki macicy (lub biopsja stożka ) i histerektomia usuwają cały obszar zawierający komórki, które mogą stać się przedrakowe lub przekształcić się w raka szyjki macicy .

Rodzaje badań przesiewowych

Dostępnych jest wiele różnych rodzajów metod przesiewowych. W Stanach Zjednoczonych badanie przesiewowe szyjki macicy jest zwykle wykonywane za pomocą testu Pap (lub „bazy cytologicznej”), chociaż programy badań przesiewowych w Wielkiej Brytanii zmieniły metodę przesiewową na cytologię płynną w 2008 roku.

Cytologia konwencjonalna

W konwencjonalnym rozmazie Pap lekarz pobierający komórki rozmazuje je na szkiełku mikroskopowym i nakłada środek utrwalający. Na ogół slajd jest wysyłany do laboratorium w celu oceny.

Badania dokładności raportu cytologii konwencjonalnej:

• czułość 50%
• specyficzność 94%

Cytologia jednowarstwowa na bazie cieczy

Od połowy lat 90. coraz częściej stosuje się techniki polegające na umieszczaniu próbki w fiolce zawierającej płynną pożywkę, która konserwuje komórki. Dwa typy to Sure-Path (TriPath Imaging) i Thin-Prep ( Cytyc Corp). Podłoża są oparte głównie na etanolu w przypadku Sure-Path i metanolu w przypadku ThinPrep. Po umieszczeniu w fiolce próbka jest przetwarzana w laboratorium na cienkowarstwowe komórki, barwiona i badana pod mikroskopem świetlnym. Próbka ciekła ma tę zaletę, że nadaje się do badań HPV wysokiego ryzyka i może zmniejszyć liczbę niezadowalających próbek z 4,1% do 2,6%. Właściwa akwizycja próbki ma kluczowe znaczenie dla dokładności testu, ponieważ nie można ocenić komórki, której nie ma w próbce.

Badania dokładności raportu z cytologii jednowarstwowej na bazie cieczy:

• czułość 61% do 66% (chociaż niektóre badania wykazują zwiększoną czułość w przypadku rozmazów na bazie płynów)
• specyficzność 82% do 91%

Testowanie wirusa brodawczaka ludzkiego

Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) jest przyczyną prawie wszystkich przypadków raka szyjki macicy . Większość kobiet skutecznie usuwa infekcje HPV w ciągu 18 miesięcy. Osoby, które mają przedłużoną infekcję typem wysokiego ryzyka (np. typy 16, 18, 31, 45) są bardziej narażone na rozwój śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy , ze względu na wpływ, jaki HPV wywiera na DNA.

W 1995 roku brytyjscy badacze Anne Szarewski i Jack Cuzick wykazali, że badanie na obecność DNA HPV w komórkach pobranych podczas badań przesiewowych szyjki macicy wykryje przypadki stanu przedrakowego, które zostały pominięte w rutynowym teście.

English National Health Service zawiera teraz „HPV selekcję ” w ramach programu badań przesiewowych. Oznacza to, że jeśli wstępne badanie przesiewowe wykaże wyniki graniczne lub nieprawidłowe komórki o niskim stopniu złośliwości, na próbce przeprowadza się kolejny test na obecność HPV. Jeśli to wykaże obecność HPV, pacjent jest wzywany do dalszego badania, ale jeśli nie ma HPV, pacjent powraca do zwykłego harmonogramu badań przesiewowych, tak jakby nie wykryto żadnych nieprawidłowości.

Badania dokładności raportu z badań HPV:

• czułość 88% do 91% (do wykrywania CIN 3 lub wyższej) do 97% (do wykrywania CIN2+)
• swoistość 73% do 79% (do wykrywania CIN 3 lub wyższego) do 93% (do wykrywania CIN2+)

Dodając bardziej czuły test HPV, swoistość może się zmniejszyć. Jeśli swoistość spada, wynikiem jest zwiększona liczba testów fałszywie dodatnich, a w przypadku wielu kobiet, które nie chorowały, zwiększa się ryzyko kolposkopii , procedury inwazyjnej i niepotrzebnego leczenia. Warte uwagi badanie przesiewowe wymaga zachowania równowagi między czułością a swoistością, aby zapewnić, że osoby z chorobą są prawidłowo zidentyfikowane jako chore, a osoby bez choroby nie zostaną zidentyfikowane jako chore.

Jeśli chodzi o rolę testów na HPV, randomizowane, kontrolowane badania porównały HPV do kolposkopii. Testy HPV wydają się tak czułe, jak natychmiastowa kolposkopia, przy jednoczesnym zmniejszeniu liczby potrzebnych kolposkopii. Randomizowane badania z grupą kontrolną sugerowały, że badanie HPV może być wynikiem nieprawidłowej cytologii lub może poprzedzać badanie cytologiczne szyjki macicy.

Badanie opublikowane w 2007 roku sugerowało, że czynność wykonania rozmazu Pap wywołuje zapalną odpowiedź cytokinową , która może zainicjować immunologiczny klirens HPV, zmniejszając w ten sposób ryzyko raka szyjki macicy. Kobiety, które miały w swojej historii choćby jeden wymaz cytologiczny, miały mniejszą zachorowalność na raka. „Statystycznie istotny spadek wskaźnika dodatniości HPV korelował z liczbą otrzymanych wymazów cytologicznych w ciągu życia”.

Badanie HPV może zmniejszyć częstość występowania śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy stopnia 2. lub 3. lub raka szyjki macicy wykrytego w kolejnych badaniach przesiewowych u kobiet w wieku 32–38 lat, zgodnie z randomizowanym, kontrolowanym badaniem. Względne zmniejszenie ryzyka było 41,3%. W przypadku pacjentów o podobnym ryzyku jak w tym badaniu (63,0% miało CIN 2-3 lub raka), prowadzi to do bezwzględnego zmniejszenia ryzyka o 26%. Aby odnieść korzyść, należy leczyć 3,8 pacjentów ( liczba potrzebna do leczenia = 3,8). Obiecującą perspektywą w testowaniu HPV jest możliwość samodzielnego pobierania próbek. Testowanie HPV na próbce własnej można dziś sugerować jako dodatkową strategię docierania do kobiet nieuczestniczących w regularnym programie badań przesiewowych, a w przyszłości jako możliwą strategię badań przesiewowych.

Testowanie w obszarach ubogich w zasoby

Wiele obszarów ubogich w zasoby nie może zapewnić regularnych badań przesiewowych i muszą polegać na rzadkich badaniach. Badanie przesiewowe raka szyjki macicy przeprowadzone na 131 746 kobietach w wiejskich Indiach wykazało, że pojedynczy test DNA zmniejszył liczbę zaawansowanych raków szyjki macicy i zgonów w ciągu 8 lat, podczas gdy pojedyncze badanie kwasem octowym lub pojedyncze badanie cytologiczne nie. Jednak test DNA kosztował 30-40 USD, co było nieopłacalne w wielu regionach, jest czasochłonne i wymaga wyrafinowanej infrastruktury laboratoryjnej. Prosty, przystępny cenowo i dokładny test jest oceniany w Chinach i innych krajach. Nowy test może pojawić się na rynku w 2010 roku po znacznie niższych kosztach niż obecne testy.

Dzięki testom HPV nastąpiło 50-procentowe zmniejszenie liczby zgonów z powodu raka szyjki macicy w porównaniu z kobietami bez badań przesiewowych. W porównaniu z innymi metodami badania wykazały, że testy HPV wykazały najmniej wyników fałszywie ujemnych.

Kontrola wzrokowa w celu wykrycia stanu przedrakowego lub raka

W obszarach, w których badanie cytologiczne nie jest dostępne lub niedrogie, oceniono inne metody testowania.

Oględziny szyjki macicy przy użyciu kwasu octowego ( biały ocet ; VIA) lub jodu Lugola (VILI) w celu podkreślenia zmian przedrakowych tak, aby można je było zobaczyć „gołym okiem”, przenosi identyfikację stanu przedrakowego z laboratorium do kliniki. Takie procedury eliminują potrzebę laboratoriów i transportu próbek, wymagają bardzo mało sprzętu i zapewniają kobietom natychmiastowe wyniki badań. Szereg specjalistów medycznych — lekarze, pielęgniarki lub profesjonalne położne — może skutecznie przeprowadzić zabieg, pod warunkiem, że otrzymają odpowiednie przeszkolenie i nadzór. Jako test przesiewowy VIA może działać równie dobrze lub lepiej niż cytologia szyjki macicy w dokładnej identyfikacji zmian przedrakowych. Zostało to wykazane w różnych badaniach, w których przeszkoleni lekarze i świadczeniodawcy średniego szczebla prawidłowo zidentyfikowali od 45% do 79% kobiet z wysokim ryzykiem zachorowania na raka szyjki macicy. Dla porównania wykazano, że czułość cytologii wynosi od 47 do 62%. Cytologia zapewnia wyższą specyficzność (mniej wyników fałszywie dodatnich) niż VIA. Podobnie jak cytologia, jednym z ograniczeń VIA jest to, że wyniki w dużym stopniu zależą od dokładności interpretacji danej osoby. Oznacza to, że szkolenie wstępne i bieżąca kontrola jakości mają ogromne znaczenie. Zwiększona liczba wyników fałszywie dodatnich jest szczególnie ważna w przypadku badań przesiewowych i leczenia, ponieważ bardziej prawdopodobne jest nadmierne leczenie i wynikające z tego upośledzenie płodności.

VIA może zaoferować znaczną przewagę nad Pap w warunkach o niskich zasobach, szczególnie pod względem zwiększonego zakresu badań przesiewowych, lepszej opieki pooperacyjnej i ogólnej jakości programu. Ze względu na zapotrzebowanie na mniejszą liczbę wyspecjalizowanego personelu oraz mniejszą infrastrukturę, szkolenia i sprzęt, publiczne systemy opieki zdrowotnej VIA mogą oferować badania przesiewowe raka szyjki macicy w bardziej odległych (i gorzej wyposażonych) placówkach opieki zdrowotnej i mogą osiągnąć większy zasięg. Co więcej, świadczeniodawcy mogą natychmiast udostępniać pacjentom wyniki VIA, co umożliwia badanie przesiewowe i leczenie kobiet podczas tej samej wizyty. Pomaga to zapewnić dalszą opiekę na miejscu i zmniejsza liczbę kobiet, które mogą ominąć leczenie, ponieważ nie będą mogły wrócić do kliniki w innym czasie. Na przykład w projekcie „skanuj i wylecz” w Peru tylko 9% kobiet, które uzyskały wynik pozytywny, nie otrzymało leczenia w podejściu jednej wizyty, w porównaniu z 44% kobiet, które straciły leczenie przy użyciu modelu wielu wizyt .

VIA z powodzeniem połączono z krioterapią, stosunkowo prostą i niedrogą metodą leczenia zmian szyjki macicy, którą mogą wykonywać lekarze pierwszego kontaktu i świadczeniodawcy średniego szczebla.

Nowe technologie

Fundacja Billa i Melindy Gatesów sfinansowała ośmioletnie badania nad testem DNA na wirusa wywołującego raka szyjki macicy. Test wyprodukowany przez firmę Qiagen przy niskim koszcie jednostkowym z wynikami dostępnymi w ciągu zaledwie kilku godzin może pozwolić na ograniczenie stosowania corocznych wymazów cytologicznych. Wykazano, że test działa „dopuszczalnie dobrze” u kobiet, które same pobierają wymazy, zamiast pozwalać na to lekarzowi. Może to zwiększyć szanse na wczesną diagnozę u kobiet, które nie chcą poddać się badaniom przesiewowym z powodu dyskomfortu lub skromności.

Należy również przeanalizować obiecujące podejście do inspekcji wizualnej z użyciem kwasu octowego (VIA), jeśli rozważa się inicjatywy w zakresie zdrowia publicznego. W kilku badaniach wykazano, że VIA ma niską swoistość w porównaniu z cytologią i wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich. Jednostki takie jak zapalenie, kłykciny szyjki macicy i leukoplakia mogą dawać fałszywie dodatnie wyniki testu VIA. Nie ma stałego zapisu testu do późniejszego przeglądu. Zaobserwowano dużą zmienność między ośrodkami społecznościowymi, a nawet w badaniu z Nigerii z 2013 r. VIA nie była odtwarzalna ani wrażliwa; doprowadziło to do zniechęcenia metody w tym kraju.

Ponadto p16/Ki-67 są nowymi biomarkerami, które zostały wykorzystane jako metoda selekcji pacjentów HPV-dodatnich. W dotychczas przeprowadzonych badaniach podwójne barwienie p16/Ki-67 miało wyższą czułość i swoistość w porównaniu z cytologią. Korzystanie z tych biomarkerów może pomóc w zmniejszeniu liczby testów fałszywie dodatnich i niepotrzebnych badań.

Ocena wzorców metylacji DNA u osób z HPV jest również nową metodą przesiewową. Istnieje około 80 wzorców metylacji, które mogą służyć jako potencjalne biomarkery raka szyjki macicy. Badanie molekularne wzorców metylacji DNA jest bardziej obiektywne niż badania cytologiczne i można je zautomatyzować, co wymaga mniej szkoleń z większą precyzją.

Zobacz też

• Kontrola szyjki macicy

Bibliografia