American Airlines Lot 191 - American Airlines Flight 191

Lot American Airlines 191
	Lot 191 tuż po starcie, z brakiem lewego silnika i wyciekiem paliwa i płynu hydraulicznego.
Wypadek
Data	25 maja 1979
Streszczenie	Utrata kontroli spowodowana odłączeniem silnika z powodu niewłaściwej konserwacji
Strona	Des Plaines, Illinois , USA (w pobliżu międzynarodowego lotniska O'Hare ) ; 42° 0′35″N 87 ° 55′45″W / 42.00972°N 87,92917°W Współrzędne : 42°0′35″N 87 °55′45″W / 42.00972°N 87,92917°W
Wszystkie ofiary śmiertelne	273
Samolot
Typ samolotu	McDonnell Douglas DC-10-10
Operator	amerykańskie linie lotnicze
Numer lotu IATA	AA191
Numer lotu ICAO	AAL191
Znak wywoławczy	AMERYKAŃSKI 191
Rejestracja	N110AA
Początek lotu	Międzynarodowy Port Lotniczy O'Hare ; Chicago , Illinois , USA
Miejsce docelowe	Międzynarodowy port lotniczy w ; Los Angeles Los Angeles , Kalifornia , USA
Mieszkańcy	271
Pasażerowie	258
Załoga	13
Ofiary śmiertelne	271
Ocaleni	0
Straty naziemne
Ofiary śmiertelne na ziemi	2
Urazy ziemi	2

American Airlines Flight 191 było regularnie zaplanowane krajowy lot pasażerski w Stanach Zjednoczonych obsługiwane przez American Airlines z lotniska O'Hare w Chicago , Illinois , do Los Angeles International Airport w Los Angeles , w Kalifornii . Po południu 25 maja 1979 roku McDonnell Douglas DC-10-10, wykonujący ten lot, startował z pasa 32R, gdy jego lewy silnik odłączył się, powodując utratę kontroli i rozbił się niecałą milę (1,6 km) od pasa startowego. koniec pasa startowego. Zginęło wszystkich 258 pasażerów i 13 członków załogi na pokładzie, a także dwie osoby na ziemi. Z 273 ofiarami śmiertelnymi jest to najbardziej śmiertelny wypadek lotniczy, jaki miał miejsce w Stanach Zjednoczonych.

National Transportation Safety Board (NTSB) stwierdzili, że gdy samolot zaczął jej startu obrót , jeden numer silnika (lewy silnik) oddzielona od lewego skrzydła, odwracania się w górnej części skrzydła i lądowania na pasie startowym. Gdy silnik oddzielił się od samolotu, zerwał przewody płynu hydraulicznego , które blokują listwy krawędzi natarcia skrzydła w miejscu i uszkodziły odcinek o długości 0,9 m przedniej krawędzi lewego skrzydła. Siły aerodynamiczne działające na skrzydło spowodowały niekontrolowane cofanie się listew zaburtowych. Gdy samolot zaczął się wznosić, uszkodzone lewe skrzydło – bez silnika – wykazywało znacznie mniejszą siłę nośną ( unieruchomienie ) niż prawe skrzydło, które miało nadal otwarte listwy i silnik zapewniał pełny ciąg startowy. Zakłócona i niezrównoważona aerodynamika samolotu spowodowała, że gwałtownie przetoczył się w lewo, aż został częściowo odwrócony, osiągając kąt przechyłu 112°, zanim rozbił się na otwartym polu przy parkingu przyczep pod koniec pasa startowego. Separacja silnika została przypisana uszkodzeniu konstrukcji pylonu mocującego silnik do skrzydła, spowodowanym niewłaściwymi procedurami obsługowymi stosowanymi w American Airlines.

Tło

Samolot

N110AA, samolot biorący udział w wypadku, sfotografowany pięć lat wcześniej

Zaangażowany samolot to McDonnell Douglas DC-10-10 zarejestrowany jako N110AA. Dostarczono go 25 lutego 1972 roku, aw chwili katastrofy zarejestrował prawie 20 000 godzin lotu w ciągu siedmiu lat. Odrzutowiec był napędzany trzema silnikami General Electric CF6-6D . Przegląd dzienników lotów i zapisów obsługowych statku powietrznego wykazał, że do 11 maja 1979 r. nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości mechanicznych. W dniu wypadku, z naruszeniem standardowej procedury, zapisy nie zostały usunięte ze statku powietrznego i zostały zniszczone w wypadek.

Załoga pokładowa

Kapitan Walter Lux (lat 53) latał na DC-10 od jego wprowadzenia osiem lat wcześniej. Przeleciał około 22 000 godzin lotu, z czego około 3000 w DC-10. Został również zakwalifikowany do pilotowania 17 innych samolotów, w tym DC-6 , DC-7 i Boeing 727 . Pierwszy oficer James Dillard (49 lat) i inżynier pokładowy Alfred Udovich (56) również byli bardzo doświadczeni: odpowiednio 9275 godzin i 15 000 godzin; między nimi mieli 1830 godzin lotu na DC-10.

Wypadek

Miejsce katastrofy American Airlines Flight 191

Podczas lotu powypadkowego, gdy samolot osiągnął prędkość startową , silnik numer jeden i jego pylon oddzieliły się od lewego skrzydła, odrywając wraz z nim część krawędzi natarcia o długości 3 stóp (0,9 m) . Połączona jednostka przewróciła się nad szczytem skrzydła i wylądowała na pasie startowym. Robert Graham, kierownik obsługi technicznej American Airlines, stwierdził:

Gdy samolot się zbliżył, zauważyłem coś, co wyglądało jak para lub dym wydobywający się z przedniej krawędzi skrzydła i pylonu silnika numer jeden. Zauważyłem, że silnik numer jeden podskakiwał trochę w górę iw dół i mniej więcej w chwili, gdy samolot znalazł się naprzeciw mojej pozycji i zaczął się obracać, silnik zgasł, wzniósł się nad górną część skrzydła i stoczył się z powrotem w dół. pas startowy... Przed przejściem przez skrzydło silnik poruszał się do przodu i do góry, tak jakby miał siłę nośną i faktycznie się wspinał. Po drodze nie uderzył w szczyt skrzydła; raczej podążał wyraźną ścieżką przepływu powietrza przez skrzydło, w górę i nad jego szczytem, a następnie w dół poniżej ogona. Samolot kontynuował dość normalne wznoszenie, aż zaczął skręcać w lewo. I w tym momencie myślałem, że wróci na lotnisko.

Nie wiadomo, co zostało powiedziane w kokpicie w ciągu 50 sekund przed ostatecznym zderzeniem, ponieważ rejestrator rozmów w kabinie (CVR) stracił moc po odłączeniu silnika. Jedynym dźwiękiem związanym z wypadkiem zebranym przez rejestrator jest dudniący dźwięk (prawdopodobnie dźwięk oddzielającego się silnika), po którym pierwszy oficer wykrzykuje „Cholera!”, w którym to momencie nagranie się kończy. Może to również wyjaśniać, dlaczego kontrola ruchu lotniczego nie powiodła się w próbach skontaktowania się z załogą przez radio i poinformowania jej o zgubieniu silnika. Ta utrata mocy okazała się jednak przydatna w śledztwie, służąc jako wskaźnik tego, który obwód w rozległym systemie elektrycznym DC-10 uległ awarii.

Oprócz awarii silnika, zawiodło kilka powiązanych systemów. Układ hydrauliczny numer jeden, napędzany silnikiem numer jeden, również uległ awarii, ale nadal działał za pośrednictwem pomp silnikowych, które mechanicznie łączyły go z układem hydraulicznym numer jeden. Układ hydrauliczny również został uszkodzony i zaczął wyciekać płyn, ale utrzymywał ciśnienie i działanie aż do uderzenia. Układ hydrauliczny nr 2 był nieuszkodzony. Autobus elektryczny numer jeden, którego generator był podłączony do silnika numer jeden, również uległ awarii, powodując wyłączenie kilku systemów elektrycznych, w szczególności instrumentów kapitana, jego potrząsacza drążków i czujników niezgodności listew . Przełącznik w górnym panelu pozwoliłby kapitanowi przywrócić zasilanie jego instrumentów, ale nie był używany. Inżynier pokładowy mógł być w stanie dotrzeć do zapasowego wyłącznika zasilania (w ramach listy kontrolnej sytuacji nienormalnych — nie w ramach procedury awaryjnej przy starcie) w celu przywrócenia zasilania elektrycznego autobusu numer jeden. To zadziałałoby tylko wtedy, gdyby usterki elektryczne nie były już obecne w systemie elektrycznym numer jeden. Aby dosięgnąć awaryjnego wyłącznika zasilania, mechanik musiałby obrócić siedzenie, odpiąć pas bezpieczeństwa i wstać. Ponieważ samolot nie wzbił się wyżej niż 350 stóp (110 m) nad ziemią i był w powietrzu jedynie przez 50 sekund od momentu oddzielenia silnika do chwili rozbicia, czas ten nie był wystarczający na wykonanie takiej akcji. W każdym razie samolotem leciał pierwszy oficer, a jego przyrządy nadal działały normalnie.

Samolot wzniósł się na około 325 stóp (100 m) nad poziomem gruntu, wyrzucając z lewego skrzydła białą mgłę paliwa i płynu hydraulicznego. Pierwszy ds się następnie do urządzenia lotu i podniesiony do nosa do 14 °, co zmniejsza prędkość powietrza od 165 kN (190 mph 306 km / h) na prędkość powietrza bezpieczeństwa start (V ₂ ) 153 kN (176 mph, 283 km /h), prędkość, przy której statek powietrzny mógłby bezpiecznie wznosić się po wystąpieniu awarii silnika.

Separacja silnika zerwała przewody płynu hydraulicznego, które sterowały listwami krawędzi natarcia lewego skrzydła i zablokowały je na miejscu, powodując, że listwy zaburtowe (bezpośrednio na lewo od silnika numer jeden) cofały się pod obciążeniem powietrza. Wycofanie listew podniesiona prędkość przeciągnięcia lewego skrzydła do około 159 kN (183 mph, 294 km / h), 6 węzłów wyższych niż przewidziany prędkości powietrza bezpieczeństwa start (V ₂ ) 153 węzłów. W rezultacie lewe skrzydło wjechało w pełną aerodynamiczną przeciągniętą pozycję . Gdy lewe skrzydło zatrzymało się, samolot zaczął przechylać się w lewo, przewracając się na bok, aż został częściowo odwrócony pod kątem przechyłu 112° (jak widać na zdjęciu Laughlina ), z prawym skrzydłem nad lewym skrzydłem.

Ponieważ kokpit został wyposażony w kamerę telewizji przemysłowej umieszczoną za ramieniem kapitana i połączoną z ekranami widokowymi w kabinie pasażerskiej, pasażerowie mogli być świadkami tych wydarzeń z punktu widzenia kokpitu, gdy samolot nurkował w kierunku grunt. Nie wiadomo, czy widok kamery został przerwany przez utratę zasilania z szyny elektrycznej numer jeden. Samolot ostatecznie uderzył w pole około 4600 stóp (1400 m) od końca pasa startowego. Duże sekcje szczątków samolotów zostały wyrzucone przez siłę uderzenia na sąsiedni park przyczep, niszcząc pięć przyczep i kilka samochodów. DC-10 rozbił się również w starym hangarze lotniczym znajdującym się na skraju lotniska w byłym miejscu międzynarodowego lotniska Ravenswood, które służyło do przechowywania. Samolot został całkowicie zniszczony siłą uderzenia i zapłonem prawie pełnego ładunku 21 000 galonów paliwa; nie pozostały żadne inne pokaźne elementy poza silnikami i sekcją ogonową.

Lot 191 po uderzeniu

Oprócz 271 osób na pokładzie samolotu, dwóch pracowników pobliskiego warsztatu naprawczego zostało zabitych, a dwóch innych zostało poważnie poparzonych. Miejsce katastrofy to pole położone na północny zachód od skrzyżowania Touhy Avenue (Illinois Route 72) i Mount Prospect Road na granicy przedmieść Des Plaines i Mount Prospect w stanie Illinois.

Dochodzenie

Katastrofa i śledztwo były szeroko komentowane w mediach. Wpływ na opinię publiczną spotęgował dramatyczny efekt zrobionego amatorskiego zdjęcia toczącego się samolotu, który został opublikowany na pierwszej stronie Chicago Tribune w niedzielę, dwa dni po katastrofie.

Separacja silnika

FAA diagram silnika DC-10 i pylon montaż wskazując nieudana aft pylon przywiązują łącznik

Świadkowie katastrofy byli zgodni, że samolot nie uderzył w żadne obce obiekty na pasie startowym. Nie znaleziono również żadnych fragmentów skrzydła ani innych elementów samolotu wraz z oddzielonym silnikiem, poza jego pylonem, co doprowadziło śledczych do wniosku, że nic innego nie oderwało się od płatowca i nie uderzyło w silnik. W związku z tym rozdzielenie zespołu silnik/pylon mogło wynikać jedynie z awarii konstrukcyjnej. Deski rozdzielcze w kokpicie były zbyt mocno uszkodzone, aby dostarczać jakichkolwiek przydatnych informacji.

Podczas dochodzenia, oględziny punktów mocowania pylonu wykazały uszkodzenia wspornika mocowania pylonu skrzydła, które pasowały do wygiętego kształtu tylnego mocowania pylonu. Oznaczało to, że mocowanie pylonu uderzyło w pewnym momencie we wspornik montażowy. Był to ważny dowód, ponieważ jedynym sposobem, w jaki mocowanie pylonu mogło uderzyć we wspornik montażowy skrzydła w obserwowany sposób, było usunięcie śrub mocujących pylon do skrzydła i podparcie zespołu silnika/pylonu przez coś innego niż sam samolot. Dlatego śledczy mogli teraz stwierdzić, że obserwowane uszkodzenie tylnego pylonu istniało przed faktycznym zderzeniem, a nie zostało przez niego spowodowane.

NTSB ustaliło, że uszkodzenie lewego pylonu silnika nastąpiło podczas wcześniejszej wymiany silnika w zakładzie obsługi samolotów American Airlines w Tulsa w stanie Oklahoma , między 29 a 30 marca 1979 r. W tych dniach samolot przeszedł rutynowy serwis , podczas którego silnik i pylon zostały usunięte ze skrzydła w celu kontroli i konserwacji. Procedura zdejmowania zalecana przez McDonnell-Douglasa zakładała odłączenie silnika od pylonu przed odłączeniem samego pylonu od skrzydła. Jednak American Airlines, a także Continental Airlines i United Airlines opracowały inną procedurę, która pozwoliła zaoszczędzić około 200 roboczogodzin na samolot i „co ważniejsze z punktu widzenia bezpieczeństwa, zmniejszyłaby liczbę odłączeń (systemów takich jak hydrauliczne i przewody paliwowe, kable elektryczne i okablowanie) od 79 do 27." Ta nowa procedura obejmowała usunięcie zespołu silnika i pylonu jako jednej jednostki, a nie jako pojedynczych elementów. Wdrożenie United Airlines obejmowało użycie suwnicy do wsparcia zespołu silnika/pylonu podczas demontażu i instalacji. Metoda wybrana przez American i Continental polegała na wsparciu zespołu silnika/pylonu dużym wózkiem widłowym .

Gdyby wózek widłowy był nieprawidłowo ustawiony, zespół silnika/pylonu nie byłby stabilny podczas obsługi, powodując kołysanie się jak huśtawka i blokowanie pylonu o punkty mocowania skrzydła. Operatorzy wózków widłowych byli kierowani tylko sygnałami ręcznymi i głosowymi, ponieważ nie mogli bezpośrednio zobaczyć połączenia między pylonem a skrzydłem. Pozycjonowanie musiało być niezwykle dokładne, w przeciwnym razie mogło dojść do uszkodzenia konstrukcji. Pogłębiając problem, prace konserwacyjne na N110AA nie poszły gładko. Mechanicy zaczęli odłączać silnik i pylon jako jedną jednostkę, ale w połowie pracy nastąpiła zmiana zmiany. Podczas tego okresu, chociaż wózek widłowy pozostawał nieruchomy, widły podtrzymujące cały ciężar silnika i pylonu przesunęły się nieznacznie w dół z powodu normalnej utraty ciśnienia hydraulicznego związanego z wyłączeniem silnika wózka widłowego; spowodowało to niewspółosiowość między silnikiem/pylonem a skrzydłem. Po wznowieniu prac pylon zablokował się na skrzydle i trzeba było przestawić wózek widłowy. Nie jest jasne, czy uszkodzenie mocowania zostało spowodowane początkowym ruchem konstrukcji silnika/pylonu w dół, czy też próbą ponownego wyrównania. Niezależnie od tego, jak to się stało, powstałe uszkodzenie, chociaż niewystarczające do spowodowania natychmiastowej awarii, ostatecznie przekształciło się w pękanie zmęczeniowe , pogarszające się z każdym cyklem startu i lądowania w ciągu następnych 8 tygodni. Kiedy mocowanie w końcu zawiodło, silnik i jego pylon oderwały się od skrzydła. Konstrukcja otaczająca przednie mocowanie pylonu również zawiodła z powodu powstałych naprężeń.

Inspekcja flot DC-10 trzech linii lotniczych wykazała, że podczas gdy podejście United Airlines do wciągników wydawało się nieszkodliwe, kilka DC-10 zarówno w American, jak i Continental miało już pęknięcia zmęczeniowe i uszkodzenia zginające ich pylonów spowodowane podobnymi procedurami konserwacyjnymi. Przedstawiciel serwisu terenowego McDonnell-Douglas stwierdził, że firma „nie będzie zachęcać do tej procedury ze względu na element ryzyka” i doradzał American Airlines. McDonnell-Douglas „nie ma jednak uprawnień do zatwierdzania lub odrzucania procedur konserwacyjnych swoich klientów”.

Nieodpowiednia prędkość

NTSB ustalił, że utrata jednego silnika i asymetryczny opór spowodowany uszkodzeniem przedniej krawędzi skrzydła nie powinny wystarczyć, aby piloci stracili kontrolę nad samolotem; samolot powinien móc wrócić na lotnisko przy użyciu pozostałych dwóch silników. W ten sposób NTSB zbadał wpływ separacji silnika na układy sterowania lotem, układy hydrauliczne, elektryczne i oprzyrządowanie samolotu. W przeciwieństwie do innych konstrukcji samolotów, DC-10 nie zawierał oddzielnego mechanizmu blokującego wysunięte listwy krawędzi natarcia w miejscu, polegając wyłącznie na ciśnieniu hydraulicznym w systemie. NTSB ustaliło, że silnik przedarł się przez przewody hydrauliczne, gdy oddzielił się od skrzydła DC-10, powodując utratę ciśnienia hydraulicznego; przepływ powietrza nad skrzydłami wymusił schowanie się listew lewego skrzydła, co spowodowało przeciągnięcie nad lewym skrzydłem. W odpowiedzi na wypadek wprowadzono zawory nadmiarowe listew, aby zapobiec cofnięciu listwy w przypadku uszkodzenia przewodu hydraulicznego.

Wrak był zbyt mocno rozdrobniony, aby określić dokładne położenie sterów, sterów wysokości, klap i listew przed uderzeniem, a badanie zdjęć naocznych świadków wykazało jedynie, że listwy prawego skrzydła zostały całkowicie wysunięte, gdy załoga bezskutecznie próbowała skorygować stromy przechył, nie można było określić położenia listew lewego skrzydła na podstawie niewyraźnych kolorowych fotografii, więc zostały one wysłane do laboratorium w Palo Alto w Kalifornii w celu przeprowadzenia analizy cyfrowej, procesu, który przesuwał granice technologii lat 70. i wymagał dużej , skomplikowany i drogi sprzęt. Fotografie zostały zredukowane do czerni i bieli, co umożliwiło odróżnienie listew od samego skrzydła, udowadniając tym samym ich schowanie. Ponadto sprawdzono, czy część ogonowa samolotu nie jest uszkodzona, a podwozie było opuszczone.

Przeprowadzono testy w tunelu aerodynamicznym i symulatorze lotu, aby pomóc zrozumieć trajektorię samolotu po odłączeniu silnika i schowaniu lewego skrzydła. Testy te wykazały, że uszkodzenie krawędzi natarcia skrzydła i schowanie listew zwiększyło prędkość przeciągnięcia lewego skrzydła z 124 kn (143 mph; 230 km/h) do 159 kn (183 mph; 294 km/h). DC-10 zawiera dwa urządzenia ostrzegawcze, które mogły zaalarmować pilotów o zbliżającym się przeciągnięciu: lampka ostrzegawcza niezgodności listew, która powinna zaświecić się po niekontrolowanym cofnięciu listew, oraz drążek drążka na kolumnie sterowania kapitana, który aktywuje zamknięcie do prędkości przeciągnięcia. Oba te urządzenia ostrzegawcze były zasilane prądnicą napędzaną silnikiem numer jeden. Oba systemy przestały działać po utracie tego silnika. Kolumna kontrolna pierwszego oficera nie była wyposażona w wibrator; urządzenie było oferowane przez McDonnell Douglas jako opcja dla pierwszego oficera, ale American Airlines nie zdecydowały się na jego instalację we flocie DC-10. W związku z tym wypadkiem wibratory dla obu pilotów stały się obowiązkowe.

Gdy samolot osiągnął V1, załoga zobowiązała się do startu, więc przestrzegała standardowych procedur w przypadku wyłączenia silnika. Procedura ta ma wejść w prędkości powietrza bezpieczeństwa start ( V ₂ ), a stosunek (w pionie), zgodnie z zaleceniami urządzenia lotu . Częściowa awaria zasilania elektrycznego (spowodowana oddzieleniem lewego silnika) oznaczała, że ani ostrzeżenie o przeciągnięciu, ani wskaźnik cofania lameli nie działały. Załoga nie wiedziała więc, że listwy na lewym skrzydle cofają się. To wycofanie znacznie zwiększyło prędkość przeciągnięcia lewego skrzydła. W ten sposób latanie z bezpieczną prędkością startową spowodowało przeciągnięcie lewego skrzydła, podczas gdy prawe skrzydło nadal wytwarzało siłę nośną, więc samolot przechylił się ostro i w niekontrolowany sposób w lewo. Odtworzenia symulatora przeprowadzone po wypadku ustaliły, że „gdyby pilot utrzymywał nadmierną prędkość, wypadek mógł nie mieć miejsca”.

Prawdopodobna przyczyna

Ustalenia śledztwa NTSB zostały opublikowane 21 grudnia 1979 roku:

Narodowa Rada Bezpieczeństwa Transportu stwierdza, że prawdopodobną przyczyną tego wypadku było asymetryczne przeciągnięcie i wynikające z niego przechylenie samolotu z powodu niekontrolowanego cofania listew krawędzi natarcia lewego skrzydła zaburtowego oraz utraty systemów ostrzegania przed przeciągnięciem i sygnalizacji niezgodności listew wynikających z uszkodzenia konserwacyjne prowadzące do oddzielenia się zespołu silnika i pylonu nr 1 w krytycznym punkcie podczas startu. Oddzielenie wynikało z uszkodzeń spowodowanych niewłaściwymi zabiegami konserwacyjnymi, które doprowadziły do awarii konstrukcji pylonu. Przyczyną wypadku była podatność konstrukcji punktów mocowania pylonu na uszkodzenia konserwacyjne; podatność konstrukcji systemu listew krawędziowych na uszkodzenia, które spowodowały asymetrię; braki w systemach nadzoru i raportowania Federalnej Administracji Lotnictwa, które nie wykryły i nie zapobiegły stosowaniu niewłaściwych procedur obsługi; uchybienia w praktykach i komunikacji między operatorami, producentem i FAA, które nie określiły i nie rozpowszechniły szczegółowych informacji dotyczących poprzednich incydentów związanych z uszkodzeniami konserwacyjnymi; oraz nietolerancja nakazanych procedur operacyjnych w tej wyjątkowej sytuacji awaryjnej.

Dziedzictwo DC-10

Katastrofa lotu 191 wywołała ostrą krytykę ze strony mediów dotyczącą bezpieczeństwa i konstrukcji DC-10. DC-10 brał udział w dwóch wypadkach związanych z konstrukcją drzwi ładunkowych, American Airlines Flight 96 (1972) i Turkish Airlines Flight 981 (1974). Oddzielenie pierwszego silnika od jego mocowania, powszechna publikacja dramatycznych obrazów samolotu, w którym brak silnika na kilka sekund przed katastrofą, oraz drugie zdjęcie kuli ognia powstałej w wyniku zderzenia wzbudziły powszechne obawy o bezpieczeństwo DC-10 . Ostateczny cios w reputację samolotu zadano dwa tygodnie po katastrofie, kiedy samolot został uziemiony przez Federalną Administrację Lotnictwa (FAA). Chociaż sam samolot został później oczyszczony z zarzutów, szkody w oczach opinii publicznej zostały już wyrządzone.

Śledztwo ujawniło również inne DC-10 z uszkodzeniami spowodowanymi tą samą wadliwą procedurą konserwacji. Wadliwa procedura została zakazana, a typ samolotu miał długą karierę jako samolot pasażerski i towarowy. W odpowiedzi na ten wypadek, American Airlines zostały ukarane grzywną w wysokości 500 000 USD (równowartość 1,3 mln USD w 2019 r.) przez rząd USA za niewłaściwe procedury konserwacji. Earl Russell Marshall, jeden z mechaników American Airlines, który ostatnio wykonywał tę procedurę konserwacyjną na samolocie, popełnił samobójstwo w noc przed usunięciem go przez prawników McDonnell Douglas.

6 czerwca 1979 roku, dwa tygodnie po katastrofie, FAA zawiesiła certyfikat typu DC-10, tym samym uziemiając wszystkie DC-10 pod swoją jurysdykcją. Uchwalono również specjalne przepisy lotnicze zakazujące DC-10 przebywania w amerykańskiej przestrzeni powietrznej, co uniemożliwiało obcym DC-10 niepodlegającym jurysdykcji FAA latanie w tym kraju. Dokonano tego, gdy FAA zbadało, czy konstrukcja silnika i pylonu samolotu spełnia odpowiednie wymagania. Gdy FAA była przekonana, że wina leży przede wszystkim w kwestiach obsługi, a nie w samej konstrukcji samolotu, 13 lipca przywrócono certyfikat typu i uchylono specjalne przepisy dotyczące lotnictwa. Świadectwo typu zostało jednak zmienione, stwierdzając, że „… usunięcie silnika i pylonu jako jednostki natychmiast spowoduje, że samolot stanie się niezdatny do lotu”.

Po uziemieniu FAA zwołała panel bezpieczeństwa pod auspicjami Narodowej Akademii Nauk, aby ocenić projekt DC-10 i ogólnie amerykański system regulacyjny. Raport panelu, opublikowany w czerwcu 1980 r., wykazał „krytyczne braki w sposobie, w jaki rząd certyfikuje bezpieczeństwo samolotów amerykańskich”, koncentrując się na niedostatku ekspertyzy FAA podczas procesu certyfikacji i związanym z tym nadmiernym poleganiem na McDonnell Douglas, aby zapewnić, że projekt był bezpieczny. Pisząc dla The Air Current , dziennikarz lotniczy Jon Ostrower porównuje wnioski panelu do wniosków późniejszej komisji zwołanej po uziemieniu Boeinga 737 MAX w 2019 roku . Ostrower zarzuca obu producentom, że skupili się na literze prawa w odniesieniu do norm regulacyjnych, przyjmując podejście projektowe, które dotyczy sposobu, w jaki piloci mogą rozwiązywać awarie pojedynczego systemu, bez odpowiedniego rozważenia scenariuszy, w których może wystąpić wiele jednoczesnych awarii różnych systemów.

31 października DC-10 wykonujący lot Western Airlines 2605 rozbił się w Mexico City po locie z Los Angeles , który wywołał efekt czerwonych oczu . Katastrofa zachodnia była jednak spowodowana słabą widocznością i próbą lądowania na zamkniętym pasie startowym, przez podobno zamieszanie załogi.

Utrata Air New Zealand Flight 901 28 listopada, sześć miesięcy po locie 191, dodała negatywnej reputacji DC-10. Antarctic zwiedzanie lot hit górę , co było spowodowane przez kilka ludzkich i środowiskowych czynników niezwiązanych z zdatności do lotu DC-10 i samolot został całkowicie uniewinniony później.

Strażacy badają miejsce katastrofy lotu 191 w Des Plaines w stanie Illinois

Jak na ironię, kolejna katastrofa DC-10 10 lat później, lot United Airlines 232 , przywróciła część reputacji samolotu. Pomimo utraty silnika, wszystkich elementów sterujących lotem, lądowania awaryjnego w ogromnej kuli ognia (która została nagrana na wideo przez lokalną ekipę prasową) i śmierci 112 osób, 184 osoby przeżyły wypadek. Eksperci chwalili solidną konstrukcję DC-10 jako częściowo odpowiedzialną za dużą liczbę ocalałych.

Zamówienia na DC-10 gwałtownie spadły po wydarzeniach z 1979 roku (recesja gospodarcza w USA w latach 1979-1982 również przyczyniła się do zmniejszenia popytu na samoloty) i od tego momentu aż do zakończenia produkcji 10 lat później, dwa największe DC- 10 klientów to FedEx i US Air Force ( KC-10 Extender ). Pomimo początkowych obaw o bezpieczeństwo, samoloty DC-10 nadal służyły w liniach pasażerskich przez ponad trzy dekady po katastrofie lotu 191. Produkcja DC-10 zakończyła się w 1988 r. i od tego czasu wiele emerytowanych samolotów pasażerskich DC-10 zostało przekształconych do użytku wyłącznie towarowego . Frachtowiec DC-10 wraz z pochodną MD-11 stanowi część floty FedEx Express . DC-10 zostały ulepszone o szklany kokpit z MD-11, zmieniając je w MD-10 . American Airlines wycofały swoje ostatnie DC-10 w 2000 roku po 29 latach służby. W lutym 2014 roku Biman Bangladesh Airlines obsługiwały ostatnie loty pasażerskie DC-10. DC-10 są nadal szeroko stosowane w operacjach frachtu lotniczego , a warianty wojskowe również pozostają w służbie.

Ofiary

Narodowości ofiar

Narodowość	Pasażerowie	Załoga	Grunt	Całkowity
Stany Zjednoczone	247	13	2	262
Arabia Saudyjska	4	-	-	4
Korea Południowa	1	-	-	1
Austria	1	-	-	1
Belgia	1	-	-	1
Holandia	4	-	-	4
Całkowity	258	13	2	273

Pasażerowie

Niektóre z ofiar katastrofy lotu 191 to:

Itzhak Bentov , urodzony w Czechosłowacji izraelsko-amerykański wynalazca biomedyczny (cewnik sercowy) i autor New Age ( Stalking the Wild Pendulum i A Cosmic Book )
Leonard Stogel , menedżer muzyczny/promotor/producent/dyrektor wykonawczy California Jam , California Jam II , Sweathog , The Cowsills , Sam the Sham , Tommy James and the Shondells , Redbone , Gentle Giant , i innych grup muzycznych: Przypadkowo rodzice Stogela mieli wcześniej zginął w American Airlines Flight 1 .

Memoriał

Przez 32 lata ofiary nie miały trwałego pomnika. Finansowanie na pomnik w 2009 roku zostało uzyskane dzięki dwuletniemu wysiłkowi klasy szóstej Decatur Classical School w Chicago. Memoriał, 2-foot-wysoki (0,6 m) wklęsła ściana z cegły blokujące wyświetlanie nazwisk ofiar katastrofy, został oficjalnie poświęcony podczas uroczystości w dniu 15 października 2011 roku pomnik znajduje się na południowym brzegu jeziora Opeka , w Lake Park w północno-zachodnim rogu alei Lee i Touhy, dwie mile na wschód od miejsca katastrofy. Uroczystość upamiętniająca odbyła się pod pomnikiem 25 maja 2019 r., w 40. rocznicę wypadku.

Przedstawienia w mediach

Kablowej / satelitarnej National Geographic kanał wyprodukował film dokumentalny o katastrofie i epizod z Seconds From Disaster tytułem „Chicago katastrofie” wyszczególnionych katastrofę i włączonych filmu z konferencji prasowych dochodzenie. Kanadyjski serial telewizyjny Mayday opisał katastrofę w odcinku "Catastrophe at O'Hare" , który został następnie wyemitowany w USA w serialu telewizyjnym Smithsonian Channel Air Disasters .

Chicagowski piosenkarz ludowy Steve Goodman napisał piosenkę „Ballad of Flight 191 (They Know Everything About It)” w odpowiedzi na katastrofę i późniejsze śledztwo jako inauguracyjną piosenkę do serii aktualnych piosenek, które wyemitowano w National Public Radio w 1979 roku.

Postać z powieści Michaela Crichtona Airframe opisuje incydent, wspominając, jak „dobry samolot (DC-10)” może zostać „zniszczony przez złą prasę”.