Niewydolność aorty - Aortic insufficiency

Zobacz też: niedomykalność zastawki mitralnej i niedomykalność zastawki trójdzielnej
Niewydolność aorty
Inne nazwy Niedomykalność zastawki aortalnej (AR)
Blausen 0039 AorticRegurgitation.png
Ilustracja niedomykalności aortalnej
Specjalność Kardiologia Edytuj to na Wikidanych
Objawy Duszność podczas wysiłku, Ortopnoe
Powoduje Rozszerzenie korzenia aorty
Metoda diagnostyczna Echokardiografia przezklatkowa
Leczenie Środki rozszerzające naczynia krwionośne (w zależności od stanu osoby, może operacja wymiany zastawki aortalnej )

Niewydolność aorty ( IU ), znany również jako niedomykalność zastawki aortalnej ( AR ) jest wyciek z zastawką aorty na sercu , które powodują przepływ krwi w kierunku odwrotnym w komory w rozkurczu , z aorty do lewej komory serca . W konsekwencji mięsień sercowy jest zmuszony do cięższej niż zwykle pracy.

Symptomy i objawy

Objawy niewydolności aorty są podobne do objawów niewydolności serca i obejmują:

Powoduje

Pod względem przyczyny niewydolności aorty, jest to często spowodowane poszerzeniem korzenia aorty ( ektazja pierścieniowoaortalna ), która w ponad 80% przypadków jest idiopatyczna , ale poza tym może wynikać z starzenia , syfilitycznego zapalenia aorty , wady osteogenezy , rozwarstwienia aorty , choroby Behçeta , reaktywne zapalenie stawów i nadciśnienie układowe . Rozszerzenie korzenia aorty jest najczęstszą przyczyną niewydolności aorty w krajach rozwiniętych. Ponadto niewydolność aorty powiązano ze stosowaniem niektórych leków, w szczególności leków zawierających fenfluraminę lub izomery deksfenfluraminy oraz agonistów dopaminy . Inne potencjalne przyczyny, które wpływają bezpośrednio na zawór obejmują zespół Marfana , zespół Ehlersa-Danlosa , zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa oraz toczeń rumieniowaty układowy . W ostrych przypadkach niewydolności aorty głównymi przyczynami są infekcyjne zapalenie wsierdzia , rozwarstwienie aorty lub uraz .

Patofizjologia

mikrofotografia niedomykalności aortalnej
Micrograph z myxomatous degeneracji - przyczyna niewydolności zastawki aortalnej.

Mechanizm niewydolności aorty (AI), polega na tym, że ciśnienie w lewej komorze spada poniżej ciśnienia w aorcie, zastawka aortalna nie jest w stanie całkowicie się zamknąć. Powoduje to wyciek krwi z aorty do lewej komory. Oznacza to, że niektóre z krwi, który został już wyrzucony z serca jest regurgitating z powrotem do serca. Odsetek krwi, która powraca z powrotem przez zastawkę aortalną z powodu AI, jest znany jako frakcja regurgitacyjna . Ten przepływ zwrotny powoduje obniżenie rozkurczowego ciśnienia krwi w aorcie, a tym samym wzrost ciśnienia tętna . Ponieważ część krwi, która jest wyrzucana podczas skurczu, powraca do lewej komory podczas rozkurczu , zmniejsza się efektywny przepływ do przodu w AI .

Podczas gdy rozkurczowe ciśnienie krwi ulega zmniejszeniu, a ciśnienie tętna rozszerza się, skurczowe ciśnienie krwi na ogół pozostaje prawidłowe lub może nawet nieznacznie wzrosnąć, ponieważ współczulny układ nerwowy i oś renina-angiotensyna-aldosteron rekompensują zmniejszoną pojemność minutową serca. Katecholaminy zwiększają częstość akcji serca i zwiększają siłę skurczu komór, bezpośrednio zwiększając pojemność minutową serca. Katecholaminy powodują również skurcz naczyń obwodowych, co powoduje wzrost ogólnoustrojowego oporu naczyniowego i zapewnia odpowiednią perfuzję narządów. Renina , enzym proteolityczny, rozszczepia angiotensynogen do angiotensyny I, która jest przekształcana w angiotensynę II. W przypadku przewlekłej niewydolności aorty i wynikającej z niej przebudowy serca rozwinie się niewydolność serca i można zaobserwować zmniejszenie ciśnienia skurczowego. Niewydolność aorty powoduje zarówno przeciążenie objętościowe (podwyższone obciążenie wstępne ) jak i przeciążenie ciśnieniowe (podwyższone obciążenie następcze ) serca.

Przeciążenie objętościowe spowodowane podwyższonym ciśnieniem tętna i ogólnoustrojowym działaniem hormonów neuroendokrynnych powoduje przerost lewej komory (LVH). W AI występuje zarówno przerost koncentryczny, jak i przerost ekscentryczny . Przerost koncentryczny jest spowodowany zwiększonym przeciążeniem ciśnieniowym lewej komory związanym z AI, podczas gdy przerost ekscentryczny jest spowodowany przeciążeniem objętości spowodowanym przez frakcję niedomykającą.

Fizjologicznie , u osób z prawidłowo funkcjonującą zastawką aortalną, zastawka jest otwarta tylko wtedy, gdy ciśnienie w lewej komorze jest wyższe niż ciśnienie w aorcie . Pozwala to na wyrzucenie krwi z lewej komory do aorty podczas skurczu komorowego . Ilość krwi wyrzucanej przez serce nazywana jest objętością wyrzutową . W normalnych warunkach, >50% krwi z wypełnionej lewej komory jest wyrzucane do aorty w celu wykorzystania przez organizm. Po skurczu komory ciśnienie w lewej komorze spada, gdy się rozluźnia i zaczyna wypełniać się krwią z lewego przedsionka . To rozluźnienie lewej komory (wczesne rozkurczenie komory ) powoduje spadek jej ciśnienia. Gdy ciśnienie w lewej komorze spadnie poniżej ciśnienia w aorcie , zastawka aortalna zamknie się, zapobiegając cofaniu się krwi z aorty do lewej komory.

Diagnoza

USG wykazujące niewydolność aorty i wegetacje na zastawce aortalnej.

W zakresie diagnozy niedomykalności zastawki aortalnej powszechnym testem służącym do oceny ciężkości jest przezklatkowa echokardiografia , która może zapewnić dwuwymiarowy widok strumienia zwrotnego, umożliwić pomiar prędkości i oszacowanie objętości strumienia. Odkrycia dotyczące ciężkiej niedomykalności zastawki aortalnej, oparte na wytycznych American College of Cardiology/American Heart Association z 2012 roku, obejmują:

  • AI kolor strumień szerokość > 65% z lewej komory, średnicę drogi odpływu
  • Szerokość żyły kontraktowej Dopplera > 0,6 cm
  • Półokres ciśnienia strumienia zwrotnego wynosi < 200 ms
  • Wczesne zakończenie napływu mitralnego
  • Holodiastoliczne odwrócenie przepływu w aorcie zstępującej .
  • Objętość zwracania > 60 ml
  • Frakcja zwrotna > 50 %
  • Szacowana powierzchnia ujścia fali zwrotnej > 0,3 cm 2
  • Zwiększony rozmiar lewej komory

RTG klatki piersiowej może pomóc w postawieniu diagnozy, pokazując przerost lewej komory i poszerzenie aorty. EKG zazwyczaj wskazuje na przerost lewej komory . Cewnikowanie komory serca pomaga w ocenie ciężkości niedomykalności i wszelkich dysfunkcji lewej komory.

Badanie lekarskie

Niedomykalność zastawki aortalnej a zwężenie zastawki aortalnej

Badanie fizykalne osoby z niewydolnością aorty obejmuje osłuchiwanie serca w celu nasłuchiwania szmeru niewydolności aorty i tonu serca S3 (cwał S3 koreluje z rozwojem dysfunkcji LV). Szmer przewlekłej niewydolności aorty jest zwykle opisywany jako wczesnorozkurczowy i decrescendo, który jest najlepiej słyszalny w trzeciej lewej przestrzeni międzyżebrowej i może promieniować wzdłuż lewej granicy mostka.

Fonokardiogramy z prawidłowych i nieprawidłowych tonów serca

W przypadku zwiększonej objętości wyrzutowej lewej komory z powodu przeciążenia objętościowego, podczas osłuchiwania tego samego obszaru aorty może również występować szmer skurczowy wyrzutowy „przepływu”. O ile nie towarzyszy jej zwężenie zastawki aortalnej , szmer nie powinien zaczynać się od kliknięcia wyrzutu. Może być również szmer Austina Flinta , cichy, średniorozkurczowy dud słyszalny w okolicy wierzchołkowej; pojawia się, gdy cofający się strumień krwi z ciężkiej niewydolności aorty częściowo zamyka przedni płatek mitralny. Obwodowe fizyczne objawy niewydolności aorty związane są z wysokim ciśnieniem tętna i gwałtownym spadkiem ciśnienia krwi podczas rozkurczu z powodu powrotu krwi z aorty do serca przez niewydolną zastawkę aortalną, chociaż przydatność niektórych objawów o tej samej nazwie jest kwestionowana : Fonokardiogramy wykrywają sztuczną inteligencję dzięki napięciu elektrycznemu naśladującemu dźwięki wydawane przez serce.

Cechy charakterystyczne - wskazujące na niedomykalność zastawki aortalnej są następujące:

Klasyfikacja

Hemodynamiczne następstwa AI są zależne od szybkości początku AI. Dlatego może być ostry lub przewlekły w następujący sposób:

Niedomykalność zastawki aortalnej
Ostra AI zwykle objawia się jako florystyczna zastoinowa niewydolność serca i nie będzie miała żadnych objawów związanych z przewlekłą AI, ponieważ lewa komora nie rozwinęła jeszcze ekscentrycznego przerostu i rozszerzenia, które umożliwiają zwiększoną objętość wyrzutową, co z kolei powoduje ograniczone pulsy obwodowe. Na osłuchiwania , może być krótki rozkurczowe szum i miękkiej S 1 . S 1 jest miękka, gdyż podwyższone ciśnienie napełniania zamknięcie zastawki mitralnej w rozkurczu .
  • Przewlekła niewydolność aorty Jeśli dana osoba przeżyje początkowe wykolejenie hemodynamiczne, które objawia się w ostrym AI, lewa komora dostosowuje się przez jej ekscentryczny przerost i rozszerzenie z późniejszym skompensowanym przeciążeniem objętościowym. Ciśnienie napełniania lewej komory powróci do normy i dana osoba nie będzie już miała jawnej niewydolności serca. W tej skompensowanej fazie osoba może być całkowicie bezobjawowa i może mieć normalną tolerancję wysiłku. Ostatecznie (zwykle po okresie utajenia) lewa komora ulegnie dekompensacji i wzrośnie ciśnienie napełniania. Niektóre osoby wchodzą w tę fazę dekompensacji bezobjawowo, leczenie AI obejmuje wymianę zastawki aortalnej przed tą fazą dekompensacji.

Leczenie

Niewydolność zastawki aortalnej lub niedomykalność zastawki aortalnej można leczyć medycznie lub chirurgicznie, w zależności od ostrości obrazu, objawów i oznak związanych z procesem chorobowym oraz stopnia dysfunkcji lewej komory. Leczenie chirurgiczne u pacjentów bezobjawowych jest zalecane, jeśli frakcja wyrzutowa spadnie do 50% lub poniżej, w obliczu postępującego i ciężkiego rozszerzenia lewej komory lub z objawami lub nieprawidłową odpowiedzią na próbę wysiłkową. W obu grupach pacjentów oczekuje się, że operacja przed wystąpieniem pogorszenia frakcji wyrzutowej/rozszerzenia LV zmniejszy ryzyko nagłego zgonu i wiąże się z niższą śmiertelnością okołooperacyjną. Również operacja jest optymalnie wykonywana natychmiast w ostrych przypadkach.

Leczenie medyczne

Losartan jest rodzajem antagonisty receptora angiotensyny II.

Leczenie zachowawcze przewlekłej niewydolności aorty, która jest stabilna i bezobjawowa, polega na stosowaniu leków rozszerzających naczynia krwionośne. Badania wykazały krótkoterminową korzyść ze stosowania inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II , nifedypiny i hydralazyny w poprawie stresu ściany lewej komory, frakcji wyrzutowej i masy. Celem stosowania tych środków farmakologicznych jest zmniejszenie obciążenia następczego , aby w pewnym stopniu oszczędzić lewą komorę. Frakcja niedomykalności może nie zmieniać się znacząco, ponieważ gradient między ciśnieniem aorty i lewej komory jest zwykle dość niski na początku leczenia. Inne, raczej zachowawcze metody leczenia w przypadkach stabilnych i bezobjawowych obejmują dietę niskosodową , leki moczopędne , digoksynę , blokery wapnia i unikanie bardzo forsownej aktywności .

Od 2007 roku American Heart Association nie zaleca już stosowania antybiotyków w profilaktyce zapalenia wsierdzia przed niektórymi zabiegami u pacjentów z niewydolnością aorty. Profilaktyka antybiotykowa zapobiegająca zapaleniu wsierdzia przed zabiegami żołądkowo - jelitowymi lub moczowo-płciowymi nie jest już zalecana u żadnego pacjenta z wadą zastawkową. Test wysiłkowy serca jest przydatny w identyfikacji osób, które najlepiej nadają się do interwencji chirurgicznej. Angiografia z użyciem radionuklidów jest zalecana i użyteczna przy obliczaniu skurczowego naprężenia ściany i łączeniu go z wynikami.

Chirurgia

Leczeniem chirurgicznym AI jest wymiana zastawki aortalnej ; jest to obecnie procedura na otwartym sercu. W przypadku ciężkiej ostrej niewydolności aorty operację należy poddać wszystkim osobom, o ile nie ma bezwzględnych przeciwwskazań (do zabiegu). Osoby z bakteriemią z zapaleniem wsierdzia zastawki aortalnej nie powinny czekać na efekty leczenia antybiotykami, biorąc pod uwagę wysoką śmiertelność związaną z ostrym AI. Jeśli to możliwe, należy dokonać wymiany na homograft zastawki aortalnej .

Wskazania do operacji przewlekłej ciężkiej niewydolności aorty
Objawy Frakcja wyrzutowa Dodatkowe ustalenia
Obecny
( NYHA II-IV)		 Każdy Żaden
Nieobecny > 50% Nieprawidłowy test wysiłkowy, silne poszerzenie LV
(skurczowa średnica komory >55 mm)
Nieobecny <=50% Żaden
Kardiochirurgia z innej przyczyny (tj. CAD , inna wada zastawkowa, tętniak aorty wstępującej)

Rokowanie

Ryzyko zgonu u osób z niewydolnością aorty, poszerzoną komorą, prawidłową frakcją wyrzutową, które są bezobjawowe, wynosi około 0,2% rocznie. Ryzyko wzrasta, jeśli frakcja wyrzutowa zmniejsza się lub jeśli u pacjenta wystąpią objawy.

Osoby z przewlekłą (ciężką) niedomykalnością aortalną przechodzą kurs, w którym po pojawieniu się objawów konieczna jest interwencja chirurgiczna. AI jest śmiertelna u 10 do 20% osób, które nie przeszły operacji z powodu tego schorzenia. Dysfunkcja lewej komory do pewnego stopnia determinuje perspektywy ciężkości przypadków niedomykalności aortalnej.

Bibliografia

Dalsza lektura

Zewnętrzne linki

Klasyfikacja
Zasoby zewnętrzne