Przetoka odbytu - Anal fistula

Przetoka odbytu
Inne nazwy	Przetoki odbytu, przetoki-w-ano
Różne rodzaje przetok odbytu
Specjalność	Chirurgia ogólna

Przetoka odbytu to przewlekła nieprawidłowa komunikacja między nabłonkową powierzchnią kanału odbytu a zwykle skórą odbytu. Przetokę odbytu można opisać jako wąski tunel z wewnętrznym otworem w kanale odbytu i zewnętrznym otworem w skórze w pobliżu odbytu. Przetoki odbytu często występują u osób z ropniami odbytu w wywiadzie . Mogą powstawać, gdy ropnie odbytu nie goją się prawidłowo.

Przetoki odbytu wywodzą się z gruczołów odbytu , które znajdują się pomiędzy wewnętrznym i zewnętrznym zwieraczem odbytu i spływają do kanału odbytu . Jeśli ujście tych gruczołów zostanie zablokowane, może powstać ropień, który może ostatecznie rozciągnąć się na powierzchnię skóry. Utworzony w tym procesie przewód to przetoka.

Ropnie mogą nawracać, jeśli przetoka zasklepi się, umożliwiając nagromadzenie ropy . Następnie może ponownie wysunąć się na powierzchnię – powtarzając proces.

Przetoki odbytu same w sobie nie są szkodliwe, ale mogą być bardzo bolesne i drażniące z powodu drenażu ropnego (możliwe jest również przejście przez przetokę uformowanego stolca). Ponadto nawracające ropnie mogą prowadzić do znacznej krótkotrwałej zachorowalności na ból i, co ważne, stanowić punkt wyjścia do infekcji ogólnoustrojowej.

Leczenie w postaci zabiegu chirurgicznego jest uważane za niezbędne, aby umożliwić drenaż i zapobiec infekcji. Sama naprawa przetoki jest uważana za zabieg planowy, na który wielu pacjentów decyduje się ze względu na dyskomfort i niedogodności związane z aktywnie drenażem przetoki.

Symptomy i objawy

Przetoki odbytu mogą objawiać się następującymi objawami:

• maceracja skóry
• ropa, płyn surowiczy i/lub (rzadko) kał — może być krwawy lub ropny
• świąd odbytu  — swędzenie
• w zależności od obecności i ciężkości infekcji:

• ból
• obrzęk
• czułość
• gorączka
• nieprzyjemny zapach

• Grube wyładowanie, które utrzymuje obszar mokry

Diagnoza

Rozpoznanie stawia się na podstawie badania w warunkach ambulatoryjnych lub w znieczuleniu (zwanym EUA lub badaniem w znieczuleniu). Przetokę można zbadać za pomocą sondy do przetoki (wąski instrument). W ten sposób można znaleźć oba otwory. Badaniem może być anoskopia . Diagnozę można wspomóc wykonując fistulogram, proktoskopię i/lub sigmoidoskopię.

Możliwe ustalenia:

• Można zaobserwować ujście przetoki na skórze
• Obszar może być bolesny podczas badania
• Może być zaczerwienienie
• Można wyczuć obszar stwardnienia ; zgrubienie z powodu przewlekłej infekcji
• Widać wyładowanie

Klasyfikacja

• Klasyfikacja Parka: Dokonali tego Parks et al. z Wielkiej Brytanii w 1976 r., zanim udostępniono MRI lub ultrasonografię odbytu . Sklasyfikował przetokę w czterech stopniach:
• Klasyfikacja Szpitala Uniwersyteckiego St James: Dokonali tego Morris i in. w 2000 roku. Klasyfikacja ta była lepsza w stosunku do klasyfikacji Parks, ponieważ opierała się na badaniach MRI. Sklasyfikował przetokę w pięciu stopniach.
• Klasyfikacja Garga: Zostało to wykonane przez Pankaja Garga w 2017 roku. Ta klasyfikacja jest lepsza w porównaniu z klasyfikacją Parks i St James University Hospital Classification. Zostało to oparte na badaniach MRI i wynikach operacji u 440 pacjentów. Sklasyfikował przetokę w pięciu stopniach. Stopnie tej klasyfikacji dość dobrze korelują z ciężkością choroby. Stopnie I i II są prostszymi przetokami i mogą być leczone przez fistulotomię, podczas gdy stopień III-V to złożone przetoki, w których fistulotomia nie powinna być wykonywana. Powinny być zarządzane przez ekspertów Fistula. W przeciwieństwie do Klasyfikacji Szpitala Uniwersyteckiego Parka i St James, ta korelacja jest dość dokładna z klasyfikacją Garga. Dlatego ta nowa klasyfikacja jest przydatna zarówno dla chirurgów, jak i radiologów.

Rodzaje

W zależności od ich związku z mięśniami zwieraczy wewnętrznych i zewnętrznych przetoki dzieli się na pięć typów:

• Przetoki pozazwieraczowe zaczynają się od odbytnicy lub esicy i biegną w dół, przez mięsień dźwigacza odbytu i otwierają się na skórę otaczającą odbyt . Zauważ, że ten typ nie powstaje z linii zębatej (gdzie znajdują się gruczoły odbytu ). Przyczyny tego typu mogą być pochodzenia odbytniczego, miednicy lub naddźwigacza, zwykle wtórne do choroby Leśniowskiego-Crohna lub procesu zapalnego, takiego jak ropnie wyrostka robaczkowego lub uchyłka .
• Przetoki nadzwieraczowe zaczynają się między mięśniami zwieraczy wewnętrznego i zewnętrznego, rozciągają się powyżej i przecinają mięsień łonowo - odbytniczy , biegną w dół między mięśniami łonowo-odbytniczymi i mięśniami dźwigacza odbytu i otwierają się na cal lub więcej od odbytu.
• Przetoki przezzwieraczowe zaczynają się między mięśniem zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego lub za odbytem, ​​przecinają mięsień zwieracza zewnętrznego i otwierają się na cal lub więcej od odbytu. Mogą one mieć kształt litery „U” i tworzyć wiele zewnętrznych otworów. Jest to czasami określane jako „przetoka podkowa”.
• Przetoki międzyzwieraczowe zaczynają się między mięśniem zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego, przechodzą przez zwieracz wewnętrzny i otwierają się bardzo blisko odbytu.
• Przetoki podśluzówkowe przebiegają powierzchownie pod błoną podśluzową i nie przecinają mięśnia zwieracza.

Diagnostyka różnicowa

Inne stany, w których zakażone „dziury” lub otwory okołoodbytnicze mogą obejmować torbiel włosowatą .

Leczenie

Leczenie przetoki odbytu składa się z kilku etapów:

Ostateczne leczenie przetoki ma na celu powstrzymanie jej nawrotów. Leczenie zależy od tego, gdzie znajduje się przetoka oraz przez które części wewnętrznych i zewnętrznych zwieraczy odbytu przechodzi.

• Otwarcie przetoki-w-ano  – opcja ta polega na operacji rozcięcia przetoki. Po otwarciu przetoki będzie ona codziennie przez krótki czas pakowana, aby zapewnić zagojenie rany od wewnątrz. Ta opcja pozostawia bliznę, a w zależności od położenia przetoki w stosunku do mięśnia zwieracza, może powodować problemy z nietrzymaniem moczu . Ta opcja nie jest odpowiednia dla przetok przecinających cały wewnętrzny i zewnętrzny zwieracz odbytu .
• Seton tnący  – jeśli przetoka znajduje się wysoko i przechodzi przez znaczną część mięśnia zwieracza, można zastosować seton tnący (z łac. seta , „włosie”). Polega to na wprowadzeniu cienkiej rurki przez kanał przetoki i związaniu końcówek razem na zewnątrz ciała. Seton jest z czasem napinany, stopniowo przecinając mięsień zwieracza i gojąc się w miarę upływu czasu. Ta opcja minimalizuje blizny, ale może powodować nietrzymanie moczu w niewielkiej liczbie przypadków, głównie wzdęć . Gdy kanał przetoki znajduje się wystarczająco nisko, można go otworzyć, aby przyspieszyć proces, lub można pozostawić nasadkę na miejscu do czasu całkowitego wyleczenia przetoki. Była to tradycyjna modalność stosowana przez lekarzy w starożytnym Egipcie i formalnie skodyfikowana przez Hipokratesa , który używał końskiego włosia i lnu.
• Ścieg Seton  – odcinek materiału szewnego przewleczony przez przetokę, który utrzymuje ją otwartą i umożliwia odpływ ropy. W tej sytuacji seton określany jest jako seton drenujący. Szew umieszczany jest blisko pierścienia odbytniczego – co sprzyja gojeniu i ułatwia dalszą operację.
• Fistulotomia  – do pierścienia anorektalnego
• Kolostomia  – aby umożliwić gojenie
• Wstrzykiwanie kleju fibrynowego to metoda eksplorowana w ostatnich latach ze zmiennym powodzeniem. Polega na wstrzyknięciu do przetoki kleju biodegradowalnego, który teoretycznie powinien zamknąć przetokę od wewnątrz i pozwolić jej się zagoić w sposób naturalny. Ta metoda jest prawdopodobnie najlepiej wypróbowana przed wszystkimi innymi, ponieważ, jeśli jest skuteczna, pozwala uniknąć ryzyka nietrzymania moczu i stwarza minimalny stres dla pacjenta.
• Zatyczka do przetoki polega na zatkaniu przetoki urządzeniem wykonanym z podśluzówki jelita cienkiego. Czop przetoki zakładany jest od wewnątrz odbytu za pomocą szwów. Według niektórych źródeł skuteczność tej metody wynosi aż 80%. W przeciwieństwie do operacji etapowych, które mogą wymagać wielokrotnych hospitalizacji, zabieg zatkania przetoki wymaga hospitalizacji tylko przez około 24 godziny. Obecnie w Stanach Zjednoczonych FDA zatwierdziła dwie różne zatyczki do przetok odbytu do leczenia przetok odbytu. Ta opcja leczenia nie wiąże się z żadnym ryzykiem nietrzymania stolca. W przeglądzie systematycznym opublikowanym przez dr Pankaja Garga skuteczność zatyczki do przetoki wynosi 65–75%.
• Przesuwanie płata wewnątrzodbytniczego to zabieg, w którym identyfikuje się ujście wewnętrzne przetoki i wokół otworu nacina się płat tkanki śluzowej. Klapkę unosi się w celu odsłonięcia przetoki, która jest następnie oczyszczana, a otwór wewnętrzny zaszywany. Po odcięciu końca klapki, na którym znajdował się otwór wewnętrzny, klapkę ściąga się w dół nad wszyty otwór wewnętrzny i zszywa na miejscu. Otwór zewnętrzny jest czyszczony i zszywany. Wskaźniki powodzenia są zmienne, a wysokie wskaźniki nawrotów są bezpośrednio związane z wcześniejszymi próbami korekcji przetoki.

Japonia: mężczyzna z przetoką odbytu. Z Yamai no Soshi, koniec XII wieku.

• Technika LIFT to nowatorskie, zmodyfikowane podejście poprzez płaszczyznę międzyzwieraczową do leczenia przetoki wewnątrzzwieraczowej, znane jako zabieg LIFT (ligation of intersuncteric fistula tract). Procedura LIFT polega na bezpiecznym zamknięciu otworu wewnętrznego i usunięciu zakażonej tkanki kryptogruczołowej poprzez dostęp międzyzwieraczowy. Niezbędne etapy zabiegu to nacięcie w bruździe międzyzwieraczowym, identyfikacja odcinka międzyzwieraczowego, podwiązanie odcinka międzyzwieraczowego w pobliżu ujścia wewnętrznego i usunięcie odcinka międzyzwieraczowego, zeskrobanie całej tkanki ziarninowej z pozostałej części odcinka przetoki oraz zszycie wada mięśnia zwieracza zewnętrznego. Zabieg został opracowany przez tajskiego chirurga jelita grubego, Aruna Rojanasakula. Pierwsze doniesienia o wstępnym wygojeniu po zabiegu w 2007 roku wynosiły 94%. Dodatkowe podwiązanie kanału przetoki międzyzwieraczowej nie poprawiło wyników po przesunięciu płata wewnątrzodbytniczego.

• Zamknięcie zacisku przetoki (OTSC Proctology) jest najnowszym osiągnięciem chirurgicznym, które polega na zamknięciu wewnętrznego otworu przetoki za pomocą superelastycznego zacisku wykonanego z nitinolu (OTSC). Podczas operacji przewód przetoki jest oczyszczany specjalną szczoteczką do przetoki, a zacisk jest zakładany przez odbyt za pomocą wstępnie załadowanego aplikatora zacisków. Chirurgiczna zasada tej techniki polega na dynamicznej kompresji i trwałym zamknięciu wewnętrznego otworu przetoki przez superelastyczny zacisk. W konsekwencji kanał przetoki wysycha i goi się, zamiast być utrzymywany w stanie otwartym przez ciągłe odżywianie się organizmami kałowymi i kałowymi. Ta minimalnie inwazyjna technika zachowania zwieraczy została opracowana i wdrożona klinicznie przez niemieckiego chirurga Ruedigera Prossta. Pierwsze dane kliniczne dotyczące techniki zamykania klipsów wskazują na 90% skuteczność w przypadku przetok wcześniej nieleczonych i 70% w przypadku przetok nawrotowych.
• VAAFT to zestaw chirurgiczny do leczenia przetok odbytu. W skład systemu wchodzą:
  1. Teleskop wideo (fistuloskop) umożliwiający chirurgom zajrzenie do wnętrza kanału przetoki.
  2. Elektroda unipolarna do diatermii przewodu wewnętrznego. Jest podłączony do generatora wysokiej częstotliwości.
  3. Szczoteczka do przetok i kleszczyki do czyszczenia przewodu i usuwania ziarniny.

Procedura VAAFT odbywa się w 2 fazach, diagnostycznej i operacyjnej. Przed zabiegiem pacjent otrzymuje znieczulenie podpajęczynówkowe lub ogólne i układany jest w pozycji litotomii (nogi w strzemionach z kroczem przy krawędzi stołu). W fazie diagnostycznej fistuloskop jest wprowadzany do przetoki w celu zlokalizowania otworu wewnętrznego w odbycie i identyfikacji ewentualnych odcinków wtórnych lub jam ropniowych. Kanał odbytu jest utrzymywany w pozycji otwartej za pomocą wziernika, a roztwór do irygacji jest stosowany w celu uzyskania wyraźnego widoku kanału przetoki. Światło z fistuloskopu jest widoczne z wnętrza kanału odbytu w miejscu ujścia wewnętrznego przetoki, co pomaga zlokalizować ujście wewnętrzne. W fazie operacyjnej zabiegu kanał przetoki jest oczyszczany, a otwór wewnętrzny przetoki zamykany. W tym celu chirurg używa elektrody jednobiegunowej pod kontrolą wideo do przyżegania materiału w przewodzie przetoki. Materiał martwiczy jest usuwany jednocześnie za pomocą szczoteczki do przetoki i kleszczyków, a także przez ciągłą irygację. Chirurg następnie zamyka otwór wewnętrzny od wewnątrz kanału odbytu za pomocą szwów i zszywek.

Zakażenie

U niektórych osób po wystąpieniu przetoki występuje aktywna infekcja , co wymaga wyjaśnienia przed podjęciem decyzji o ostatecznym leczeniu.

Antybiotyki można stosować tak jak w przypadku innych infekcji, ale najlepszym sposobem leczenia infekcji jest zapobieganie gromadzeniu się ropy w przetoce, co prowadzi do powstania ropnia. Można to zrobić za pomocą setonu .

Epidemiologia

Przegląd literatury opublikowany w 2018 r. wykazał częstość występowania sięgającą 21 osób na 100 000. „Przetoki odbytu występują 2–6 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, przy czym stan ten występuje najczęściej u pacjentów w wieku 30 i 40 lat”.

Bibliografia

Zewnętrzne linki