Amerykańska ustawa o opiece zdrowotnej z 2017 r. - American Health Care Act of 2017

Amerykańska ustawa o opiece zdrowotnej z 2017 r.
Wielka Pieczęć Stanów Zjednoczonych
Akronimy (potoczne) AHCA
Pseudonimy Trumpcare, Ryancare, Republicare, Obamacare Lite
Kodyfikacja
Akty dotknięte Affordable Care Act , Medicare Access and CHIP Reauthorization Act z 2015 r. , Social Security Act , Balanced Budget and Emergency Deficit Control Act z 1985 r. , Public Health Service Act
Historia legislacyjna
Ustawa House uchwalona w głosowaniu 217-213 z trzynastoma republikańskimi reprezentantami głosującymi nie.
  Republikańskie „tak”
  Republikańskie „nie”
  Demokratyczne „nie”
  Republikański „wstrzymywać się”

Ustawa amerykańska służba zdrowia z 2017 roku (często skracane do AHCA lub pseudonim Trumpcare ) był rachunek w 115. Kongresie Stanów Zjednoczonych . Ustawa, która została przyjęta przez Izbę Reprezentantów Stanów Zjednoczonych , ale nie przez Senat Stanów Zjednoczonych , częściowo uchyliłaby ustawę o przystępnej cenie (ACA).

Przywódcy Partii Republikańskiej prowadzili kampanię na rzecz uchylenia ACA od czasu jej uchwalenia w 2010 r., a wybory w 2016 r. dały Republikanom jednolitą kontrolę nad Kongresem i prezydenturą po raz pierwszy od wejścia w życie ACA. Na początku 115. Kongresu Republikanie z Kongresu starali się uchwalić częściowe uchylenie ACA przy użyciu procesu pojednania , który pozwala legislacji ominąć obstrukcję senacką i uchwalić ją zwykłą większością w Senacie. Przy wsparciu prezydenta Donald Trump , Dom Republikanie wprowadził AHCA na początku 2017 roku, a ustawa przeszła Dom w ścisłej głosowania na 4 maja 2017. Wszystkie Dom Demokratów, wraz z kilkoma członkami centrowy wtorek Grupy i innego Domu Republikanie głosowali przeciwko AHCA. Ustawa zniosłaby mandat indywidualny i mandat pracodawcy , drastycznie zmniejszyła wydatki i uprawnienia do Medicaid , wyeliminowałaby ulgi podatkowe na koszty opieki zdrowotnej, zniosła niektóre podatki od osób o wysokich dochodach i zmieniła przepisy dotyczące istniejących wcześniej warunków i podstawowych świadczeń zdrowotnych .

Republikanie Senatu początkowo starali się uchwalić Better Care Reconciliation Act z 2017 r. (BCRA), ustawę o opiece zdrowotnej zawierającą przepisy w dużej mierze podobne do przepisów AHCA. BCRA nigdy nie została przegłosowana w swojej pierwotnej formie z powodu sprzeciwu kilku senatorów republikańskich. Przywódca większości w Senacie, Mitch McConnell, starał się zamiast tego uchwalić ustawę o wolności w opiece zdrowotnej (HCFA) , która była potocznie określana przez republikanów jako „chude uchylenie”, ponieważ uchylałaby ona jedynie mandat indywidualny i mandat pracodawcy. 27 lipca Senat odrzucił HCFA stosunkiem głosów 51 do 49, a republikańscy senatorzy Susan Collins , Lisa Murkowski i John McCain przyłączyli się do wszystkich senackich Demokratów w głosowaniu przeciw. We wrześniu 2017 r. niektórzy senatorowie republikańscy podjęli ponowną próbę uchylenia ACA, ale ich ustawa nigdy nie została przegłosowana w Senacie. 115. Kongres ostatecznie nie uchwalił ustawy o uchyleniu ACA, choć uchwalił ustawę Tax Cuts and Jobs Act z 2017 r. , która uchyliła indywidualny mandat. AHCA była istotną kwestią w wyborach śródokresowych w następnym roku , w których wybrano większość w Domu Demokratycznym i pokonano kilku zwolenników ustawy o reelekcję. Członkowie Kongresu, którzy głosowali na AHCA, byli bardziej skłonni do przegrywania wniosków o reelekcję.

Bezpartyjny Biura Budżetowego Przewiduje się, że AHCA byłby wzrost liczby nieubezpieczonych osób przez 23 mln ponad 10 lat, ale zmniejszyła deficyt budżetu federalnego przez $ 119 mld euro w ciągu tego samego okresu. Sondaże konsekwentnie wykazywały, że AHCA była głęboko niepopularna wśród amerykańskiej ludności podczas i po jej ocenach w Kongresie. Business Insider stwierdził, że AHCA była „najmniej popularną ważną ustawą od dziesięcioleci”, a główne organizacje medyczne, w tym American Medical Association i American Academy of Pediatrics , zdecydowanie potępiły tę ustawę i potępiły jej zwolenników w Kongresie.

Tło

ACA (potocznie nazywana „Obamacare”), główna reforma służby zdrowia w Stanach Zjednoczonych , została przyjęta w 2010 roku przez 111. Kongres i podpisana przez prezydenta Baracka Obamę w 2010 roku po prawie rocznej debacie międzypartyjnej. ACA czerpie z wielu konserwatywnych pomysłów zaproponowanych przez Heritage Foundation w latach 80. i 90. XX wieku, które obejmowały mandat, aby wszyscy mieli ubezpieczenie (aby zapobiec „ gapowiczom ”), ulgi podatkowe i reformę Medicaid . Heritage zaproponowało finansowanie kosztów programu poprzez opodatkowanie składek na ubezpieczenie zdrowotne płaconych przez pracodawców w imieniu pracowników (obecnie zwolnionych z dochodu), co miałoby wpływ na wszystkich pracowników objętych przez pracodawców, podczas gdy ACA opierała się głównie na podwyżkach stawek podatkowych w około 5% górnych gospodarstw domowych .

Od inauguracji Obamy w styczniu 2009 r. do wyborów w listopadzie 2010 r. obie izby Kongresu i prezydentury były kontrolowane przez Partię Demokratyczną. Podczas wyborów prezydenckich w 2012 roku republikański kandydat Mitt Romney , występujący przeciwko Obamie, obiecał znieść ACA, mimo podobieństwa do Romneycare . Po klęsce Romneya ACA pozostała w mocy przez czas prezydentury Obamy, pomimo republikańskich starań o jej uchylenie . Na 114 Kongresie Republikanie przyjęli ustawę, która uchyliła większość ACA, ale ustawa została zawetowana przez Obamę. Po wygraniu wyborów prezydenckich w 2016 roku prezydent Donald Trump obiecał „uchylić i zastąpić” ACA nową ustawą. Wybory w 2016 r. pozostawiły Republikanom kontrolę nad władzami wykonawczymi i ustawodawczymi rządu USA, ale mając 52 miejsca w 100-osobowym Senacie, Republikanie nadal musieliby polegać na przynajmniej niektórych senackich Demokratach, aby przezwyciężyć obstrukcję . Jednak przepisy Senatu przewidują specjalną zasadę budżetową zwaną pojednaniem , która pozwala niektórym ustawom budżetowym ominąć obstrukcję i zostać uchwalone zwykłą większością głosów. Przywódcy republikańscy starali się przekazać AHCA przez Senat, stosując zasadę pojednania.

W 2015 r. koszty opieki zdrowotnej w USA wyniosły około 3,2 biliona dolarów, czyli średnio prawie 10 000 dolarów na osobę. Główne kategorie wydatków to opieka szpitalna (32%), usługi lekarskie i kliniczne (20%) oraz leki na receptę (10%). Koszty w USA w 2016 r. były znacznie wyższe niż w innych krajach OECD, osiągając 17,2% PKB w porównaniu z 12,4% PKB dla kolejnego najdroższego kraju (Szwajcaria). Jeśli chodzi o skalę, różnica 5% PKB to około 1 bilion dolarów lub 3000 dolarów na osobę. Niektóre z wielu przytoczonych powodów różnicy kosztów w porównaniu z innymi krajami obejmują: Wyższe koszty administracyjne prywatnego systemu z wieloma procesami płatności; wyższe koszty za te same produkty i usługi; droższy wolumen/mix usług przy większym wykorzystaniu droższych specjalistów; agresywne leczenie bardzo chorych osób starszych w porównaniu z opieką paliatywną; mniejsze wykorzystanie interwencji rządu w ustalanie cen; oraz wyższe poziomy dochodów napędzające większe zapotrzebowanie na opiekę zdrowotną. Koszty opieki zdrowotnej są podstawową siłą napędową kosztów ubezpieczenia zdrowotnego, co prowadzi do wyzwań związanych z przystępnością cenową dla milionów rodzin. Trwa debata, czy obecne prawo (ACA/Obamacare) i republikańskie alternatywy (AHCA i BCRA) wystarczą, aby sprostać wyzwaniom związanym z kosztami.

Przegląd

Zarówno ustawa AHCA Izby Republikańskiej, jak i Senat BCRA zaproponowały poważne reformy w stosunku do obowiązującego prawa (ACA), które znacznie zmniejszyłyby liczbę osób objętych ubezpieczeniem, umiarkowanie obniżyły deficyt budżetowy w ciągu dekady, odwróciły podwyżki podatków do górnych 5% (głównie górny 1%), radykalnie obniżył płatności Medicaid (25-35%), z których korzystają osoby o niższych dochodach, oraz poszerzył wybór, umożliwiając zakup ubezpieczenia niższej jakości po niższych cenach dla osób młodych i w średnim wieku.

Kluczowe postanowienia republikańskiego Senatu BCRA wchodzą w życie przez kilka lat i obejmują:

  • Wyeliminować mandaty pracodawcy i indywidualne oraz związane z nimi kary, zastępując jednorazową podwyżkę składki o 30% w przypadku osób, które wcześniej nie były objęte ubezpieczeniem przez określony czas (63 dni).
  • Państwa miałyby większą elastyczność w ustalaniu podstawowych świadczeń zdrowotnych (tj. treści polisy ubezpieczeniowej).
  • Zmień formuły ulg podatkowych/subsydiów stosowanych do opłacania składek ubezpieczeniowych (początkowo opartych na wieku, później zmodyfikowanych na oparte na dochodach) i wyeliminuj „dotację do udziału w kosztach”, która zmniejszyła koszty własne.
  • Zapewnienie funduszy ubezpieczycielom zdrowotnym w celu ustabilizowania składek i promowania udziału w rynku poprzez „Długoterminowy program stabilności i innowacji państwa” o cechach analogicznych do puli wysokiego ryzyka.
  • Obniż górny pułap dochodu stosowany do kwalifikowalności do Medicaid i zastąp ulgę podatkową dla osób poniżej 100% granicy ubóstwa.
  • Zmniejszenie płatności Medicaid w porównaniu z obowiązującym prawem, ograniczając wzrost płatności na jednego rejestrującego dla pełnosprawnych dzieci i pełnosprawnych dorosłych, stosując niższy wskaźnik inflacji.
  • Znieść podatki od osób o wysokich dochodach ustanowione w ramach ACA/Obamacare, znieść roczną opłatę od dostawców ubezpieczeń zdrowotnych i opóźnić podatek akcyzowy od planów zdrowotnych o wysokiej składce (tzw. „podatek Cadillaca”).
  • Pozwól ubezpieczycielom pobierać składki do pięciu razy więcej od osób starszych niż młodych, zamiast trzykrotnie, chyba że państwo ustali inny limit.
  • Usuń federalny limit na udział składek, które mogą zostać przeznaczone na koszty administracyjne i zyski ubezpieczycieli („minimalny wskaźnik strat medycznych”).

Opinia publiczna dotycząca projektów ustaw Izby Republikańskiej (AHCA) i Senatu (BCRA) była bardzo negatywna (tj. przeciwna), z oceną akceptacji między 12 a 38%, a oceną dezaprobaty między 41% a 62%, mierzoną między marcem a czerwcem 2017 roku ( w celu uzyskania źródeł należy zapoznać się z poniższą tabelą „Szczegółowe wyniki ankiety”. Poglądy były podzielone wzdłuż linii partyjnych. Na przykład comiesięczna ankieta na temat monitorowania stanu zdrowia Kaiser Family Foundation z maja 2017 r. wykazała, że:

  • Więcej opinii republikańskiej AHCA jest nieprzychylnie (55%) niż przychylnie (31%).
  • Poglądy są podzielone według linii partyjnych, z % na korzyść AHCA: Demokraci 8%, Niezależni 30%, Republikanie 67%.
  • Choć historycznie więcej osób oceniało obecne prawo (ACA/"Obamacare") nieprzychylnie niż przychylnie, w maju 2017 r. więcej było pozytywnie (49%) niż nieprzychylnie (42%).
  • Bardziej przychylnie postrzegają ACA/Obamacare (49%) niż republikańską AHCA (31%).

Eksperci opieki zdrowotnej z całego spektrum politycznego – liberalni, umiarkowani i konserwatywni – zgodzili się, że ustawa o opiece zdrowotnej Izby Republikanów jest niewykonalna i ma fatalne wady, chociaż konkretne zastrzeżenia różniły się w zależności od perspektywy ideologicznej. Eksperci zgodzili się, że projekt ustawy znacznie odbiega od celów określonych przez prezydenta Donalda Trumpa podczas jego kampanii w 2016 r.  – „Dostępne ubezpieczenie dla wszystkich; niższe odliczenia i koszty opieki zdrowotnej; lepsza opieka; i zero cięć na Medicaid” – ponieważ projekt ustawy był ( 1) „prawie pewne”, aby zmniejszyć ogólny zakres opieki zdrowotnej i zwiększyć odliczenia oraz (2) stopniowo wycofywać ekspansję Medicaid. Wśród głównych obaw zidentyfikowanych przez ekspertów w dziedzinie ochrony zdrowia było to, że (1) ulgi podatkowe finansowane na poziomie proponowanym w ustawie nie wystarczają na opłacenie indywidualnego ubezpieczenia i mogą prowadzić do wypadnięcia Amerykanów z rynku opieki zdrowotnej; (2) eliminacja w ustawie przepisu ACA o ratingu społeczności (zabraniającego firmom ubezpieczeniowym pobierania od starszych osób trzykrotnie wyższych niż pobierane od młodszych) zwiększyłoby dysproporcje kosztów między grupami wiekowymi i podniosłoby składki dla bardziej podatnych na choroby Amerykanów; (3) odpadanie zdrowych osób z rynku ubezpieczeń zdrowotnych ( selekcja negatywna ) mogłoby prowadzić do „spirali śmierci” ubezpieczycieli, które ograniczyłyby wybór; oraz (4) stopniowe wycofywanie ekspansji Medicaid prawdopodobnie spowodowałoby utratę opieki zdrowotnej dla biedniejszych Amerykanów.

Szacunkowy wpływ republikańskich AHCA i BCRA

CBO oszacowało w maju 2017 r., że na mocy republikańskiej AHCA około 23 miliony mniej osób miałoby ubezpieczenie zdrowotne w 2026 r. w porównaniu z obowiązującym prawem.
AHCA (republikańska ustawa o opiece zdrowotnej) wpływa na dystrybucję dochodów, począwszy od roku 2022. Świadczenia netto trafią do rodzin o średnim dochodzie powyżej 50 000 USD, a koszty netto do tych poniżej 50 000 USD.
Wpływ na deficyt budżetowy republikańskich rachunków zdrowotnych (AHCA i BCRA). Cięcia w Medicaid z nawiązką zrównoważą cięcia podatkowe, co skutkuje umiarkowaną redukcją deficytu.
Zmiany w wydatkach na Medicaid w ramach ustawy o lepszym godzeniu opieki w porównaniu z rozszerzoną linią bazową CBO
Odsetek osób w podeszłym wieku, które nie są objęte ubezpieczeniem zdrowotnym zgodnie z obowiązującym prawem i ustawą o lepszym godzeniu opieki, według kategorii wieku i dochodów, 2026 r.
Prognozy CBO osób bez ubezpieczenia zdrowotnego poniżej 65 roku życia (%) na podstawie różnych propozycji legislacyjnych i obowiązującego prawa.

Bezpartyjny Biura Budżetowego dokonała oceny ( „zaliczył”) AHCA (początkowy i po korekcie) i BCRA w odniesieniu do ubezpieczenia zdrowotnego, wpływu na roczny deficyt budżetu, koszty ubezpieczenia i jakości ubezpieczenia (czyli wartość aktuarialna, lub procent kosztów, które ma pokryć dana polisa). Inne grupy oceniły niektóre z tych elementów, jak również dystrybucyjny wpływ zmian podatków według poziomu dochodów i wpływu na tworzenie miejsc pracy. Wyniki tych analiz są następujące:

Ubezpieczenie zdrowotne

Według każdej z ocen CBO uchwalenie ustaw republikańskich spowodowałoby drastyczne zmniejszenie liczby osób z ubezpieczeniem zdrowotnym w stosunku do obowiązującego prawa.

  • Liczba osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym zostałaby zmniejszona o 14 mln w 2018 r., 21 mln w 2020 r. i 24 mln w 2026 r. w stosunku do obowiązującego prawa.
  • W 2018 r. większość redukcji byłaby spowodowana zniesieniem kar za indywidualny mandat, zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio. Późniejsze redukcje byłyby spowodowane redukcją zapisów do Medicaid, eliminacją indywidualnej kary mandatowej, redukcją subsydiów i wyższymi kosztami dla niektórych osób.
  • Szacuje się, że do 2026 roku 49 milionów ludzi nie będzie ubezpieczonych na mocy Senatu BCRA, w porównaniu z 28 milionami według obecnego prawa.

Szacunki pokrycia poza CBO

  • Według raportu opublikowanego przez Politico , własna analiza AHCA przeprowadzona przez Biuro Zarządzania i Budżetu Białego Domu oszacowała, że ​​w ciągu następnej dekady w ramach AHCA straciłoby zasięg 26 milionów ludzi. Według dyrektora ds. komunikacji w Białym Domu, Michaela Dubke, w analizie próbowano zastosować podobną metodologię jak CBO.
  • Inne osoby i organizacje, takie jak Brookings Institution i S&P, oszacowały znaczne straty pokrycia z powodu AHCA.
  • Zgodnie z raportem opublikowanym przez Centrum Budżetu i Priorytetów Polityki , ustawodawstwo doprowadziłoby do utraty opieki zdrowotnej o 3 miliony dzieci (definiowanych jako osoby poniżej 18 roku życia).

Deficyt budżetowy

CBO oceniło wpływ na deficyt budżetowy w każdym ze swoich wyników, generalnie stwierdzając umiarkowaną redukcję w stosunku do obowiązującego prawa:

  • CBO AHCA 13 marca: AHCA zmniejszyłaby deficyt w stosunku do obecnego prawa o 337 miliardów dolarów w ciągu dekady. W tym czasie wydano by około 1,2 biliona dolarów mniej, a dochody podatkowe byłyby zebrane o 900 miliardów dolarów mniej. Wydatki na Medicaid zostałyby znacznie zredukowane. Zgodnie z obowiązującym prawem podatki nakładane na około 5% najlepiej zarabiających osób znacznie by spadły.
  • CBO AHCA zrewidowane 24 marca: W negocjacjach po wstępnym raporcie prawo zostało zmodyfikowane w taki sposób, że CBO oszacowało, że redukcja deficytu wyniesie około 150 miliardów dolarów w ciągu dekady.
  • CBO BCRA 26 czerwca: Redukcja o 321 miliardów dolarów w ciągu dekady.

Jeśli chodzi o skalę, CBO oszacowało, że Stany Zjednoczone dodadzą około 9,4 biliona dolarów do całkowitego zadłużenia w okresie 2018-2027, w oparciu o przepisy obowiązujące od stycznia 2017 r. Zatem 321 miliardów dolarów stanowi redukcję o około 3,5% całkowitego zadłużenia wzrost w ciągu dekady, podczas gdy 150 miliardów dolarów wynosi około 1,6%.

Koszty i jakość ubezpieczenia

Istnieje wiele zmiennych, które wpływają na składki, odliczenia i kwoty własne, w tym (m.in.) wiek i stan zdrowia uczestników planu, dostępność dotacji, finansowanie puli wysokiego ryzyka, wymagane elementy ubezpieczenia, limity życia, maksymalne stosunek cen pobieranych od osób starszych do młodszych oraz jakość oferowanych ubezpieczeń. Jeśli chodzi o jakość, „wartość aktuarialna” to szacunkowa część całkowitego kosztu, jaki ma pokryć dany plan ubezpieczeniowy. CBO poinformowało, że:

  • CBO AHCA 13 marca: Składki ubezpieczeniowe wzrosłyby początkowo w stosunku do obowiązującego prawa, ale w przyszłości zostałyby umiarkowanie obniżone: „Począwszy od 2020 r., wzrost średnich składek spowodowany zniesieniem indywidualnych kar mandatowych byłby więcej niż zrównoważony przez połączenie kilku czynniki, które zmniejszyłyby te składki: dotacje dla stanów z Funduszu Stabilizacji Pacjentów i Państwowego (który CBO i JCT spodziewają się, że będą w dużej mierze wykorzystywane przez stany w celu ograniczenia kosztów dla ubezpieczycieli zarejestrowanych z bardzo wysokimi roszczeniami); eliminacja wymogu dla ubezpieczycieli oferować plany pokrywające pewien procent kosztów świadczeń objętych ubezpieczeniem oraz młodszą mieszankę zapisów. Do 2026 r. średnie składki dla pojedynczych ubezpieczających na rynku niegrupowym zgodnie z przepisami byłyby około 10 procent niższe niż zgodnie z obowiązującym prawem…”
  • CBO AHCA 13 marca: Zmiany składek różniłyby się znacznie w zależności od wieku: „Zgodnie z przepisami ubezpieczyciele mogliby generalnie pobierać pięciokrotnie wyższe opłaty za starsze osoby niż młodsze, a nie trzy razy więcej, jak na mocy obowiązującego prawa, co znacznie zmniejsza składki dla młodych dorosłych i znaczne podniesienie składek dla osób starszych”. Prowadziłoby to do mieszania młodszych zapisów, co jest jedną z przyczyn niższych ogólnych składek w dłuższej perspektywie.
  • CBO BCRA 26 czerwca: „W 2020 r. średnie składki za plany porównawcze dla pojedynczych osób byłyby o około 30 procent niższe niż zgodnie z obowiązującym prawem. Do tego spadku doprowadziłaby kombinacja czynników – co najważniejsze, mniejszy udział świadczeń płaconych przez plany porównawcze i fundusze federalne zapewnione w celu bezpośredniego obniżenia składek. Ten udział usług objętych ubezpieczeniem byłby mniejszy, ponieważ plan porównawczy w ramach tych przepisów miałby wartość aktuarialną w wysokości 58 procent od 2020 r. Wartość ta jest nieco poniżej wartości aktuarialnej 60 procent dla planów „brązowych” oferowanych obecnie na giełdach”.
  • CBO BCRA 26 czerwca: „Zgodnie z tymi przepisami, począwszy od 2020 r., premia za srebrny plan będzie zwykle stanowiła stosunkowo wysoki procent dochodu dla osób o niskich dochodach. Odliczenie dla planu o wartości aktuarialnej 58 procent byłoby znacznie wyższy procent dochodu – również czyniąc taki plan nieatrakcyjnym, ale z innego powodu. W rezultacie, mimo że kwalifikują się do ulg podatkowych, niewiele osób o niskich dochodach kupiłoby jakikolwiek plan…”
  • CBO BCRA 26 czerwca: CBO przedstawiło podsumowanie (tabela nr 5 na stronie 48), które porównuje składki zgodnie z obowiązującym prawem (ACA) z BCRA, dla różnych grup wiekowych i poziomów dochodów, dla planów brązowych i srebrnych. Na przykład samotna osoba w wieku 40 lat z rocznym dochodem 56 800 USD (375% poziomu ubóstwa) zapłaciłaby 5000 USD za brązowy plan w ramach BCRA w porównaniu z 5500 USD w ramach obecnego prawa, ale otrzymuje niższy plan wartości aktuarialnej 58 w porównaniu z 60. ta osoba, plany srebrne byłyby w zasadzie identyczne pod względem kosztów i jakości. W porównaniu z obowiązującym prawem osoby w wieku 64 lat zapłaciłyby znacznie więcej za plan brązowy lub srebrny w ramach BCRA, podczas gdy 21-latek zapłaciłby znacznie mniej w ramach BCRA, częściowo ze względu na złagodzenie zasad dotyczących tego, o ile więcej osób starszych może pobierać opłatę w stosunku do młodszego.

Kosztorysy inne niż CBO

Opodatkowanie i nierówność dochodów

Obecne prawo (ACA) ustanowiło dwa podatki od osób o wysokich dochodach (definiowane jako dochód powyżej 200 000 USD w przypadku osób fizycznych lub 250 000 USD w przypadku par, około 6% najlepiej zarabiających), poprzez 0,9% dodatek do wynagrodzenia Medicare od zarobków powyżej tego progu oraz 3,8% podatku od dochodów z inwestycji netto. Ten ostatni podatek jest bardzo progresywny, a górny 1% płaci 90% podatku, ponieważ dochody z inwestycji są silnie skoncentrowane na bogatych. ACA ustanowiła również podatek karny (związany z indywidualnym mandatem) dla osób nieposiadających odpowiedniego ubezpieczenia, podatek akcyzowy od pracodawców zatrudniających 50 lub więcej pracowników, którzy oferują niewystarczającą ochronę ubezpieczeniową, roczne opłaty od ubezpieczycieli zdrowotnych oraz „podatek Cadillac” (jeszcze do wdrożenia od 2017 r.) na hojnych planach zdrowotnych sponsorowanych przez pracodawcę. W połączeniu z dotacjami, z których korzystają przede wszystkim gospodarstwa domowe o niskich dochodach, prawo znacznie zmniejszyło nierówności dochodów po opodatkowaniu i transferach.

Ustawy republikańskie (AHCA i BCRA) zasadniczo znoszą wszystkie podatki, kary i opłaty oraz odraczają jeszcze bardziej „podatek Cadillaca”. Centrum Polityki podatkowe szacuje się w marcu 2017 roku, że AHCA byłoby znaczne zmniejszenie podatków dla bogatych, z tych jednostek podatkowych IRS (przybliżenie dla rodzin) zarabia ponad 200.000 $ rocznie (górna 6%) otrzymujących 70,6% zasiłku lub zmniejszenie średnio 5680 USD rocznych podatków. Osoby z dochodami powyżej 1 miliona dolarów (największe 0,4%) odnotują obniżkę podatków średnio o 51 410 USD, otrzymując 46% zasiłku. Ogólnie rzecz biorąc, osoby o dochodach powyżej 50 000 USD doznają obniżki podatku, podczas gdy osoby o dochodach poniżej 50 000 USD zobaczą podwyżkę podatku. Osoby z dochodami poniżej 10 000 USD również odczują obniżkę podatków, ale ta korzyść zostałaby ogólnie zrekompensowana przez zmniejszenie dostępności Medicaid. Ogólne skutki pogorszyłyby nierówności dochodowe .

Centrum w sprawie budżetu i założeń polityki (CBPP) poinformował, że „Dom projekt ustawy stanowią największy transfer w historii współczesnej nas od ludzi o niskich i średnich dochodach do bardzo bogatych.” CBPP napisało również: „Milionerzy zyskaliby około 40 miliardów dolarów rocznie na obniżkach podatków… to mniej więcej równowartość 38 miliardów dolarów, które 32 miliony gospodarstw domowych w ubóstwie straciłyby na cięciach ulg podatkowych i Medicaid”.

Medicaid

Medicaid to amerykański program dla dzieci o niskich dochodach, dorosłych, seniorów i osób niepełnosprawnych, obejmujący jednego na pięciu Amerykanów. Jest głównym płatnikiem opieki w domu opieki. ACA (obecne prawo) rozszerzyło uprawnienia do Medicaid; Rozszerzenie wdrożyło 31 stanów i Dystrykt Kolumbii. Około 41% zarejestrowanych w Medicaid to osoby rasy białej, 25% to Latynosi, a 22% to osoby rasy czarnej. Odsetek białych odbiorców w kluczowych stanach swingowych wynosi 67% w Ohio, 59% w Michigan i 58% w Pensylwanii. Około 48% odbiorców to dzieci (18 lat lub mniej).

Większość oszczędności kosztów (redukcja deficytu) w ramach AHCA i BCRA wynika z redukcji wydatków i pokrycia Medicaid w stosunku do obowiązującego prawa. CBO oszacowało, że do 2026 r. będzie o 15 milionów mniej osób zarejestrowanych w Medicaid w stosunku do obecnego prawa, co jest największym składnikiem omówionego powyżej zmniejszonego ubezpieczenia. CBO oszacowało, że wydatki na Medicaid w ramach BCRA byłyby o 26% niższe w 2026 r. io 35% niższe w 2036 r. w porównaniu z obowiązującym prawem. Zmniejszyłoby to wydatki na Medicaid w 2036 r. z 2,4% PKB zgodnie z obowiązującym prawem do 1,6% PKB. Redukcje są spowodowane zmniejszeniem finansowania stanów dla tych, którzy zostali objęci rozszerzeniem Medicaid w obowiązującym prawie (ACA), zmniejszeniem wskaźnika inflacji używanego do obliczania płatności na osobę rejestrującą się dla stanów i wyeliminowaniem mandatów ubezpieczeniowych. Chociaż nominalne kwoty wydatków nadal rosną, ale w wolniejszym tempie, po uwzględnieniu inflacji, kwoty są w rzeczywistości umiarkowanie obniżane w stosunku do poziomów z 2017 r.

Oferty pracy

Według naukowców z Milken Institute School of Public Health na George Washington University , ustawodawstwo AHCA doprowadziłoby do utraty 924 000 miejsc pracy do 2026 roku. 900 000 w opiece zdrowotnej. Efekty stymulacyjne wynikające z obniżek podatków początkowo stworzyłyby miejsca pracy, ale zostałyby zrekompensowane większymi spadkami wydatków, gdy wejdą w życie różne przepisy prawa. Co więcej, stanowe produkty brutto byłyby niższe o 162 miliardy dolarów w 2026 r. Stany, które rozszerzyły Medicaid, poniosłyby największy wpływ na gospodarkę, ponieważ fundusze rządowe zostałyby znacznie zmniejszone.

Stabilność wymiany

Zarówno zgodnie z ACA (obecne prawo), jak i AHCA, CBO poinformowało, że giełdy zdrowia pozostaną stabilne (tj. bez „spirali śmierci”). Profesor Yale Law School, Abbe R. Gluck, dyrektor Solomon Center for Health Law and Policy, pisze, że republikańscy wybrani urzędnicy podjęli różne kroki w celu „sabotowania” ACA, tworząc niepewność, która prawdopodobnie niekorzystnie wpłynęła na rejestrację i udział ubezpieczycieli , a następnie twierdząc, że giełdy są w trudnej sytuacji, jako argument za uchyleniem ACA. Felietonistka Washington Post, Dana Milbank , przedstawiła ten sam argument. Pisarka o ubezpieczeniach zdrowotnych Louise Norris twierdzi, że Republikanie sabotowali ACA poprzez:

  • Sprawy sądowe, zarówno zakończone sukcesem (ograniczona ekspansja Medicaid), jak i nieudane (utrzymane mandaty i dotacje na ubezpieczenia).
  • Sprawy sądowe w toku, na przykład o to, czy dotacje do udziału w kosztach muszą zostać wypłacone. Prezydent Trump grozi, że nie wypłaci tych dotacji.
  • Uniemożliwienie przeznaczania środków na finansowanie przejściowe („korytarze ryzyka”) do stabilnych rynków ubezpieczeniowych, skutkujące bankructwem wielu spółdzielni oferujących ubezpieczenia.
  • Osłabienie indywidualnego mandatu poprzez nakazy wykonawcze związane z IRS w celu ograniczenia ściągalności kar.
  • Redukcja środków na reklamę w okresie zapisów na giełdę w 2017 roku.
  • Ciągłe upieranie się, pomimo przeciwnych twierdzeń CBO, że wymiany są niestabilne lub znajdują się w „spirali śmierci”.

Inne skutki

  • Wydatki na ubezpieczenia społeczne zmniejszyłyby się z powodu wcześniejszej śmiertelności: „CBO szacuje również, że wydatki na świadczenia z ubezpieczenia społecznego zmniejszą się o około 3 miliardy dolarów w okresie 2017-2026”.
  • Wydatki na Medicaid wzrosną z powodu ograniczonego dostępu do kontroli urodzeń. „Według szacunków CBO, w rocznym okresie, w którym fundusze federalne na Planned Parenthood byłyby zabronione przez prawo, liczba urodzeń w programie Medicaid wzrosłaby o kilka tysięcy, zwiększając bezpośrednie wydatki na Medicaid o 21 milionów dolarów w 2017 roku i o 77 milionów dolarów w latach 2017-2026”.
  • Dwa raporty z Centrum Priorytetów Budżetu i Polityki wykazały, że ACHA przesunęłaby koszty Medicaid o wartości 370 miliardów dolarów na stany, które byłyby wówczas zmuszone do ograniczenia zasięgu i usług, a także sprawiłyby, że ubezpieczenie zdrowotne byłoby znacznie mniej przystępne cenowo. stanów, w szczególności 11 stanów, w których ulga podatkowa zostałaby zmniejszona o połowę.
  • Co roku jeden na 830 nieubezpieczonych Amerykanów umiera w sposób, któremu można było zapobiec dzięki lepszej opiece zdrowotnej. Biura Budżetowego raport sugeruje dodatkowe 16 milionów ludzi pozostałoby nieubezpieczony prowadząc do 19,277 zgonów można zapobiec. Inne osoby nieubezpieczone rozwinęłyby bolesne przewlekłe schorzenia lub trwałe kalectwo, którym można by zapobiec dzięki ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Inna prowizja

Ustawy pozwoliłyby stanom kontynuować rejestrację osób w ramach rozszerzenia ACA Medicaid do 1 stycznia 2020 r. I zabroniłyby dalszej rejestracji po tej dacie. AHCA obejmie ulgi podatkowe zależne od wieku dla tych, którzy zarabiają mniej niż 75 000 USD lub 150 000 USD dla wspólnych zgłaszających. Projekt ustawy wymagałby od firm ubezpieczeniowych pokrycia wcześniej istniejących warunków. AHCA używał standardu „ubezpieczenia ciągłego”, zdefiniowanego przez 63-dniową lukę ubezpieczeniową, w której osoba, która obecnie posiada ubezpieczenie i zmienia ubezpieczyciela, nie będzie płacić wyższej stawki u nowego ubezpieczyciela. Osoby, które chciałyby kupić ubezpieczenie, ale były poza luką w zasięgu, zapłaciłyby 30-procentową dopłatę do składki za rok, a następnie powróciłyby do standardowych stawek. Zarówno zdrowi, jak i chorzy byli zobowiązani do uiszczenia dopłaty, co mogło spowodować, że zdrowsze osoby pozostały poza rynkiem, powodując wzrost ogólnych kosztów opieki zdrowotnej (patrz selekcja negatywna , pula ryzyka ).

Dokładność prognoz pokrycia CBO

Ogólnie rzecz biorąc, CBO było dokładniejsze niż inne znaczące podmioty prognozujące, jeśli chodzi o wpływ pokrycia ACA/Obamacare. Było to bardzo dokładne w odniesieniu do prognozowania liczby nieubezpieczonych i zmiany w nieubezpieczonych, ale znacznie odbiegało od prognozowania liczby osób, które zapisałyby się na giełdy. Zamiast tego o wiele więcej osób zachowało swój plan pracodawcy, niż przewidywał CBO. CBO corocznie aktualizuje swoje prognozy ubezpieczenia zdrowotnego w związku z obowiązującym prawem (ACA/Obamacare).

  • Prognoza CBO z lutego 2010 r., że z powodu ACA w 2017 r. będzie o 31 mln mniej nieubezpieczonych; prognoza na 2016 r. na 2017 r. wyniosła 24 mln (7 mln lub 23% różnicy). Kaiser Family Foundation szacuje, że w październiku 2015 roku 3,1 miliona dodatkowych osób nie zostały pokryte z powodu 19 stanów, które odrzuciły Medicaid ekspansji w ślad za 2012 Sąd Najwyższy decyzji, które zachowały swój istniejący Medicaid finansowania czy rozszerzoną ich pokrycie. To wydarzenie w 2012 roku stanowi dużą różnicę; CBO zmniejszyło prognozę rozszerzenia zasięgu Medicaid na rok 2017 o 5 milionów w latach 2010-2013.
  • Prognoza CBO z lutego 2013 r., że w 2017 r. będzie 29 mln nieubezpieczonych; prognoza na 2017 r. to 27 mln (różnica 2 mln lub 7%).
  • Prognoza CBO z lutego 2013 r., że w 2017 r. ubezpieczeniem Medicaid będzie 11 mln dodatkowych osób; prognoza na rok 2017 to 12 milionów (1 milion lub 9% różnicy).
  • CBO prognozowało w lutym 2013 r., że w 2017 r. w ramach wymiany objętych zostanie dodatkowo 26 mln osób; prognoza na 2017 r. to 10 mln (16 mln lub 62% różnicy). W odniesieniu do niedokładności prognoz giełdowych, CBO wyjaśniło, że jednym z ich założeń było to, że więcej pracodawców zrezygnuje z pokrycia na rzecz giełd, niż miało to miejsce w rzeczywistości. CBO napisało w marcu 2017 r., że: „…większość osób, które nie będą już otrzymywać ubezpieczenia za pośrednictwem rynków, zostanie objęta ubezpieczeniem pracowniczym”.

Historia

Trump rozmawia z prawodawcami na temat zastąpienia ACA w Białym Domu, marzec 2017 r.

Początkowa wersja

Dwa projekty ustaw, które utworzyły AHCA, zostały wprowadzone do Domowej Komisji ds. Energii i Handlu oraz Domowej Komisji Środków i Środków w dniu 8 marca 2017 r. i przeszły obie komisje następnego dnia. Obie komisje zatwierdziły AHCA w głosowaniu na linii partyjnej bez raportu CBO, wywołując krytykę ze strony Demokratów. Liderka mniejszości Nancy Pelosi argumentowała, że ​​projekt ustawy nie powinien przejść przez Kongres, dopóki CBO nie zakończy analizy projektu. Reprezentant Richard Neal , rangą demokratyczny członek Komisji Środków i Środków Izby Reprezentantów , stwierdził: „Rozważenie ustawy tej wielkości bez wyniku CBO jest nie tylko zagadkowe i niepokojące, ale także nieodpowiedzialne”. Urzędnicy administracji Trumpa, w tym dyrektor ds. budżetu Mick Mulvaney i doradca ekonomiczny Gary Cohn , prewencyjnie zaatakowali CBO, przy czym Cohn powiedział, że wynik CBO byłby „bezsensowny”. Ta krytyka ze strony Białego Domu jest niezwykła: poprzednie administracje obu partii powstrzymywały się od kwestionowania wiarygodności CBO, a wielu członków Kongresu szanuje CBO jako organ neutralny.

Ustawa trafiła następnie do Komisji Budżetowej Izby Reprezentantów , która uchwaliła ją 16 marca 19 do 17 głosami, przy czym trzech Republikanów z konserwatywnego Koła Wolności przyłączyło się do opozycyjnych Demokratów. Następnie trafił do Komisji Regulaminowej , która ustala warunki debaty, zanim projekt ustawy trafi do Izby Reprezentantów. Głosowanie w Izbie było początkowo zaplanowane na 23 marca, ale zostało opóźnione o co najmniej jeden dzień po tym, jak przywódcy republikańscy nie byli w stanie znaleźć wystarczającej liczby głosów do przegłosowania. 24 marca, gdy zarówno umiarkowani, jak i skrajnie prawicowi republikańscy prawodawcy sprzeciwiali się ustawie, przewodniczący Ryan i prezydent Trump zdecydowali się wycofać ustawę z rozważań, zamiast przejść przez głosowanie w Izbie, które zakończyłoby się niepowodzeniem.

Stosunkowo „błyskawiczny” ruch legislacyjny dla AHCA przez Izbę był sprzeczny z ustawą o przystępnej cenie, która zajęła miesiące negocjacji, marża komisji i debata przed przejściem w 2010 roku. Szybki proces wywołał skargi ze strony Demokratów, „że Republikanie spieszyli się, aby zatwierdzić ustawę uchylającą bez wysłuchania konsumentów, świadczeniodawców opieki zdrowotnej, firm ubezpieczeniowych lub urzędników państwowych – i bez oszacowania kosztów lub wpływu na pokrycie z Biura Budżetowego Kongresu”.

W komisjach Izby Reprezentanci Demokratów zaproponowali ponad 100 poprawek do ustawodawstwa, w tym poprawki, które „wymagałyby, by prawo gwarantowało, że nikt nie straci ubezpieczenia, szpitale nie odczują wzrostu nierekompensowanej opieki, deficyt się nie zwiększy, podatki nie wzrośnie na ludziach zarabiających mniej niż 250 000 USD, a osoby powyżej 55 roku życia nie stracą świadczeń ani nie poniosą wyższych kosztów własnych”. Reprezentant Demokratów Joe Crowley z Nowego Jorku zaproponował poprawkę, którą podczas debaty na temat ustawy o przystępnej cenie w 2010 r. zaproponował republikański reprezentant Kevin Brady z Teksasu, wymagając „opublikowania projektu w Internecie na 72 godziny przed głosowaniem nad nim, oraz aby każdy członek umieścił w protokole Kongresu oświadczenie stwierdzające, że przeczytał projekt ustawy”. Wszystkie te demokratyczne poprawki zostały odrzucone, ponieważ Brady (przewodniczący Komisji Środków i Dróg Izby Reprezentantów ) orzekł, że poprawki „nie mają związku z projektem”, a republikańska większość wielokrotnie podtrzymywała te orzeczenia.

Podział wśród Republikanów Izbowych

W dniach poprzedzających głosowanie, które pierwotnie zaplanowano na 23 marca 2017 r., nasiliły się podziały wśród Republikanów z Izby Reprezentantów w sprawie zastąpienia, co wywołało obawy wśród przywódców Partii Republikańskiej o posiadanie głosów potrzebnych do przyjęcia ustawy. Wśród republikańskich dezerterów z ustawy, największą opozycją byli członkowie Klubu Wolności Izby Reprezentantów , w skład którego wchodzą jedni z najbardziej konserwatywnych członków Izby. Członkowie Koła Wolności, wśród swoich głównych zastrzeżeń do projektu ustawy, nie byli przekonani, że zastąpienie opieki zdrowotnej skutecznie zniosło niektóre elementy ustawy o przystępnej cenie, przede wszystkim podstawowe świadczenia zdrowotne . Aby osiągnąć sukces w Izbie, Republikanie nie mogli pozwolić sobie na głosowanie przeciwko ustawie ponad dwudziestu jeden członków własnej partii, a na kilka dni przed głosowaniem niezgoda wewnątrz partii, w dużej mierze z Klubu Wolności, była poważnym zagrożeniem dla jej przejście. Poza konserwatywnymi członkami Koła Wolności, ustawa nadal sprzeciwiała się ustawie ze strony bardziej umiarkowanych republikanów w Izbie, takich jak członkowie centroprawicowej Grupy Wtorkowej , gdzie pojawiły się obawy dotyczące utraty ubezpieczenia i możliwości wzrostu ubezpieczenia koszty.

Wśród podziałów między Republikanami, kierownictwo partii, kierowane przez przewodniczącego Izby Reprezentantów Paula Ryana , próbowało złagodzić obawy Klubu Wolności i innych. Prezydent Trump odbył również liczne spotkania z Republikanami w Izbie poprzedzające głosowanie, chociaż po negocjacjach z Klubem Wolności w sprawie podstawowych korzyści zdrowotnych ACA nadal istniała znaczna liczba sprzeciwów zarówno ze strony umiarkowanych, jak i członków Klubu Wolności. W dniu zaplanowanego głosowania, które zbiegło się z siedmioletnią rocznicą podpisania ustawy przez ACA, kierownictwo partii nadal zmagało się z uzyskaniem wymaganej liczby głosów na projekt ustawy i głosowanie zostało przełożone na następny dzień, 24 marca, 2017, na wniosek Białego Domu.

Wycofanie przed głosowaniem

W noc przed przełożonym głosowaniem Trump, w ostatecznym wysiłku negocjowania z tymi, którzy sprzeciwiają się ustawie, ogłosił Republikanom, że głosowanie następnego dnia będzie ich jedyną szansą na uchylenie ustawy o przystępnej cenie, cel od dawna poszukiwany przez Republikanie w Kongresie. Następnego ranka projekt ustawy został przedstawiony na posiedzeniu Izby po zatwierdzeniu przez Komisję Regulaminu Izby Reprezentantów na czterogodzinną debatę poprzedzającą głosowanie, które miało nastąpić po południu. Doniesiono, że na kilka godzin przed oczekiwanym głosowaniem Ryan złożył nagłą wizytę w Białym Domu, aby spotkać się z Trumpem, w którym Ryan powiedział Trumpowi, że projekt ustawy nie ma wystarczającej liczby głosów, aby przejść w Izbie. Krótko po czasie spodziewanego głosowania ogłoszono, że Republikanie wycofują AHCA z rozpatrzenia, decyzja podjęta po spotkaniu Ryana z Trumpem. Po wycofaniu się Ryan stwierdził na konferencji prasowej, że kraj „będzie żył z Obamacare w dającej się przewidzieć przyszłości”, podczas gdy Trump powiedział, że trudno jest uchwalić ustawę bez wsparcia Demokratów; Ryan i Trump powiedzieli, że zamierzają iść naprzód w innych kwestiach politycznych.

Ulepszona wersja

Poprzez różne wersje ustawy był on nazywany różnie jako Trumpcare , Ryancare , Republicare , a także pejoratywnie jako Obamacare-Lite i Wealthcare .

Mapa głosowania Izby Reprezentantów w sprawie HR 1628, „American Health Care Act of 2017”, 4 maja 2017 r. (posortowane według reprezentantów poszczególnych okręgów kongresowych):
  217 Tak (republikański)
  20 Nie (republikański)
  1 Nie głosuje (Republikanin)
  4 Wolne miejsce
  193 Nie (Demokrata)

Poprawka MacArthura

W kwietniu 2017 r. Republikanie z Izby Reprezentantów próbowali pogodzić swoje podziały z proponowaną poprawką MacArthura. Poprawka MacArthura, opracowana przez przedstawiciela Toma MacArthura z Grupy Wtorkowej (reprezentującego bardziej umiarkowanych republikanów) i przedstawiciela Marka Meadowsa z Izby Wolności Izby Reprezentantów (reprezentującego twardą prawicę). Język proponowanej nowelizacji stał się dostępny 25 kwietnia 2017 r. Nowelizacja umożliwia ubezpieczycielom obciążanie osób zarejestrowanych w wieku 50 i wczesnych 60 lat więcej niż osoby młodsze. Pozwala również stanom na rezygnację z podstawowych świadczeń zdrowotnych i niektórych sekcji programu oceny społeczności. Zgodnie z poprawką MacArthura, ACHA osłabia ochronę pacjentów z wcześniej istniejącymi schorzeniami; zgodnie z tą wersją ustawy ubezpieczyciele mogliby obciążyć ludzi znacznie wyższymi opłatami, gdyby mieli wcześniej istniejący stan.

Przejście w domu

3 maja House Republicans ogłosili, że mają wystarczającą liczbę głosów, aby uchwalić ustawę, po wprowadzeniu do niej dodatkowych 8 miliardów dolarów w ciągu pięciu lat na subsydiowanie ubezpieczeń dla osób z wcześniej istniejącymi schorzeniami. 4 maja 2017 r. Izba Reprezentantów głosowała za uchyleniem ustawy o ochronie pacjenta i przystępnej cenie opieki i uchwaleniem amerykańskiej ustawy o opiece zdrowotnej z wąskim głosem 217 do 213. Po uchwaleniu ustawy republikanie z Kongresu pospieszyli do Białego Domu na celebrację telewizyjną. 217 republikańskich kongresmenów głosowało za projektem ustawy, podczas gdy wszyscy 193 demokraci i 20 republikanów głosowało przeciwko. Większość republikanów, którzy głosowali przeciwko ustawie, należy do centrystowskiej Grupy Wtorkowej, a tylko jeden członek Koła Wolności głosował przeciwko ustawie.

Senackie rachunki

Senat opracował kilka poprawek / ustaw w celu modyfikacji ustawy AHCA, która została uchwalona w Izbie, ale żadna nie otrzymała wystarczającej liczby głosów w Senacie, aby uchwalić ją z dniem 28 lipca 2017 r. Obejmowały one:

  • Better Care Reconciliation Act z 2017 r. (BCRA), który nie został przegłosowany w swojej pierwotnej formie, ale zmodyfikowany w oparciu o zmiany prowadzone przez senatora Teda Cruza, został pokonany w głosowaniu 43–57.
  • Ustawa Obamacare Repeal Reconciliation Act z 2017 r. (ORRA), która zasadniczo uchyliłaby Obamacare i została pokonana w głosowaniu 45–55.
  • Ustawa o wolności opieki zdrowotnej z 2017 r. (HCFA) lub „chude uchylenie”, która uchyliłaby indywidualny mandat, ale nie ekspansję Medicaid, i została pokonana w głosowaniu 49-51.

Zgodnie z różnymi ustawami senackimi CBO oszacowało, że w porównaniu z obowiązującym prawem miliony więcej byłoby bez ubezpieczenia zdrowotnego, a deficyt budżetowy zostałby umiarkowanie zredukowany (około 5% lub mniej w ciągu dekady). Wpływ na składki ubezpieczeniowe różniłby się znacznie na rynkach wymiany (rynek osób niebędących pracodawcami stworzony przez Obamacare) w zależności od konkretnego ustawodawstwa.

Better Care Reconciliation Act z 2017 r. (BCRA)

W Senacie przywódca większości Mitch McConnell powołał grupę 13 senatorów republikańskich do przygotowania projektu ustawy. Demokraci, niezależni i inni republikanie zostali wykluczeni z procesu i nie otrzymali żadnych informacji do czasu opublikowania nowej ustawy 22 czerwca 2017 r. Ustawa Senatu nosi nazwę Better Care Reconciliation Act z 2017 r. Różnice między ustawą a ustawą Izby odzwierciedlają rozbieżności opinie w klubie republikańskim. Stopniowe wycofywanie ekspansji Medicaid byłoby bardziej stopniowe, ale finansowanie Medicaid w stanie przed ACA zostałoby zmniejszone. Uprawnienia do subsydiów składek zostałyby zaostrzone dla odbiorców z klasy średniej, ale część pomocy zostałaby rozszerzona na osoby rejestrujące się poniżej poziomu ubóstwa w stanach, które nie rozszerzyły Medicaid.

Jedną z kwestii związanych z opieką zdrowotną jest problem polegający na tym, że zdrowi ludzie nie będą mieli ubezpieczenia, a następnie wykupią ubezpieczenie tylko wtedy, gdy będą tego potrzebować, na przykład po wypadku lub diagnozie poważnej choroby. Ubezpieczyciele, którzy muszą pokrywać takie osoby, muszą pobierać wysokie składki od wszystkich, aby móc pokryć te wydatki. ACA rozwiązała ten problem, wymagając od wszystkich wykupienia ubezpieczenia i nakładając karę podatkową na tych, którzy tego nie zrobili. Ten indywidualny mandat był jedną z najbardziej niepopularnych części ACA, więc Republikanie chcieli go uchylić. AHCA zastąpiłoby to postanowieniem, że jeśli ktoś będzie przebywał bez ubezpieczenia przez 63 dni lub dłużej, ubezpieczyciel może doliczyć 30-procentową dopłatę do składki. Pierwotny projekt BCRA uchyliłby indywidualny mandat ACA, ale nie zawierał przepisu o ciągłym ubezpieczeniu AHCA. Kilka dni po opublikowaniu projektu wprowadzono więc poprawki, aby zapewnić, że ktoś, kto przebywał bez ubezpieczenia przez 63 dni lub dłużej, musiałby czekać sześć miesięcy na uzyskanie nowego ubezpieczenia.

Obamacare Repeal Reconciliation Act z 2017 r. (ORRA)

CBO ocenił ustawę, stwierdzając, że w stosunku do obowiązującego prawa zmniejszy deficyt budżetowy o 473 mld USD w ciągu 10 lat (około 5%), zwiększy liczbę nieubezpieczonych o 17 mln w 2018 r. i 27 mln w 2020 r. oraz zwiększy średnie składki na rynkach (nieopartych na grupach/pracodawcach) o około 25% w 2018 r. io 50% w 2020 r. Około połowa populacji USA mieszkałaby na obszarach, na których nie byłoby ubezpieczycieli uczestniczących w rynkach.

Ustawa o wolności opieki zdrowotnej z 2017 r. (HCFA)

14 lipca senator John McCain przeszedł operację usunięcia zakrzepu krwi . Następnego dnia McConnell ogłosił, że głosowanie nad przystąpieniem do rozpatrzenia projektu ustawy zostanie odroczone do czasu powrotu McCaina z okresu rekonwalescencji. Demokraci w Senacie wezwali przywódców republikańskich do „wykorzystania tego dodatkowego czasu na publiczne przesłuchania… w sprawie polityki zawartej w ustawie, zwłaszcza radykalnie konserwatywnej propozycji Cruz/Lee ujawnionej opinii publicznej zaledwie pięć dni temu”. 17 lipca senatorowie Mike Lee ( Republikanin ) i Jerry Moran ( Republikanin ) wystąpili przeciwko ustawie, dołączając do Rand Paula i Susan Collins, którzy już się jej sprzeciwiali, uniemożliwiając tym samym tylko Republikanom przejście przez nią. Później ujawniono, że u Johna McCaina zdiagnozowano raka mózgu , który wykryto podczas jego operacji.

25 lipca Senat Republikanie wydali znacznie okrojoną wersję ustawy o opiece zdrowotnej, zawierającą tylko podstawowe postanowienia uchylenia, na które zgodzili się wszyscy Republikanie, mającą na celu jedynie przekazanie wniosku o przystąpienie do debaty publicznej, nadal pozwalając na dodawanie kolejnych poprawek na podłodze przed ostatnim przejściem. Wniosek o przystąpienie do tej wersji ustawy przeszedł w głosowaniu 51-50, z głosowaniem rozstrzygającym oddanym przez wiceprezydenta Mike'a Pence'a; Senatorzy Susan Collins i Lisa Murkowski odeszli od swojej partii i zagłosowali przeciwko temu środkowi. Senator John McCain udał się do Waszyngtonu na głosowanie, powracając do Senatu po raz pierwszy od czasu zdiagnozowania raka.

Poprawka senatora Mitcha McConnella zwana ustawą o wolności w opiece zdrowotnej; Znany również jako „Skinny Repeal”
Wynik CBO za „Chudy Bill”

Po kilku nieudanych głosowaniach w ciągu 24 godzin od przekazania projektu ustawy do publicznej debaty, w tym o uchyleniu ustawy bez zastąpienia, republikańskie kierownictwo senatu próbowało uchwalić ustawę o wolności opieki zdrowotnej (HCFA), określaną jako „chude uchylenie”. Chude uchylenie, które powstawało jeszcze 27 lipca, uchyla tylko niektóre zapisy u.a.d.a. , w tym mandat indywidualny , nakazujący wszystkim Amerykanom wykupienie ubezpieczenia lub zapłacenia kary podatkowej, oraz część mandatu pracodawcy , który nakłada na pracodawców obowiązek więcej niż 50 pracowników do płacenia za opiekę zdrowotną dla swoich pracowników. Ustawa została poddana pod głosowanie i głosowanie osiągnęło przewidywane 49–50, przy czym większość opowiadała się za pozostawieniem ACA bez zmian. Remis pozwoliłby wiceprezydentowi Mike'owi Pence'owi na oddanie ostatecznego głosowania rozstrzygającego remisy. Ostatecznym głosem miał być McCain, który w niemal milczeniu podszedł do podłogi i wyciągnął rękę. W bardzo kulminacyjnym momencie dał kciuk w dół i projekt ustawy został odrzucony 49-51, z dwoma innymi republikańskimi senatorami, Susan Collins i Lisą Murkowski , po stronie wszystkich Demokratów i Niezależnych.

Graham-Cassidy

13 września 2017 r. senatorowie Graham , Cassidy , Heller i Johnson opublikowali projekt nowelizacji ustawy, która „uchyla strukturę i architekturę Obamacare i zastępuje ją grantem blokowym przyznawanym corocznie stanom”. Nie przegłosowano go jednak z powodu braku poparcia. W dniu 12 października 2017 r., w związku z tym, że Kongres nie uchwalił uchylenia, prezydent Donald Trump wydał Zarządzenie 13813, zatytułowane Zarządzenie w sprawie promowania wyboru i konkurencji w zakresie opieki zdrowotnej .

Reakcja

Początkowa wersja

Prezydent Trump zatwierdził ustawę po jej wydaniu, nazywając ją „naszym wspaniałym nowym projektem ustawy o opiece zdrowotnej” na Twitterze. Przewodniczący Izby Reprezentantów Paul Ryan określił projekt jako „konserwatywną listę życzeń”, która przewiduje „pomnikową, ekscytującą konserwatywną reformę”. Ekonomista Douglas Holtz-Eakin określił AHCA jako „dobry początek”.

Ale konserwatywni członkowie Partii Republikańskiej szybko podnieśli sceptycyzm wobec proponowanej reformy, ponieważ woleliby całkowite zniesienie PPACA. Biały Dom wysłał Mick Mulvaney , wykonawczy Biura Zarządzania i Budżetu , aby przekonać członków Domu Wolności klubu wspieranie przepisów. Według licznych raportów Mulvaney nie powiodło się. Krótko po spotkaniu przewodniczący klubu Mark Meadows powiedział: „Dzisiaj nie ma nowego stanowiska. Nasze stanowisko jest takie samo. Uważamy, że musimy zrobić czystą ustawę o uchyleniu”.

Wiele konserwatywnych grup również skrytykowało ustawę za to, że nie jest wystarczająco uchylona, ​​nazywając ją „Obamacare 2.0”. Wspierane przez braci Kocha organizacje Americans for Prosperity and Freedom Partners wyraziły zamiar utworzenia wielomilionowego funduszu na wsparcie kampanii wyborczych dla konserwatywnych prawodawców, którzy sprzeciwiają się ustawie.

AARP wydała oświadczenie sprzeciwiające rachunek. Stwierdzając: „Oprócz znacznej podwyżki składek dla konsumentów, duże firmy farmaceutyczne i inne grupy interesu dostają ukochaną umowę”. American Medical Association wydała oświadczenie sprzeciwiające rachunek. American Essential Hospitals , American Hospital Association , Association of American Medical Colleges , Catholic Health Association of the United States , Children's Hospital Association , Federation of American Hospitals oraz National Association of Psychiatric Health Systems również wyraziły swój sprzeciw we wspólnym liście. Konserwatywne grupy, w tym Heritage Action , Cato Institute , Americans for Prosperity , FreedomWorks i Tea Party Patriots sprzeciwiają się ustawie.

Zgodnie z oczekiwaniami , grupy progresywne, w tym MoveOn.org , American Bridge , Center for American Progress i Our Revolution , zgodnie z oczekiwaniami stanowczo sprzeciwiły się ustawie. Ekonomista i felietonista The New York Times Paul Krugman stwierdził, że „okropność ustawy jest prawie surrealistyczna”, pisząc, że to, co wymyśliło republikańskie kierownictwo kongresu „zamiast tego, było psim śniadaniem, które konserwatyści, z pewną słusznością, nazywają Obamacare 2.0. oznaczenie byłoby Obamacare 0.5, ponieważ jest to niedopracowany plan, który akceptuje logikę i szeroki zarys ustawy o przystępnej cenie, jednocześnie katastrofalnie osłabiając kluczowe przepisy. 23 marca 2017 r. (w siódmą rocznicę ACA i dzień przed głosowaniem nad amerykańską ustawą o opiece zdrowotnej) były prezydent Obama pochwalił sukcesy ustawy o przystępnej cenie, w tym 20 milionów więcej Amerykanów ubezpieczonych, objętych wcześniej schorzeniami, młodych osoby pozostające na planach rodziców do 26 roku życia, obniżyły koszty opieki zdrowotnej kobiet i bezpłatnej opieki profilaktycznej.

Późniejsze wersje

Prezydent Trump świętuje uchwalenie amerykańskiej ustawy o opiece zdrowotnej z wiceprezydentem Mike'em Pence'em i wieloma kluczowymi republikanami w ogrodzie różanym

Po tym, jak Izba uchwaliła AHCA, ale zanim jakiekolwiek przepisy uchwaliły Senat, republikańscy kongresmeni zebrali się z Trumpem, aby świętować w Ogrodzie Różanym . W swoim przemówieniu Trump opisał projekt ustawy jako „bardzo niesamowicie dobrze wykonany”. Senatorowie republikańscy wyrazili mniejszy entuzjazm wobec projektu ustawy i zdecydowali się sporządzić własną ustawę zamiast przyjmować wersję Izby. Demokraci w Kongresie i grupy interesu, takie jak AARP , American Medical Association , ACLU i Planned Parenthood , wyrazili sprzeciw wobec projektu ustawy.

Podczas lunchu z senackimi republikanami w czerwcu 2017 r. Trump podobno nazwał AHCA „wredną, wredną, wredną” i „skurwysynem”. Podobno błagał senatorów, aby ich wersja ustawy była „bardziej hojna, bardziej życzliwa”. Później w tym samym miesiącu Trump potwierdził, że użył terminu „średni”, aby opisać ustawę.

16 czerwca 2017 r. dwupartyjna grupa siedmiu obecnych gubernatorów wysłała list do senackich przywódców większości i mniejszości, Mitcha McConnella i Chucka Schumera, krytykując ustawodawstwo Izby i wzywając do podjęcia w Senacie ponadpartyjnego wysiłku w celu zreformowania opieki zdrowotnej. Sygnatariuszami są gubernatorzy John Kasich ( Ohio ), Steve Bullock ( Montana ), Brian Sandoval  ( Nevada ), John Bel Edwards  ( Luizjana ), John Hickenlooper  ( Kolorado ), Charlie Baker  ( Massachusetts ) i Tom Wolf ( Pensylwania ).

Kiedy opublikowano tekst ustawy Senatu (BCRA), czterech konserwatywnych senatorów republikańskich – Ted Cruz , Ron Johnson , Mike Lee i Rand Paul  – wydało wspólne oświadczenie, że nie będą głosować za ustawą w takiej formie. To było postrzegane jako próba przesunięcia ustawy w prawo poprzez wywarcie presji na McConnella. Następnego dnia senator Dean Heller z Nevady ogłosił swój sprzeciw. Podkreślił wpływ na Medicaid, zauważając, że cięcia ustawy o Medicaid „wyciągnęłyby dywanik” spod wielu mieszkańców Nevady.

Opinia publiczna

Analiza ogólnokrajowych sondaży przeprowadzona przez politologa z MIT Christophera Warshawa i ekonomisty politycznego ze Stanford Davida Broockmana wykazała, że ​​AHCA „jest najbardziej niepopularnym aktem prawnym, który Kongres rozważał od dziesięcioleci” bardziej niż ustawodawstwo dotyczące programu pomocy związanej z problemami aktywów („ratunek bankowy” ) i znacznie bardziej niepopularny niż ACA. Ich szacunki wyników sondażu wskazują, że w żadnym państwie nie ma większości poparcia dla ustawy.

Sondaże opinii publicznej wskazują na wysoki poziom sprzeciwu wobec republikańskich propozycji dotyczących opieki zdrowotnej (AHCA w Izbie Reprezentantów i BCRA w Senacie). Oceny aprobat wahają się od 12 do 38%, a oceny odrzuceń od 41% do 62%, mierzone między marcem a czerwcem 2017 r. (Źródła znajdują się w tabeli „Szczegółowe wyniki ankiety” poniżej). Poglądy były podzielone wzdłuż linii partyjnych. Na przykład comiesięczna ankieta na temat monitorowania stanu zdrowia Kaiser Family Foundation z maja 2017 r. wykazała, że:

  • Więcej opinii republikańskiej AHCA jest nieprzychylnie (55%) niż przychylnie (31%).
  • Poglądy są podzielone według linii partyjnych, z % na korzyść AHCA: Demokraci 8%, Niezależni 30%, Republikanie 67%.
  • Choć historycznie więcej osób oceniało obecne prawo (ACA/"Obamacare") nieprzychylnie niż przychylnie, w maju 2017 r. więcej było pozytywnie (49%) niż nieprzychylnie (42%).
  • Bardziej przychylnie postrzegają ACA/Obamacare (49%) niż republikańską AHCA (31%).

Szczegółowe wyniki ankiety

Poniżej przedstawiono wyniki sondaży opinii publicznej na temat AHCA.

Wybory 2018

Niskanen Center stwierdził, że wsparcie GOP za AHCA w 2017 roku był głównym czynnikiem w partii strat ciężki dom w 2018 średnioterminowych wyborach , kosztowało Stronę większość w Izbie, a Snopes publicznie zidentyfikowane Dom Republikanów 33, którzy głosowali z urzędu głównie ze względu na ich głosy za AHCA, w tym w stanach, w których Republikanie kontrolują większość miejsc w Izbie, takich jak Kansas i Utah .

Porównanie wersji

Ta tabela opisuje główne różnice i podobieństwa między ACA, AHCA rozpatrywaną przez Izbę w marcu 2017 r., AHCA uchwaloną przez Izbę 4 maja 2017 r. i BCRA. Fundacja Rodziny Kaiser podsumowała również różnice w obszernej tabeli.

Różnice i podobieństwa między ACA, AHCA, BCRA i HCFA
ACA AHCA (marzec 2017) AHCA (maj 2017) BCRA (czerwiec 2017) BCRA (lipiec 2017) HCFA (lipiec 2017)
mandaty ubezpieczeniowe Indywidualny mandat i kara w podatku dochodowym za brak ubezpieczenia
mandat pracodawcy na większe firmy
Brak mandatu indywidualnego lub pracodawcy
Ubezpieczyciele mogą nakładać roczną dopłatę w wysokości 30% na konsumentów, których okres ubezpieczenia przekracza 63 dni
Brak mandatu
osoby fizycznej lub pracodawcy Osoba, której wygaśnięcie ubezpieczenia przekracza 63 dni, może zostać poproszone o odczekanie sześciu miesięcy przed uzyskaniem nowego ubezpieczenia
Brak indywidualnego mandatu, ale zachęty i subsydia dla tych, którzy utrzymują ubezpieczenie
Mandat pracodawcy na większe firmy, ale mniejsze firmy, które opcjonalnie spełniają, otrzymają niewielkie lub zerowe podatki od małych firm
Brak mandatu indywidualnego lub pracodawcy, ale pracodawcy muszą nadal zgłaszać
Pomoc na premie Dotacje dochodowe do składek, które ograniczają koszty podotacyjne do procentu dochodu Oparte na wieku, podlegające zwrotowi ulgi podatkowe na składki, wycofywane dla wyższych dochodów Ulgi podatkowe podlegające zwrotowi oparte na dochodach dla składek, które ograniczają koszty po dotowaniu do procentu dochodu Dotacje dochodowe do składek, które ograniczają koszty podotacyjne do procentu dochodu
Pomoc na wydatki bieżące Ulgi podatkowe na wydatki bieżące
Brak ulg podatkowych na wydatki bieżące Brak ulg podatkowych na wydatki bieżące po 2019 roku Ulgi podatkowe na wydatki bieżące
Medicaid Dopasowanie funduszy federalnych do stanów dla każdego, kto się kwalifikuje
Rozszerzone uprawnienia do 138% dochodu na poziomie ubóstwa
Fundusze federalne przyznawane stanom na podstawie limitu na mieszkańca począwszy od 2020 r.
Stany mogą zdecydować się na rozszerzenie kwalifikowalności do Medicaid, ale otrzymałyby mniejsze wsparcie federalne dla tych dodatkowych osób

Pozwala stan nałożyć wymagania dotyczące pracy na odbiorców Medicaid

Fundusze federalne przyznawane stanom na podstawie limitu na mieszkańca lub dotacji blokowej począwszy od 2021 r.
Rząd federalny pokryłby mniejszą część kosztów w 2021 r.
Dopasowanie funduszy federalnych do stanów dla każdego, kto się kwalifikuje
Rozszerzone uprawnienia do 138% dochodu na poziomie ubóstwa z ciągłym finansowaniem i zachętami do rozszerzenia zasięgu według stanu
Bez zmian
Różnice wiekowe premium Ubezpieczyciele mogą obciążać starszych klientów do trzech razy więcej niż młodszych klientów Ubezpieczyciele mogą obciążać starszych klientów do pięciu razy więcej niż młodszych klientów Ubezpieczyciele mogą obciążać starszych klientów do pięciu razy więcej niż młodszych klientów; stany mogą ubiegać się o zwolnienie ubezpieczycieli z tego limitu Ubezpieczyciele mogą obciążać starszych klientów do pięciu razy więcej niż młodszych klientów; stany mogą zmienić ten stosunek Ubezpieczyciele mogą obciążać starszych klientów do czterech razy więcej niż młodszych klientów; stany mogą ubiegać się o zwolnienia w celu zmniejszenia współczynnika
Konta oszczędnościowe zdrowotne Osoby fizyczne mogą wpłacić 3400 USD, a rodziny 6750 USD na nieopodatkowane konto oszczędnościowe Osoby fizyczne mogą wpłacić 6 550 USD, a rodziny 13 100 USD na nieopodatkowane konto oszczędnościowe na zdrowie Osoby fizyczne mogą pokryć maksymalne dozwolone koszty własne, a małżonkowie mogą wnosić dodatkowe składki Osoby o dochodach poniżej 100 000 USD rocznie mogą zaoszczędzić do 7000 USD dla osób fizycznych i 14000 USD dla rodzin na nieopodatkowanym koncie oszczędnościowym; dochody powyżej tego limitu będą podlegały opodatkowaniu według ruchomej skali Osoby fizyczne mogą umieścić 6550 USD, a rodziny mogą umieścić 13 100 USD w kwalifikujących się do HSA planach zdrowotnych z wysokimi odliczeniami na trzy lata, 2018 do 2020
podatek „ Cadillac Podatek Cadillaca od planów wysokokosztowych pracodawców realizowanych w 2020 r. Podatek Cadillaca od planów wysokokosztowych pracodawców realizowanych w 2025 r. Podatek Cadillaca od planów wysokokosztowych pracodawców wprowadzonych w 2026 r. Podatek Cadillaca od planów wysokokosztowych pracodawców wprowadzonych w 2023 r.
Inne podatki 3,8% podatek od dochodów z inwestycji
0,9% podatek od osób o dochodach powyżej 200 000 USD lub rodzin o dochodach powyżej 250 000 USD

Opłata od ubezpieczycieli zdrowotnych na podstawie planów

2,3% podatku od wyrobów medycznych

Uchylenie wszystkich czterech podatków 3% podatku od dochodów z inwestycji dla firm, które nie kupują ani nie wynajmują amerykańskiego
podatku 0,7% od osób i rodzin o dochodach wyższych niż 275 000 USD
Moratorium na podatek od wyrobów medycznych przedłużone od 31 grudnia 2017 r. do 31 grudnia 2020 r.
Niezbędne korzyści zdrowotne Ubezpieczyciele są zobowiązani do zaoferowania dziesięciu podstawowych świadczeń zdrowotnych Prywatne plany są wymagane, aby oferować dziesięć podstawowych korzyści zdrowotnych.
Niektóre plany Medicaid nie są wymagane, aby oferować świadczenia w zakresie zdrowia psychicznego i uzależnień
Państwa mogą ubiegać się o zwolnienie ubezpieczycieli z wymogu podstawowych świadczeń zdrowotnych Stany mogą określić, co kwalifikuje się jako niezbędna korzyść zdrowotna
Wygaśnięcie istotnych korzyści zdrowotnych 31 grudnia 2019 r.
Ubezpieczyciele są zobowiązani do zaoferowania dziesięciu podstawowych świadczeń zdrowotnych
Wcześniej istniejących warunków Ubezpieczyciele nie mogą odmawiać ubezpieczenia ani pobierać wyższych opłat za istniejące wcześniej warunki Każdy stan może zezwolić ubezpieczycielom na zwiększenie składek na podstawie wcześniej istniejących warunków po wygaśnięciu ubezpieczenia, jeśli stan utworzy pulę wysokiego ryzyka Ubezpieczyciele nie mogą odmawiać ubezpieczenia ani pobierać wyższych opłat za istniejące wcześniej warunki Ubezpieczyciele nie mogą odmawiać ochrony ubezpieczeniowej ani pobierać wyższych opłat za istniejące wcześniej warunki, ale w związku z tym wymogiem otrzymają finansowanie na nieoczekiwane straty
Osoby na utrzymaniu pozostające na planie Osoby pozostające na utrzymaniu mogą pozostać w planie ubezpieczenia zdrowotnego do 26 roku życia
Limity roczne i dożywotnie Ubezpieczyciele nie mogą ustalać rocznych i dożywotnich limitów na indywidualne ubezpieczenie Ubezpieczyciele mogą mieć możliwość nałożenia rocznych i dożywotnich limitów na ubezpieczenie indywidualne Ubezpieczyciele nie mogą ustalać rocznych lub dożywotnich limitów na indywidualne ubezpieczenie
Traktowanie Planned Parenthood i podobnych organizacji Brak przepisów Płatności federalne zablokowane na rok Brak przepisów Płatności federalne zablokowane na rok

Zobacz też

Bibliografia

Zewnętrzne linki